規(guī)范倫理視域下知情同意原則的局限及其補救

第第頁規(guī)范倫理視域下知情同意原則的局限及其補救摘要：知情同意原則是現(xiàn)當(dāng)代社會醫(yī)療實踐和人體科學(xué)實驗中的基本倫理原則，它是在近現(xiàn)代的規(guī)范倫理視域下展開的，具有很大的局限性。規(guī)范倫理視域下的知情同意原則實踐客觀上受到一些特殊情形的限制，也常常呈現(xiàn)出形式主義的傾向。知情同意原則的實踐需要接受德性倫理的指導(dǎo)，以德性倫理的方式來實行。

關(guān)鍵詞：知情同意原則；規(guī)范倫理；德性倫理

一、知情同意原則的規(guī)范倫理視域

知情同意原則是現(xiàn)當(dāng)代社會中醫(yī)療實踐與科學(xué)實踐（與人體試驗相關(guān)的實驗或試驗）所遵循的最基本的倫理原則；知情同意原則包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個方面，意指病患者或人體受試者在醫(yī)務(wù)人員或?qū)嶒炄藛T應(yīng)當(dāng)提供充分信息的前提下作出同意或選擇的自主決定。知情同意原則最初源于二戰(zhàn)后的《紐倫堡法典》（1946年，NurembergCode），是對二戰(zhàn)時期納粹醫(yī)生不人道的醫(yī)學(xué)人體試驗的回應(yīng)。隨著現(xiàn)當(dāng)代社會中人們權(quán)利意識、道德意識和法律意識的不斷增強，以及全社會對醫(yī)患關(guān)系和人體實驗受試者境況的廣泛關(guān)注，知情同意原則迅速成為醫(yī)療實踐和與人體實驗緊密相關(guān)的科學(xué)實踐的普遍道德原則。知情同意原則作為醫(yī)療倫理和相關(guān)科學(xué)實驗的道德原則充分體現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系的平等、研究者和受試者關(guān)系的平等，體現(xiàn)了對患者和受試者的道德尊重，呈現(xiàn)出了厚重的道德性質(zhì)。

規(guī)范倫理與德性倫理都是人類道德生活中的重要現(xiàn)象和內(nèi)容，在人類社會發(fā)展的不同時期和不同階段上，二者所處的地位、所起的作用存在著顯著的差異。規(guī)范倫理是一種把關(guān)于人的行為的原則、準則或規(guī)范作為關(guān)注的中心或全部的倫理思考和倫理建構(gòu)，是一種針對和著眼于人的行為、以對人的行為的規(guī)制為目標、中心與著力點的道德建構(gòu)。德性倫理則是著眼于作為行為主體的人，以對人的道德品質(zhì)、品格和習(xí)慣的培養(yǎng)或培育為核心和目標的道德建構(gòu){1}。

在現(xiàn)當(dāng)代社會中，人們對知情同意原則的運用基本上是在規(guī)范倫理的視域下進行或展開的。知情同意原則自產(chǎn)生以來，大都處于規(guī)范倫理的支配之下，這是由現(xiàn)當(dāng)代社會中規(guī)范倫理處于主導(dǎo)和核心地位的大環(huán)境決定的。由于人們生活的社會條件的變化，倫理對人的道德要求也不得不相應(yīng)地作出改變。從人類社會及其倫理發(fā)展的階段性來看，德性倫理主要存在于社會生產(chǎn)發(fā)展緩慢、人口流動緩慢的前資本主義社會，存在于個人人際關(guān)系的大多數(shù)是“熟人”的社會；規(guī)范倫理則存在于社會生產(chǎn)發(fā)展迅速、人口流動不斷加快的現(xiàn)代社會――資本主義社會和社會主義社會，存在于個人人際關(guān)系的大多數(shù)都是“陌生人”的社會?！笆烊恕鄙鐣牡赖乱缘滦詡惱頌橹?，“陌生人”社會的道德則以規(guī)范倫理為主。在近現(xiàn)代社會中，由于每一個體在社會結(jié)構(gòu)中的快速流動和整個社會成為“陌生人”社會，對人的道德評價和對行為的道德評價開始分離開來，著眼于人的整體評價和品質(zhì)評價的德性倫理開始邊緣化，而著眼于對具體行為進行規(guī)范約束的規(guī)范倫理開始興盛起來。無論在倫理學(xué)理論的探究中還是在人們現(xiàn)實的道德生活中，規(guī)范倫理逐漸取代德性倫理而占據(jù)道德生活和理論體系的核心的和主導(dǎo)的地位。

