醫(yī)院ＩＣＵ感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院ICU感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)檢查時間：檢查科室：ICU檢查者：得分：評價項目評價要點評價方法扣分及其理由組織與管理（5分）1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實得到落實。2.有健全的科室醫(yī)院感染管理小組，成員相對固定，并履行職責(zé)。未建立組織扣5分，差一項扣1分，未履行職責(zé)扣2分。質(zhì)控與培訓(xùn)（101.科室每月培訓(xùn)一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務(wù)人員參加院級醫(yī)院感染知識培訓(xùn)全年不少于2次。3.及時填寫醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，有相應(yīng)考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開質(zhì)控會議一次，研究科室院感存在問題，應(yīng)有分析、措施、評價，科室感染管理質(zhì)量逐漸提高，并有記錄。1.院科兩級培訓(xùn)：科室培訓(xùn)缺一次扣1分，院級培訓(xùn)缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個點扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓(xùn)內(nèi)容院級抽問不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊填寫不及時一項扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上繳不及時扣1分。4.質(zhì)控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。質(zhì)控會議記錄缺一次扣1分。環(huán)境管理（10分）1.病區(qū)各室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，潔具分區(qū)使用、標(biāo)識清楚、定點放置。2.病室每日通風(fēng)至少2次，必要時空氣消毒，動態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)范使用，記錄規(guī)范。3.空調(diào)通風(fēng)口、過濾網(wǎng)、空氣動態(tài)消毒機(jī)每周清潔無塵.4.治療臺、治療車、換藥車、掃床車、推車、輪椅、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，每天用消毒劑擦拭。5.病人床單元每日濕式清潔，一桌一巾，掃床一床一套6.禁止在病房、走廊清點污被服，使用專用收集袋分類收集。7.出院患者床單位進(jìn)行終末消毒符合要求。8.病人直接接觸的被套、枕套等至少每周更換一次，間接接觸病人的被褥、枕芯、床墊至少每季度消毒一次。9.工作服保持清潔；定期更換，有污物時及時更換。10.窗簾、圍簾清洗頻次：至少每月一次；多重耐藥菌感染或者定植患者床旁圍簾出院時及時清洗；有明顯污染及時清洗。1.環(huán)境、設(shè)施不合理扣2分。潔具未分區(qū)使用一次扣1分，未定點放置扣1分。2.清潔消毒缺一次扣2分，不符合要求扣13.清潔未一桌一巾，掃床巾未一床一巾,一床次扣1分，在走廊、床邊清點被服,每次扣1分。4.終末消毒缺一次扣1分。5.未按規(guī)定更換被服,每床次扣1分；未按規(guī)定清洗圍簾、窗簾扣2分/次。6.工作服不清潔每人次扣1分，手衛(wèi)生（10分）1.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。2.配備完善的流動水洗手設(shè)施。3.抗菌洗手液、速干手消毒劑、干手設(shè)施配備齊全。4.護(hù)理車、治療車及每個床單元配備速干手消毒劑。5.速干手消毒劑消耗量至少20ml/床.日，開瓶后有效期30天內(nèi)。6.手衛(wèi)生知曉率100%，手衛(wèi)生執(zhí)行正確率95%,依從性不低于95%。1.現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生不知曉、不正確、該做手衛(wèi)生未做,扣1分/人/次。2.洗手設(shè)施不完善,一項扣2分。3.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1ml，扣3分。速干手消毒劑超過效期一瓶扣1分。感染病例監(jiān)測（101.醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3例）應(yīng)立即報告感染管理科，并及時組織調(diào)查，采取防控措施并做好調(diào)查登記。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率100%。2.及時登錄醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，查看本科高危及疑似感染病人，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)報告感染管理科。并按相關(guān)規(guī)定上報。3.醫(yī)院感染發(fā)病率不超過8%，漏報率不超過10%。4.治療使用抗菌藥物送檢率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)1.抽問醫(yī)務(wù)人員感染病人情況，不知曉一人次扣2分。2.感染病例遲報一例扣1分，漏報一例扣23.院感暴發(fā)未及時上報扣10分，未上報扣15分。4.醫(yī)院感染發(fā)病率每超過1%個點扣1分，以此類推，扣完為止。5.醫(yī)院感染漏報率每超過1%個點扣1分，以次類推.6.抗菌藥物送檢率不達(dá)標(biāo)扣1分/項.醫(yī)院ICU感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)檢查時間：檢查科室：ICU檢查者：得分：評價項目評價要點評價方法扣分及其理由重要部位感染防控（10分）1.掌握重要部位感染防控措施。2.侵入性操作在His系統(tǒng)下醫(yī)囑。3.重要部位感染防控措施得到落實。4.操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。5.每日評估。1.抽問醫(yī)務(wù)人員重要部位感染防控知識，一處不符合扣1分/人次。2.未在HIS系統(tǒng)下醫(yī)囑的扣1分/人次。3.現(xiàn)場查看重要部位感染防控措施執(zhí)行情況，防控措施未落實一項扣1分/人次。4.違反無菌技術(shù)操作扣1分/人次。5.未進(jìn)行每日評估，扣1分/人次。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（5分）1.科室準(zhǔn)備個人防護(hù)及安全注射用品能保障使用。工作人員掌握隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容。2.按規(guī)范使用防護(hù)用品，發(fā)生職業(yè)暴露知曉處理流程。3遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防規(guī)程，工作人員正確使用個人防護(hù)用品和安全注射器具；規(guī)范使用銳器盒，嚴(yán)禁對銳器進(jìn)行二次分揀。4.掌握職業(yè)暴露上報流程，發(fā)生職業(yè)暴露后及時上報率100%。5.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。