鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測

關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測2提綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義ICU鎮(zhèn)靜的實(shí)施與監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn)及選擇第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除人機(jī)對抗，減少焦慮、躁動，保證治療順利進(jìn)行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時間3改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4國內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項以上2.較嚴(yán)重：1-3項3.無不適：0項中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-74第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果應(yīng)激源身體不適心理不適應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天6ICU病人的不良經(jīng)歷生理不適疼痛睡眠障礙疲勞感出汗飲食差口渴心理不適對周圍噪音不適對醫(yī)護(hù)操作不適交流障礙孤獨(dú)無助對預(yù)后無信心沮傷無安全感恐懼不滿憤怒第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天7國內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天8焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；28：63

第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天9ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天10噪音醫(yī)護(hù)操作噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天11ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7APACHEII評分P<0.05第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天12鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天13鎮(zhèn)靜

改善患者的呼吸循環(huán)

用藥前用藥2小時后停藥時拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天14鎮(zhèn)靜過度的危害第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天15中美指南推薦進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估

1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）

2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估（B級）

3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運(yùn)用Ramsay評分

可減少患者的機(jī)械通氣時間和ICU住院天數(shù)

美國指南第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天16鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估應(yīng)達(dá)到怎樣的目標(biāo)？患者安靜合作Ramsay′s評分3-4級無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療鎮(zhèn)靜的最佳水平：3Ccalm、comfortable、collaborative第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天17鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估

對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。

1、疼痛評估

A語言評分法(Verbalratingscale,VRS)B視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)C面部表情評分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

D數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)E術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

2、鎮(zhèn)靜躁動評估①Ramsay評分②

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）

3、譫妄評估第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天18常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天19疼痛評估——語言評分法

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天20疼痛評估——視覺模擬法用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。

不痛疼痛難忍

0100

視覺模擬評分法（VAS）

第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天21疼痛評估——數(shù)字評分法0

12345

678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍

數(shù)字疼痛評分尺

NRS是一個從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛

第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天22疼痛評估——面部表情評分法

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍面部表情疼痛評分法第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天23疼痛評估——術(shù)后疼痛評分法

主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天24Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)

是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天25Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作

Ramsay評分5、6級第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天26評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天27譫妄評估ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）

1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄

第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天28目前評分系統(tǒng)存在的問題1.主觀、無客觀指標(biāo)2.

主要描述病人對刺激的運(yùn)動反應(yīng)3.不適應(yīng)于使用肌松劑病人4.

有效性、可靠性源于相互間比較5.

未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)加量、減量、停藥？均未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天29第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對躁動不安的病人，應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私拔自出各種管道和自傷第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天31鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天32鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天33每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天34鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略譫妄狀態(tài)必須及時治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天35連續(xù)鎮(zhèn)靜：無鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量程序化鎮(zhèn)靜：即計劃鎮(zhèn)靜，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個環(huán)節(jié)間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜分為哪幾類？馬朋林中國危重病急救醫(yī)學(xué)2008

第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天36

ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例

每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評分范圍內(nèi)停藥，觀察患者反應(yīng)，重新鎮(zhèn)靜每小時增加鎮(zhèn)靜劑量維持原劑量繼續(xù)輸注第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天37鎮(zhèn)靜方式例數(shù)（%）心理不良經(jīng)歷嚴(yán)重生理不適程序化鎮(zhèn)靜24（10.3）6(25.0)14(58.3)連續(xù)鎮(zhèn)靜74（29.8）38(51.4)57(77.0)間斷鎮(zhèn)靜27（11.5）20(66.7)22(81.5)無鎮(zhèn)靜109（47.4）99(87.1)81(74.3)馬朋林中國危重病急救醫(yī)學(xué)2008程序化鎮(zhèn)靜不良經(jīng)歷的發(fā)生率最低第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天38程序化鎮(zhèn)靜

顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷記憶JCritCare.2010;25:451第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天39鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡單、藥供方便、價格低廉作用迅速，且持續(xù)時間可預(yù)測對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天40理想鎮(zhèn)靜藥物第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天41鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼瑞芬太尼、納諾酮、可待因、美沙酮等2非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對乙酸氨基酚4局麻藥物：布比卡因、羅哌卡因1苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體激動劑：右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天42常用鎮(zhèn)靜藥物42丙泊酚（Propofol）苯二氮卓類（Benzodiapine）咪唑