二、規(guī)范倫理視域下的知情同意原則的局限

知情同意原則作為處理醫(yī)患關(guān)系的首要道德原則和科學(xué)實驗中對待人體受試者的道德原則，都是針對醫(yī)方（醫(yī)務(wù)人員）和實驗主持方（實驗人員）的具體行為的，而非針對他們的個人品格的，因而毫無疑問是從屬于近現(xiàn)代以來的規(guī)范倫理的。

規(guī)范倫理視域下知情同意原則的運用呈現(xiàn)出很大的局限性。規(guī)范倫理視域下知情同意原則的局限從根本上說是由現(xiàn)當(dāng)代社會中規(guī)范倫理陷入困境的大環(huán)境決定的。伴隨著西方近代社會的發(fā)展，以亞里士多德的德性倫理為典范的傳統(tǒng)德性倫理不斷被邊緣化，適應(yīng)資本主義社會經(jīng)濟政治和文化發(fā)展的規(guī)范倫理逐漸取代德性倫理在西方社會生活中占據(jù)中心地位。但進入現(xiàn)當(dāng)代時期后，伴隨著西方資本主義社會的快速發(fā)展，社會結(jié)構(gòu)不斷分化和膨脹，社會生活愈益趨向復(fù)雜化。各個個體的利己行為不斷逾越道德和法律的底線，使得“看不見的手”自動導(dǎo)向經(jīng)濟和諧與社會和諧的神話破滅；經(jīng)濟危機和社會危機頻繁爆發(fā)，利己損人的不道德行為充斥社會。僅僅注重對個人利己行為的正當(dāng)性予以辯護、對不損害他人利益的行為予以約束的規(guī)范倫理開始顯露出其不能有效維系社會道德生活秩序、不能有效解決社會現(xiàn)實矛盾的弊端。正如萬俊人教授所指出的，“無論現(xiàn)代規(guī)范系統(tǒng)多么周全和完備，如若缺乏個人自主美德的內(nèi)在心理基礎(chǔ)，都不可能成為健全有效的倫理規(guī)范。這一點正是現(xiàn)代社會規(guī)范倫理的內(nèi)在缺陷和弊端”{2}。以對人的行為規(guī)范為導(dǎo)向和中心的規(guī)范倫理已經(jīng)呈現(xiàn)出不能滿足社會道德生活需要的態(tài)勢，一方面，它既不能解決各種倫理規(guī)范之間的相互沖突，另一方面又經(jīng)常呈現(xiàn)出滯后于社會生活領(lǐng)域新發(fā)展的態(tài)勢，對現(xiàn)當(dāng)代社會生活的新領(lǐng)域缺乏及時的指導(dǎo)和關(guān)照。西方近現(xiàn)代規(guī)范倫理由于輕視德性的教育與培養(yǎng)，片面單一地倚重對行為的倫理規(guī)范，導(dǎo)致其不能及時而有效地解決西方現(xiàn)現(xiàn)代社會的現(xiàn)實困境而陷入理論困境。知情同意原則的踐行與現(xiàn)當(dāng)代社會中的倫理實踐主要受到規(guī)范倫理的支配相一致，在現(xiàn)當(dāng)代規(guī)范倫理總體上陷入困境的狀況下，人們在醫(yī)療領(lǐng)域和與人體試驗緊密相關(guān)的科學(xué)領(lǐng)域進行的知情同意原則的實踐，毫無疑問同樣也會陷入困境。

