第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌課件

第十六章

肝膽胰疾病病人的護(hù)理第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌概述：原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。繼發(fā)性肝癌是指由全身各部位發(fā)生的惡性腫瘤，通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，或是鄰近器官的腫瘤直接浸潤肝臟形成的肝癌。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌病因病理：尚未明確，與以下因素有關(guān)：肝硬化：70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90%為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85%。乙型、丙型、丁型病毒與肝癌有關(guān)。肝炎病毒使肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、炎癥反應(yīng)，長期刺激轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?。第十六?第二節(jié)-肝癌,胰腺癌黃曲霉素：在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素的污染程度較重，檢出率高；黃曲霉素能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他：亞硝胺、寄生蟲（血吸蟲?。?、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌病理形態(tài)分型：結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。巨塊型：多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會多。彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌腫塊型結(jié)節(jié)型彌漫型第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌組織學(xué)分類：肝細(xì)胞型：國內(nèi)多數(shù)（91.5%）。膽管細(xì)胞型：混合型：轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：最多見于肺，其次為骨、腦。淋巴轉(zhuǎn)移：直接蔓延：腹腔種植性轉(zhuǎn)移：第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌身體狀況：起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；就診時(shí)多為中晚期。肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀（半數(shù)以上）性質(zhì)：持續(xù)性脹痛、鈍痛或刺痛；夜間、勞累后明顯。機(jī)制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關(guān)肝癌結(jié)節(jié)壞死、破裂時(shí)可出現(xiàn)右上腹劇痛及腹膜刺激征。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌全身和消化道癥狀：早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌肝大：為中、晚期最常見的主要體征特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌4、并發(fā)癥肝性腦?。赫妓酪?/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌輔助檢查：血清甲胎蛋白（AFP）測定：診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽性率70~90%，假陽性極少，是重要診斷方法；但對繼發(fā)性肝癌敏感性不高。臨床意義：可早期診斷肝癌，先于癥狀8~11月方法：放射免疫法測定AFP≥400ug/ml持續(xù)一個(gè)月以上，排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌影像學(xué)檢查：B超：可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首選的非侵入性檢查方法，也用于普查。CT、MRI：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌肝動(dòng)脈造影：優(yōu)點(diǎn)：診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。缺點(diǎn)：病人要接受大量X線照射，具有創(chuàng)傷，價(jià)格昂貴，僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌治療要點(diǎn)及反應(yīng)：原發(fā)性肝癌從癥狀出現(xiàn)到獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。關(guān)鍵——“三早”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療方法：手術(shù)治療：首選、有效?？刹捎酶味吻谐⒏尉植壳谐?、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過晚，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會，預(yù)后差。禁忌癥：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等。也可作肝移植治療，但是價(jià)格昂貴，療效不理想。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者?；瘜W(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動(dòng)脈插管化療、放射介入治療等方法。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌射頻消融治療（RFA）利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)到60~110℃，使局部組織細(xì)胞脫水、壞死、崩解。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌無水酒精注射治療（PEI）95%~99.9%無水酒精，在開腹或B超引導(dǎo)下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡，纖維組織增生形成。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌肝動(dòng)脈插管化療第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌護(hù)理措施（一）一般護(hù)理改善營養(yǎng)狀況：提高手術(shù)耐受力及術(shù)后康復(fù)速度。三高飲食、腸外營養(yǎng)等。維持體液平衡：對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。疼痛護(hù)理：應(yīng)用止痛劑提高患者生存質(zhì)量。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌（二）病情觀察術(shù)前：預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，指導(dǎo)病人盡量避免做可誘發(fā)并發(fā)癥的動(dòng)作，如用力排便、劇烈咳嗽等。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)積極配合醫(yī)生搶救病人。術(shù)后：觀察生命體征；注意引流情況，警惕術(shù)后并發(fā)癥。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌（三）治療配合保肝治療護(hù)理：補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等改善凝血功能：合并肝硬化，凝血因子及血小板減少者，需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌預(yù)防肝性腦?。焊喂δ軗p害后，血中毒素不能被肝細(xì)胞消除，經(jīng)循環(huán)進(jìn)入大腦后引起腦功能異常。措施：術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，減少氨的來源?？诜溍顾鼗蚩敲顾亍种颇c道細(xì)菌手術(shù)前晚清潔灌腸——減少氨的來源（禁用肥皂水灌腸——腸內(nèi)PH值越高，氨吸收越多）第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌預(yù)防感染：給予抗生素，做好腹腔引流護(hù)理。引流管護(hù)理：妥善固定、及時(shí)更換引流管及引流袋、注意無菌操作。介入治療的護(hù)理：治療前準(zhǔn)備：解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌預(yù)防出血：術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌栓塞后綜合征的護(hù)理：肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L時(shí)，應(yīng)暫?；?，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。拔管護(hù)理：拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌健康指導(dǎo)注意防治肝炎，不吃霉變食物：有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息；囑病人堅(jiān)持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌練習(xí)題：原發(fā)性肝癌的發(fā)生可能與下列哪些因素?zé)o關(guān)（）A.肝硬化

