普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范

以人為本顧客至上團(tuán)結(jié)創(chuàng)新力求卓越PAGE6-普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范胸部X線報告：胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否居中，縱隔有無增大及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。撗膈：位置、形態(tài)有無改變，肋膈角和心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。心臟平片X線診斷報告：攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位、左側(cè)位。胸廓：縱隔與撗膈形態(tài)有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)。心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。泌尿系統(tǒng)X線診斷報告：（1）平片：兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。（2）排泄性尿路造影（IVP）：兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。使用對比劑名稱、劑量、濃度。兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45′-60′或更長時間攝片觀察。兩側(cè)腎盞、腎盂輪廓顯示情況。腰椎和骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（3）逆行腎盂造影（RCP）：兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。使用造影劑的名稱、濃度、劑量。兩側(cè)腎盞、腎盂、輸尿管充盈顯示情況。要骶椎和骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）膀胱造影：對比劑名稱、濃度、劑量。膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。頭顱、五官X線診斷報告：頭顱平片X線診斷報告。頭顱大小與形態(tài)。顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。顱縫與囟門有無異常。腦回壓跡有無增多、增深。顱板血管壓跡有無異常。蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。顱內(nèi)有無生理性或病理性鈣化，其位置、形態(tài)、大小、數(shù)目如何頭顱軟組織情況。副鼻竇X線診斷報告：各組鼻腔發(fā)育情況。各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，粘膜有無增厚，有否液平。鼻腔與眼眶情況。如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述病理變化情況。乳突X線診斷報告：乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。內(nèi)外耳道情況。周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。眼眶X線診斷報告：眼窩大小與形態(tài)?？舯诠琴|(zhì)結(jié)構(gòu)。眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁情況。周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。下頜骨X線診斷報告：下頜骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。牙槽有無病變情況。軟組織情況。骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告：骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告：骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。骨折斷端移位情況，對位對線情況。軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。骨折斷端或關(guān)節(jié)脫位有無骨質(zhì)破壞，或其他骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)病變X線診斷報告：關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。四肢長骨病變X線診斷報告：病變發(fā)生部位及累計范圍。四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述。軟組織變化情況。如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）和病變與正常骨組織分界線情況。脊柱病變X線診斷報告：脊柱彎曲度變化情況。病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。椎間隙改變情況。軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。6.急腹癥平片X線診斷報告：（1）立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及膈下有無游離氣體。（2）臥位片：膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布于位置如何。有無腫塊或高密度結(jié)石影。脊柱、盆腔、骨骼有無異常。7.消化道造影X線診斷報告：（1）食道造影診斷報告：胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。（2）上胃腸造影診斷報告：腹部常規(guī)透視情況。腹部常規(guī)透視情況。食道有無異常。胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。胃壁柔軟度、移動度、排空情況。胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。十二指腸各部形態(tài)，功能變化。如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。（3）結(jié)腸造影診斷報告