規(guī)范倫理視域下的知情同意原則的局限性主要表現(xiàn)在兩個方面。

首先，規(guī)范倫理視域下的知情同意原則會陷入形式主義。知情同意原則作為當(dāng)代醫(yī)療倫理和相關(guān)科學(xué)實驗的道德原則是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，它既是患者和受試者的權(quán)利（知情同意權(quán)）同時又是醫(yī)方和實驗方的義務(wù)。規(guī)范倫理所尋求的只是遵守倫理規(guī)范的行為的道德正當(dāng)性和合理性，由于規(guī)范倫理僅僅著眼于對行為主體的具體行為的規(guī)制與約束，嚴重忽視和淡化了行為主體的德性教育和品質(zhì)培養(yǎng)，對行為規(guī)范的遵守成為目的，結(jié)果就會使得人們?yōu)榱x務(wù)而義務(wù)，從而陷入形式主義；與此相應(yīng)，規(guī)范倫理主導(dǎo)下的知情同意原則的實踐只要求行為合乎既有的道德規(guī)范，由于規(guī)范倫理不再涉及醫(yī)方和實驗方這些行為主體的品格和動機，只是聚焦于對他們外部行為規(guī)范的遵守，這種遵守和履行行為義務(wù)的活動勢必成為一種程序性的和走形式的操作，成為“例行公事”式的行為活動。手術(shù)或其他醫(yī)療方案的選擇都要患者本人或其近親屬同意并簽字，醫(yī)方或院方常常是例行公事式的執(zhí)行這些程序，其目的并非為了患方的利益，而是為了對自身的保護；一旦手術(shù)失敗，這些文書即成為醫(yī)方自我辯護或逃避責(zé)任的憑據(jù)或借口。似乎醫(yī)方和實驗主持者只要履行了必要的告知義務(wù)并和患方及受試者簽訂了同意書就萬事大吉，責(zé)不在我；這種規(guī)范倫理主導(dǎo)下的知情同意原則的形式主義實踐，不僅不能從根本上改善醫(yī)患關(guān)系，而且會使得知情同意原則本有的道德內(nèi)容被消解或解構(gòu)。規(guī)范倫理視域下知情同意原則的例行公事式的、形式主義的踐行，醫(yī)方和實驗方以淡漠或冷漠的態(tài)度對待患者和受試者，缺乏對他們的現(xiàn)實利益的真切關(guān)懷，缺乏對患者和受試者的真誠道德關(guān)懷，不僅不能改善醫(yī)患關(guān)系，甚至?xí)贯t(yī)患關(guān)系走向惡化。

其次，規(guī)范倫理視域下知情同意原則的實踐客觀上受到一些特殊情形的限制。在廣泛的醫(yī)療實踐中和與人體試驗相關(guān)的科學(xué)實驗中，很難做到對知情同意原則的絕對的、毫無例外的嚴格遵守。也就是說，在醫(yī)療實踐和科學(xué)實驗中總是存在著一些特定情況，需要我們超出知情同意原則的限制而展開活動。在醫(yī)療實踐中總是存在著一些特殊情況需要醫(yī)生或醫(yī)院作出緊急處置或先行處理（急診救治中經(jīng)常出現(xiàn)），無法或無暇事先告知并獲得患方的同意；患有嚴重傳染病的病人必須隔離治療和強制治療而無須得到其同意；有嚴重社會危害性的精神病人也必須予以強制治療。醫(yī)療實踐中的這些特殊情形客觀上都要求醫(yī)方必須把治病救人放在第一位，擱置或超出知情同意原則的約束。特定的科學(xué)實驗――這一類實驗通常以不損害受試者的身心健康為前提――要求對受試者采用盲法原則即讓受試者處于不知情的條件下才能獲取客觀真實的實驗效果，如若僵化地遵守知情同意原則將無法取得客觀有效的真實結(jié)果，無法推進科學(xué)的發(fā)展，從而也無助于人類社會的整體利益和長遠利益。

