門靜脈高壓癥病人圍手術(shù)期的護(hù)理

關(guān)于門靜脈高壓癥病人圍手術(shù)期的護(hù)理定義門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床特征。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天解剖概要1、門靜脈位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細(xì)血管。2、門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜控制血流方向。3、門靜脈與腔靜脈有四處交通支。4、門靜脈壓正常值約1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）。5、肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50％。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天門靜脈與腔靜脈之間存在四組交通支：1.胃底

、食管下段交通支。2.直腸下端、肛管交通支。3.前腹壁交通支。4.腹膜后交通支。最主要第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病因門靜脈主干及其主要屬支的血栓形成或其他原因所致的血流受阻。感染、創(chuàng)傷、上腹部腫瘤的壓迫。在我國最常見占95%以上，常為肝炎后肝硬化引起。發(fā)生于主要肝靜脈流出道的阻塞，包括肝靜脈、下腔靜脈甚至右心阻塞。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天首先出現(xiàn)的病理變化。門靜脈高壓癥形成之后，脾充血腫大，脾竇長期充血發(fā)生纖維組織和脾髓細(xì)胞增生。食管胃底粘膜下靜脈離門靜脈主干最近，易發(fā)生靜脈曲張。1.門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增加2.血漿膠體滲透壓降低。3.水鈉潴留。4.腎小球?yàn)V過率下降。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.脾大及脾功能亢進(jìn)

正常情況下觸摸不到脾，脾大后，則在左肋緣下可觸及。早期脾較軟。晚期，脾較硬。2.嘔心，黑便

食管胃底曲張靜脈破裂出血是門靜脈高壓癥病人常見的危及生命的并發(fā)癥，一次出血量可達(dá)1000-2000ml，出血部位多在食管下三分之一和胃底。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3.腹水：腹水是肝功能損害的表現(xiàn)，約三分之一病人有腹水。大出血后常引起或加劇腹水的形成。腹水病人常伴腹脹、氣急、食欲減退。4.其他：門靜脈壓力增高使消化道處于充血狀態(tài)，又由于營養(yǎng)不良是胃腸道的消化、吸收及蠕動(dòng)發(fā)生障礙，病人常出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘，虛弱無力等。部分病人出現(xiàn)黃疸、貧血或面色灰暗，頸胸有蜘蛛痣，有肝掌，男性乳腺增生，下肢水腫等。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肝掌第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式門體分流術(shù)將門靜脈與腔靜脈系連接起來。斷流手術(shù)

通過阻斷門-奇靜脈間反常血流達(dá)到之血目的。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天門腔靜脈端側(cè)分流

門腔靜脈側(cè)側(cè)分流腸系膜上-下腔靜脈分流

中心性脾腎靜脈分流第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)郭傳桂，男，56歲，1839床。主訴：反復(fù)發(fā)力一年余?，F(xiàn)病史：患者一年余前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，腹部飽脹不適，并有嘔血、黑便，在我院消化科對(duì)癥支持治療后出血停止，檢查治療后診斷為食管胃底靜脈曲張出血，門脈高壓癥，肝硬化失代償期，建議患者手術(shù)治療，但患者拒絕，出院后未作進(jìn)一步治療，兩月前，患者再次出現(xiàn)黑便，量不大，無頭暈、無心慌。體格檢查：T36.8℃，P85次／分,

R18次／分,

BP110／70mmHg。CT示：肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓?；颊哂?012-12-26日在全麻下行“脾切除＋門腔靜脈分流”術(shù)，術(shù)畢安返回房，胃腸減壓管一根引出白色液體約20ml，腹腔引流管一根引出血性液體約80ml，保留導(dǎo)尿引出淡黃尿液約200ml，記24h尿量。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1.恐懼與手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)與食管、胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥:感性腦病、感染等。4.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)。術(shù)前護(hù)理診斷與問題第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1。心理護(hù)理：術(shù)前根據(jù)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。提供已手術(shù)患者的相關(guān)信息。2.改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟：宜給低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肝功能受損嚴(yán)重者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。

第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3.防止食管胃底曲張靜脈破裂出血(1)術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息。(2)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等使腹內(nèi)壓增高的因素。(3)避免干硬食物或刺激性食物；飲食不宜過熱。

