難治性高血壓診治進展

關于難治性高血壓診治進展RH的定義第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2011年修訂版《中國高血壓防治指南》

應用作用機制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達目標水平，或至少4種抗高血壓藥才能達標者。2008年美國AHA《難治性高血壓診斷、評估和治療建議》

在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性高血壓（resistanthypertension）

在改善生活方式的基礎上,應用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達標，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。

----難治性高血壓診斷治療中國專家共識2013第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RH的流行病學及患病率第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

目前具體患病率并不十分清楚，我國尚無準確流行病學患病率。

ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：

試驗結束時，血壓未達標患者的比例為47%（糖尿病患者，血壓≧130/80mmHg，非糖尿病患者血壓≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension）：

試驗結束時，血壓未達標患者的比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-2428第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2008年美國心臟病學會（AmericanHeartAssociation,AHA）關于RH診斷、評估和治療的科學聲明中所述：

小樣本研究顯示，RH的患病率在門診高血壓中約為5%。參考近幾年的臨床試驗結果：

結合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心得現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的現(xiàn)有患病率為5%-30%。

Hypertension,2008,51(6):1403-1419第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RH的病因及病理生理學機制第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.醫(yī)生與病人問題改善生活方式失敗血壓測量方法不正確降壓治療依次性差假性RH白大衣高血壓降壓藥不合理應用應用干擾降壓藥物2.肥胖，胰島素抵抗及糖尿病3.鹽敏感性高血壓4.睡眠呼吸暫停綜合癥5.神經(jīng)精神性高血壓6.遺傳性高血壓病因原發(fā)性高血壓中RH繼發(fā)性高血壓中RH腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈狹窄甲狀甲狀旁腺亢進癥顱內(nèi)壓增高綜合癥圍生期絕經(jīng)期高血壓第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病理生理學機制第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病理生理學機制兩大系統(tǒng)激活

腎素-血管緊張素-醛固酮系（RAAS）

激活

交感（腎臟）神經(jīng)活性（SNS）增強IntJHypertens,2011;2011:642461JAmSocNephrol,2012,23(27):1250-1257結果1.外周血管阻力增加2.血容量增加3.心輸出量增加第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RH的診斷方法第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血壓測量作為RH診斷手段：1.診室血壓測量2.家庭自測血壓3.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.診室血壓測量：坐位非同日測量3次以上血壓，血壓未達標時，建議同時測量雙側上臂血壓當兩側血壓相差20mmHg以上時，建議增加雙側下肢血壓的測量在此基礎上，建議進行家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣效應、了解血壓特殊形態(tài)第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.家庭自測血壓：新診斷高血壓患者連續(xù)2周血壓波動明顯患者連續(xù)3-7d早晚2次、每次3遍，計算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時）診斷標準：家庭自測≧135/85mmHg自測血壓表選擇：

采用經(jīng)過校正的上臂式肱動脈全自動電子血壓表第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：目的：了解全天血壓的波動以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標準：全天（24小時）＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時監(jiān)測的有效次數(shù)達85%以上為有效檢測。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓的種類：1）腎實質(zhì)性疾病

2）腎血管性高血壓3）原發(fā)性醛固酮增多癥4）嗜鉻細胞瘤5）腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥6）主動脈狹窄7）睡眠呼吸暫停綜合征8）神經(jīng)精神性高血壓

第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、血鈣；24小時尿鈉、鉀；甲狀腺功能測定2.頸動脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查3.記錄身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎小球率過濾

第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓的?？茩z查：

1.雙腎動脈超聲2.胸腹部大血管CTA3.腎上腺薄層CT；4.血漿醛固酮、腎素及其比值的測定5.醛固酮抑制或激發(fā)試驗6.血尿兒茶酚胺測定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤7.皮質(zhì)醇節(jié)律測定和地塞米松抑制試驗8.呼吸睡眠監(jiān)測9.介入診斷：腎動脈造影、腎上腺靜脈采血10.必要時對患者進行精神心理評估

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RH的治療第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.提高患者治療的依從性

2.非藥物治療（生活方式的干預）a.減輕體重：建議體重指數(shù)（BMI）≤24kg/m2

b.合理膳食：限制鈉每日<6g;高纖維、低脂飲食c.戒煙限酒：男性（紅酒＜300ml，啤酒600ml），女性減半d.體育運動：增加適當?shù)捏w力活動和體育鍛煉e.心理平衡：減輕精神壓力，避免過度緊張、情緒激動，避免應激，減少熬夜，保持優(yōu)質(zhì)的睡眠

Hypertention,2005,45(6):1035-1041第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

3.藥物治療藥物治療原則:1.停用干擾血壓的藥物2.正確使用利尿劑3.合理的聯(lián)合用藥4.盡量應用長效制劑5.高血壓時間治療學6.遵循個體化原則第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天非類固醇類抗炎藥（NSAID）選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑等非麻醉鎮(zhèn)痛劑腎上腺類固醇藥擬交感活性藥興奮劑口服避孕藥三環(huán)類抗抑郁藥環(huán)孢素A促紅細胞生成素對血壓有影響的藥物第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RH中充分應用利尿劑：(1)腎功能正常：氫氯噻嗪(12.5-50mg/d)、氯噻酮（25mg/d）（2）腎功能異常:

呋塞米（20～40mgtid）、托拉塞米(2.5～10mg/d)（3）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（10-50mg/d）、依普利酮、阿米洛利JHypertension.2012,30(6):1047-1055頑固性高血壓：足量利尿劑+大劑量ACEl/ARB+合適劑量CCB及B-阻滯劑+小劑量醛固酮拮抗劑第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合紅色實線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RH藥物治療選擇流程圖第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.有創(chuàng)介入治療（1）腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術（RND)：

通過插入腎動脈的射頻導管釋放能量，通過腎動脈的內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜的部分腎交感神經(jīng)纖維，從而達到降低腎交感神經(jīng)活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-253第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腎臟在RH中的作用AddYourText結構和功能改變釋放增加活性亢進活性增強中樞交感神經(jīng)全身交感腎上腺素腎、心、血管腎臟交感神經(jīng)過度激活傳出纖維傳人纖維水鈉重吸收增多腎小球率過濾減少出球小動脈收縮入球小動脈收縮RAAS激活減少收縮分泌增加去甲腎上腺素腎血管腎血流量腎臟和全身顆粒腎素第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RND治療頑固性血壓指征：1）頑固性高血壓，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg2）沒有懷孕3）18歲以上4）排除繼發(fā)性高血壓5）eGFR>45ml/分Lancet2009;373:1275-81第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RND前景及評價：嚴格病例選擇有經(jīng)驗的高血壓中心有限的開展少數(shù)患者診室血壓降幅顯著，作用持久動態(tài)血壓和家測血壓降幅有限抗高血壓藥物的需要有限降低有前景治療方法，持久的療效與安全性進一步研究EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(2)植入壓力感受器調(diào)節(jié)裝置Rheos高血壓治療系統(tǒng)機制：由一個埋藏于鎖骨下方皮下組織內(nèi)的小型脈沖發(fā)生器、兩根電極導線和一個體外的程控裝置組成，電極導線頂端環(huán)繞在兩側頸動脈竇部。優(yōu)點：①激活患者自身的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)來降低血壓，與降壓藥物有互補作用；②通過程控裝置改變輸出電壓的水平來個體化地調(diào)節(jié)降壓過程及降壓幅度。評價：這種新技術是降壓領域中的一場革命，為頑固性高血壓患者提供了一種新的治療選擇，但需大規(guī)模試驗明確其安全性和效果。第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RH的診斷治療流程第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天總結第36頁,共