三、德性倫理：對知情同意原則的必要補救

西方近現(xiàn)代倫理學(xué)由于過于倚重倫理規(guī)范，輕視德性，加上其他多種因素的影響，致使現(xiàn)當(dāng)代倫理學(xué)權(quán)利意識泛化，責(zé)任意識淡化，使得規(guī)范倫理學(xué)理論不能及時而有效地解決西方現(xiàn)當(dāng)代社會的現(xiàn)實困境而陷入理論困境。以對人的行為規(guī)范為導(dǎo)向和中心的規(guī)范倫理已經(jīng)遠遠不能滿足社會道德生活的需要，現(xiàn)當(dāng)代社會開始呈現(xiàn)出向德性倫理回歸的態(tài)勢。與這一現(xiàn)實趨勢相一致，規(guī)范倫理視域下知情同意原則的實踐所呈現(xiàn)出來的日益嚴重的局限和弊端迫切需要予以改變，這就是以德性倫理的實踐來對知情同意原則的規(guī)范倫理實踐予以補救。

首先，對知情同意原則的踐行能夠以德性倫理的方式展開；這就是說，我們對知情同意原則的操作、運用和實行，可以在德性倫理的視域下進行，可以上升為對行為主體的德性品質(zhì)要求。無論是在理論上（倫理思想史）還是現(xiàn)實的實踐（道德生活）上，任何一項道德要求――包括作為行為原則的要求和作為行為規(guī)范的要求――本身都兼具規(guī)范性質(zhì)和德性性質(zhì)，是規(guī)范倫理和德性倫理的內(nèi)在統(tǒng)一。因為作為主體的人與其行為是統(tǒng)一的，“主體就等于它的一連串的行為”{3}。主體是表現(xiàn)為、展現(xiàn)為一系列行為的主體；行為必然是主體發(fā)出的行為。當(dāng)一項倫理要求針對人本身、指向人本身時，這一道德要求即是德性要求；當(dāng)這一道德要求著眼于（或指向）具體行為或具體事務(wù)時，該道德要求即是規(guī)范要求。人類倫理思想中和道德生活中的任何一項道德要求都兼具個人德性品質(zhì)要求和行為規(guī)范要求的雙重特點，兼具德性倫理與規(guī)范倫理的雙重屬性；例如，古今皆存、延續(xù)久遠的正義倫理――正義既是一種德性或美德，又是一種倫理規(guī)范；當(dāng)我們把正義這一倫理要求著眼于人本身、指向人本身時，正義即是德性倫理的要求；當(dāng)我們把正義這一倫理要求著眼于（或指向）具體行為或具體事務(wù)時，正義即是規(guī)范倫理的要求。其他倫理要求如勇敢、節(jié)制、謹慎、節(jié)儉等等莫不如此。德性倫理與規(guī)范倫理具有內(nèi)在的緊密聯(lián)系，只是德性倫理側(cè)重于對行為主體的整體要求和品質(zhì)培養(yǎng)，規(guī)范倫理側(cè)重于對具體行為的規(guī)范約束。在倫理思想史和道德生活史的歷史延續(xù)中，呈現(xiàn)出了以德性倫理為中心到以規(guī)范倫理為中心再到德性倫理復(fù)興的階段性變化。出現(xiàn)于近現(xiàn)代社會醫(yī)療實踐和人體科學(xué)實驗中的知情同意原則，固然受制于近現(xiàn)代社會以規(guī)范倫理為中心的理論與現(xiàn)實環(huán)境，但它也完全能夠接受德性倫理視域的指導(dǎo)。