B.華支睪吸蟲感染C.黃曲霉毒素D.膽管梗阻

E.亞硝胺在我國肝癌發(fā)病主要因素是（

）

A.肝硬化

B.水土因素C.病毒性肝炎D.黃曲霉菌E.亞硝胺類致癌物對診斷原發(fā)肝癌具有較高特異性的檢查（）A.放射性核素肝掃描

B.B超C.CTD.血清甲胎蛋白測定E.選擇性肝動(dòng)脈造影

DCD第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌當(dāng)前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳檢查方法是（

）

A.彩超

B.CTC.肝穿刺活檢D.X線肝血管造影

E.放射性核素肝顯像肝癌血行轉(zhuǎn)移時(shí)，最常見的部位是（）A.腦

B.脾

C.肺

D.腎

E.骨肝癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備最主要的目的是（）A.預(yù)防術(shù)中污染B.有利切口愈合C.預(yù)防術(shù)后血氨增高D.預(yù)防術(shù)后腸道感染E.預(yù)防腹腔膿腫的形成ACC第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌患者，男，57歲，診斷為肝癌，行肝葉切除術(shù)后第3天，出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、黃疸、少尿。應(yīng)考慮為（

）A.膽汁性腹膜炎B.膈下膿腫C.肝性腦病D.肝臟出血E.休克C第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌第四節(jié)

胰腺癌病人的護(hù)理第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握胰腺癌的主要臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施熟悉胰腺癌的病因病理及治療要點(diǎn)了解胰腺的解剖生理第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌史蒂夫·喬布斯，發(fā)明家、企業(yè)家、美國蘋果公司聯(lián)合創(chuàng)辦人、前行政總裁。2011年10月5日他因胰腺癌逝世，享年56歲。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌概述：胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有增高趨勢。好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預(yù)后較差。病理類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見。胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌解剖生理：胰腺分頭、頸、體、尾4部分。生理功能：分泌胰液，消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖。分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝。尾體頸頭第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌病因尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：吸煙：目前公認(rèn)的胰腺癌致病危險(xiǎn)因素，吸煙者比不吸煙者患胰腺癌的危險(xiǎn)性高2～3倍。飲酒：酒精對胰腺細(xì)胞有毒性，易使局部細(xì)胞惡變。同時(shí)，酗酒影響肝臟排毒功能，也增加胰腺癌的危險(xiǎn)。飲食：高蛋白和高脂肪飲食使膽汁分泌增多，膽汁中的膽鹽和脂肪酸在腸道內(nèi)厭氧菌作用下可形成致癌物質(zhì)，誘發(fā)胰腺癌。其他：糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳等。病因：第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌臨床表現(xiàn)：腹痛、黃疸、消瘦腹痛：是最早出現(xiàn)的癥狀。上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已屬晚期。晚期病人呈持續(xù)性腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，腹痛多劇烈，影響睡眠和飲食。原因：胰膽管出口梗阻引起其強(qiáng)烈收縮，以及膽道或胰管內(nèi)壓力增高所引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌黃疸：是胰頭癌的特征性癥狀。膽總管浸潤或受壓迫后造成梗阻性黃疸。黃疸呈進(jìn)行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊?？捎|及。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌消化道癥狀：早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤胃和十二指腸所致。消瘦和乏力：由于食量減少、消化不良和腫瘤消耗，病人在短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力，同時(shí)可伴有貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良癥狀。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌腹部腫塊：屬晚期體征。腫塊位于上腹部，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)硬、固定，可伴有壓痛。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進(jìn)行性增高。免疫學(xué)檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。B超：胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。CT：是檢查胰腺疾病的可靠方法，能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度。ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）：可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質(zhì)。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌手術(shù)治療為首選。胰頭癌的根治性手術(shù)為胰頭十二指腸切除術(shù)（Wipple手術(shù)），切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。治療要點(diǎn)及反應(yīng)第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌晚期病人無法行根治性手術(shù)時(shí)，可行姑息性手術(shù)，對黃疸者行膽-腸內(nèi)引流術(shù)，也可經(jīng)內(nèi)鏡下放置支架以解除黃疸。對同時(shí)伴有十二指腸梗阻者，同時(shí)施行胃-空腸吻合術(shù)。還可進(jìn)行化療和放療。胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)病程已屬晚期，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌【護(hù)理診斷/問題】慢性疼痛——與腫瘤侵犯周圍組織、臟器有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)——與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)焦慮——與胰腺癌預(yù)后差有關(guān)潛在并發(fā)癥——術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌（一）一般護(hù)理營養(yǎng)支持

術(shù)前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)采取腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后給予靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)給全血、血漿或清蛋白等。對癥護(hù)理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護(hù)理。其他手術(shù)前安置胃管，做好其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理?！咀o(hù)理措施】第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌（二）病情觀察術(shù)后密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓2~3天，監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意意識和黃疸的變化，注意監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。（三）治療配合積極采取保肝措施至少在術(shù)前1周執(zhí)行保肝治療措施，手術(shù)前要使凝血酶原時(shí)間正常。注意補(bǔ)充維生素K。第十六章-第二節(jié)-肝癌,胰腺癌控制糖尿病部分胰腺癌病人手術(shù)前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素