（4）手術(shù)前放置胃管選細(xì)、軟胃管以輕巧手法插入。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4.分流手術(shù)前準(zhǔn)備（1）除以上護(hù)理措施外，術(shù)前2～3日口服腸道不吸收抗菌藥物，減少腸道氨的產(chǎn)生，防止手術(shù)后肝性腦病；手術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免手術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口.（2）吸煙患者需嚴(yán)格戒煙。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)用胸部的力量咳嗽、咳痰，將氣管中的痰咳出。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1．生命體征的改變與手術(shù)創(chuàng)傷，失血，失液有關(guān)。2．疼痛手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3．清理呼吸道無效

與傷口疼痛及留置胃管有關(guān)。4．潛在的并發(fā)癥

腹腔內(nèi)出血;上消化道大出血;肝性腦病;肺部，胸腔，腹腔和傷口感染；脾靜脈，腸系膜靜脈血栓的形成；肝，腎功能損壞。5．知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。術(shù)后護(hù)理診斷與問題第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1．病情觀察（1）維持心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心率，呼吸，血壓變化。觀察面色、有無休克體征、胃內(nèi)出血等癥狀。（2）觀察傷口敷料整潔，有滲液（腹水），為保持傷口敷料干燥，每日及時(shí)換藥。（3）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄，并保持引流管的通暢。（4）觀察病人有無輕微的性格異常，定向力減退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驅(qū)癥狀。分流術(shù)后病人定時(shí)測肝功能，并監(jiān)測血氨濃度。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.體位(1)術(shù)后6小時(shí)內(nèi)取平臥位，頭偏向一側(cè)。（2）行脾切除患者6小時(shí)候若血壓平穩(wěn)取半臥位，對(duì)預(yù)防膈下感染有重要意義。（3）分流術(shù)者，為使血管吻合口保持通暢，1周內(nèi)不下床，取平臥位或低坡半臥位，一周后逐步下床活動(dòng)第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3.飲食（1）術(shù)后待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)，以后逐步改為半流質(zhì)或軟食。（2）門腔分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝取量，每日不能大于30g，避免誘發(fā)或加重肝性腦病。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理(1)有黃疸者加強(qiáng)皮膚護(hù)理。(2)患者臥床期間定時(shí)翻身,防止壓瘡發(fā)生。(3)禁食期間注意口腔護(hù)理。(4)留置導(dǎo)尿者做好病人的會(huì)陰護(hù)理。(5)鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、咳痰、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5.發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱是術(shù)后常見反應(yīng)，一般在38度左右，2－3天后恢復(fù)正常。脾切除術(shù)后發(fā)熱可持續(xù)1－2周，遵醫(yī)囑給予物理降溫和（或）藥物降溫，做好解釋工作。6.預(yù)防和處理靜脈栓塞脾切除術(shù)后兩周內(nèi)隔天檢查血小板，術(shù)后血小板常迅速上升，觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有無腹痛、腹脹和便血。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗凝治療。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6.控制或減少腹水的形成（1）若下肢有水腫，抬高患肢，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。（2）限制液體和鈉的攝入，每日鈉攝入量限制在500-800mg內(nèi)，少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、罐頭和含鈉味精等。（3）測量腹圍與體重：每日測腹圍一次，每周測體重一次。標(biāo)記腹圍測量部位。每次在同一時(shí)間、同一部位和同一體位測量。（4）按醫(yī)囑使用利尿劑。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天健康教育1.向病人詳解疾病的原因及相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識(shí)門靜脈高壓的癥狀及嚴(yán)重程度。門靜脈高壓癥的外科治療并未解決肝硬化，術(shù)后再出血，肝性腦病的危害仍然存在，故需要終身保肝，切勿掉以輕心，一旦有出血征象，立即到醫(yī)院就診。2．指導(dǎo)病人合理飲食（1）進(jìn)食高熱食物，含豐富維生素飲食。肝功能損害較輕者，可酌情攝取優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（50－70g/d）肝功能嚴(yán)重受損及分流術(shù)后病人，限制蛋白質(zhì)攝入（少于20g/d）有腹腔積液病人限制水，鈉的攝入。（2）飲食要有規(guī)律，少量多餐。食用無渣飲食。第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3．活動(dòng)：避免勞累和過度活動(dòng)，保證從分休息。一旦出現(xiàn)頭暈，心悸，出汗等癥狀，應(yīng)臥床休息。4．