其次，知情同意原則的德性倫理實踐能夠有效地彌補其規(guī)范倫理實踐的不足。規(guī)范倫理視域下的知情同意原則的運用，既不能有效應(yīng)對各種緊急醫(yī)療的情況，也不能在一些特殊的人體試驗中得到貫徹從而有益于科學(xué)和醫(yī)療的進步。規(guī)范倫理視域下知情同意原則的實踐，需要建立在德性倫理的基礎(chǔ)上，也應(yīng)當(dāng)上升為德性倫理的實踐。規(guī)范倫理僅僅要求行為合乎規(guī)則、準則或原則，不觸及行為者的內(nèi)心或品質(zhì)，這種外在的合乎道德規(guī)范的行為具有道德合法性，但卻缺乏道德價值；德性倫理則進一步要求合乎道德規(guī)范的行為應(yīng)當(dāng)出于德性，這種出于內(nèi)在德性品質(zhì)的行為具有崇高的道德價值。我們知道，知情同意原則一方面是患方或受試者的權(quán)利；另一方面是醫(yī)方和實驗方的義務(wù)。從知情同意原則的長期的各方面的實踐看，醫(yī)患雙方（實驗方與受試方）在對該原則的運用過程中，信息是極不對稱的，雙方在醫(yī)療活動或人體試驗中的地位與作用也是極不平等的。如果僅僅只是在規(guī)范倫理的視域下運用這一原則，將會使對這一倫理原則的運用陷入形式上、程序上的操作，使得對這一原則的實踐陷入逃避責(zé)任的、冷漠的情形，將無法從根本上實現(xiàn)對患方（受試方）的權(quán)利尊重與利益保護。在全社會權(quán)利意識以及患者和受試者權(quán)利意識不斷提高、醫(yī)患糾紛不斷增加的狀況下，規(guī)范倫理視域下知情同意原則的實踐已經(jīng)愈益呈現(xiàn)出了其巨大的局限性，需要以德性倫理的視域來予以彌補。這就是說，在當(dāng)今社會的醫(yī)療實踐和人體科學(xué)實驗中踐行知情同意原則，不僅僅是對具體行為的規(guī)范要求，而且是一種美德要求；只有當(dāng)我們以美德的方式來要求對知情同意原則的踐行時，才能夠克服過去僅僅以規(guī)范倫理的方式踐行知情同意原則的局限；只有當(dāng)把知情同意原則的規(guī)范要求上升為對行為主體的德性品質(zhì)要求時，才能使得知情同意原則的實踐避免那種空洞的形式主義和例行公事式的程序操作，才能真正使知情同意原則的實踐充滿道德關(guān)懷。當(dāng)行為主體養(yǎng)成良好的德性品質(zhì)時，其對行為規(guī)范的遵從就呈現(xiàn)出高度的自覺性。具有良好德性品質(zhì)的人即是社會中通常所說的好人，好人會自覺地去做好事?；浇虃惱戆训滦云焚|(zhì)的培養(yǎng)看作是栽種一棵好樹，“凡好樹都結(jié)好果子，惟獨壞樹結(jié)壞果子”{4}。基督教近代改革家馬丁?路德指出，正是因為行為者的德性品質(zhì)引領(lǐng)其行為，善人總是會做出善行、惡人總是會做惡行，“因此在能夠做出任何善行之前，常必須先使人格或品質(zhì)善良。善行常附于善人，發(fā)自善人”{5}。當(dāng)然，知情同意原則的德性倫理實踐，不是單一的片面的僅僅以對知情同意原則的德性倫理實踐而展開的；德性倫理的實踐本身就具有整全性和統(tǒng)一性，這就是著眼于對人自身的美德教育和品質(zhì)培養(yǎng)；只有把落腳點放在對人的德性品質(zhì)的教育和培養(yǎng)上，才能高屋建瓴、水到渠成地踐行規(guī)范倫理的各種要求。

在現(xiàn)當(dāng)代個人權(quán)利意識不斷增強和當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張和矛盾多發(fā)的時期，規(guī)范倫理視域下對知情同意原則的踐行固然既是對患者權(quán)利的尊重，也是對醫(yī)方的自我保護。但從根本上看來，這種消極的自我保護僅僅著眼于行為正當(dāng)性與合法性的實踐活動而無助于各種問題的解決{6}，不能切實有效地改善醫(yī)患關(guān)系。知情同意原則的踐行本身不是目的，而是手段。把知情同意原則的踐行提升為德性倫理的狀態(tài)和要求，不是僅僅要求醫(yī)方和實驗方遵循知情同意的行為規(guī)范，而是要求他們做一個好醫(yī)生，做一個具有高度美德或良好美德的人，這樣才能夠有效地克服和彌補規(guī)范倫理視域下知情同意原則實踐的不足。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理的“醫(yī)者父母心”就是指醫(yī)生以美好的德性品質(zhì)要求自己，具有良好德性品質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員對待病患者就會像父母對