6.診療過程中凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。7.接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消毒。8.各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。9.感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置，確診或疑似傳染病人在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院之前應(yīng)根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。10.嚴(yán)格執(zhí)行探視制度、限制探視人數(shù)。1.科室未提供安全器具扣2分；醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1分/人次，未嚴(yán)格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。2.抽問標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容，每人次不知曉扣1分，回答不全扣1分/人次。3.現(xiàn)場查看每發(fā)現(xiàn)1人次違規(guī)操作扣1分。4.職業(yè)暴露未上報扣2分，上報不及時扣1分。5.未遵守操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露扣2分，造成他人職業(yè)暴露扣5分。6.感染或非感染患者未分開安置扣2分，傳染病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院未落實相關(guān)隔離措施一項扣1分。7.探視人員入ICU未執(zhí)行手衛(wèi)生每次扣1分、未穿隔離衣每人次扣1分。消毒隔離（15分）1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程（換藥、靜脈注射、深靜脈置管等）。嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。2.診療過程中凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。3.接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消毒。4.無菌物品按規(guī)范管理。無菌物品與非無菌物品分開放置，滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。5.無菌溶液的使用嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。6.小瓶裝碘伏開啟后有效期7天；大瓶裝碘伏有效期30天，盛裝消毒液的容器1周滅菌2次。7.有專人負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備的清潔、消毒隔離、登記等管8.各類管道定期消毒，消毒符合規(guī)范。9.備用狀態(tài)的設(shè)備每周消毒一次，使用中的設(shè)備每日消毒。10.可復(fù)用診療器械送消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒、滅菌。11.對于感染或攜帶多重耐藥菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，一人一用一消毒。12.一次性物品不得重復(fù)使用，使用前檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無污跡。13.手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，手術(shù)備皮在當(dāng)日進(jìn)行；需要引流的手術(shù)切口須保持引流通暢。1.發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分。未嚴(yán)格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。有過期藥液一次一瓶扣2分。2.消毒、滅菌未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分。3.無菌物品未按規(guī)范執(zhí)行、無菌物品與非無菌物品混放每次扣2分。4.無菌水未按要求更換每次扣1分。5.一次性物品復(fù)用一次扣5分。6.消毒液未按要求更換每次扣1分，容器缺清潔滅菌每次扣1分。7.多重耐藥患者醫(yī)療設(shè)備未專用，缺一人8.手術(shù)患者未按要求進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，扣1分/分醫(yī)院ICU感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)檢查時間：檢查科室：ICU檢查者：得分：評價項目評價要點評價方法扣分及其理由多重耐藥菌感染防控（10分）1.發(fā)現(xiàn)有高危因素的病人及時送標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測，主動篩查。2.正確分析判讀培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，在病程記錄上對結(jié)果解讀及診療方案調(diào)整有分析，是醫(yī)院內(nèi)獲的感染及時上報院感。3.對定植和感染病人有隔離措施。4.落實接觸隔離醫(yī)囑。5.多重耐藥菌感染發(fā)病率不得高于平均水平。6.每月對本院、本科室多重耐藥感染病原菌感染部位及耐藥情況等進(jìn)行分析。7.對防控措施的落實有督導(dǎo)。8.知曉本科室多耐藥定植或感染的患者。1.現(xiàn)場查看隔離情況和網(wǎng)上查看病歷書寫情況，未及時上報或及時隔離扣2分。2.抽問醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染防控知識，一處不符合扣1分。3.未落實隔離措施1分/人次。4.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染率高于平均水平一次扣1分。5.每月多重耐藥情況進(jìn)行分析缺一次扣2分。6.科室沒有落實督導(dǎo)扣2分。7.不知曉本科室多重耐藥患者扣1分/次。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（10分）1.使用中消毒劑監(jiān)測：若使用含氯消毒劑應(yīng)嚴(yán)格按要求比例配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時進(jìn)行監(jiān)測濃度，有記錄。2.空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生手、消毒液每季度監(jiān)測一次并記錄。3.監(jiān)測不合格及時上報，并積極查找原因進(jìn)行整改直至合格。1.消毒劑未按要求更換，每次扣1分；缺監(jiān)測，一次扣1分。2.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，缺一項扣1分；缺記錄，一次扣1分。3.效果監(jiān)測不合格扣1分/份，上級檢測不合格扣2分/份。4.監(jiān)測不合格未第一時間上報扣1分/次。5.監(jiān)測不合格沒有及時查找原因進(jìn)行整改，扣5分/次。醫(yī)療廢物管理（5分）1.知曉醫(yī)療廢物分類目錄。2.分類收集、標(biāo)識清楚，地面無撒落。3.生活垃圾和醫(yī)療廢棄物不得混裝，垃圾桶有蓋。4.使用后的銳器第一時間放入銳器盒，禁