靜脈性潰瘍治療

關(guān)于靜脈性潰瘍治療一、概述

下肢靜脈性潰瘍（legvernousulcer，LVU）多由靜脈功能不全所致，亦稱靜脈瘀滯性潰瘍，成年人發(fā)病率約為0.3%-1%，占下肢慢性潰瘍的80%。潰瘍遷延難愈，或愈合后反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響人們的正常生活和工作。有些潰瘍甚至?xí)┳兌枰敖刂薄５?頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、中醫(yī)理論

下肢靜脈性潰瘍屬中醫(yī)“臁瘡”范疇。古今醫(yī)家多認(rèn)為“腐”、“虛”、“瘀”為本病基本病機(jī)。病名首見于宋代《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》，《外科啟玄》又稱本病為“褲口毒”、“裙邊瘡”等。后因患病后長年不斂，愈后每易復(fù)發(fā)，故稱“老爛腳”。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三、好發(fā)部位

常見發(fā)病部位為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面,即足靴區(qū)(gaiterarea),其次是內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)。下肢靜脈性潰瘍可為單發(fā),也有的多發(fā);有的長期不愈,有的則反復(fù)發(fā)作;極少數(shù)潰瘍變?yōu)榫薮鬂?深及深筋膜,甚至發(fā)生惡變。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)理1、靜脈返流和靜脈高壓

2、交通靜脈功能不全

3、小腿肌泵功能不全第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天1、靜脈返流和靜脈高壓

目前已公認(rèn)：持續(xù)的靜脈高壓可引起局部血液循環(huán)和組織吸收障礙、代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良、下肢水腫和皮膚營養(yǎng)改變，是引起靜脈性潰瘍的主要原因。

第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

各種原因引起的下肢靜脈瓣膜功能不全，可產(chǎn)生靜脈異常返流，導(dǎo)致靜脈壓升高。導(dǎo)致靜脈瓣膜功能不全的原因很多，主要可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)病率最高，而繼發(fā)性中主要是深靜脈血栓形成后遺癥。

第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2、交通靜脈功能不全

功能正常的交通靜脈由于瓣膜的作用，可保證由下肢淺靜脈系統(tǒng)向深靜脈系統(tǒng)的單向引流；而當(dāng)功能不全時，下肢深靜脈的血流會通過功能不全的交通靜脈逆流入淺靜脈，引起小腿淺靜脈淤血，組織缺氧，導(dǎo)致相應(yīng)的皮膚改變，嚴(yán)重時形成潰瘍。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3、小腿肌泵功能不全

腓腸肌泵主要是由小腿肌肉和肌肉間靜脈竇組成，收縮是它可以排出超過小腿容量60%的靜脈血，使靜脈壓下降。當(dāng)各種原因引起的腓腸肌泵功能不全時，下肢靜脈壓升高，就可能導(dǎo)致靜脈性潰瘍形成。

第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

有研究表明：良好的腓腸肌泵功能，可以將存在中度返流的肢體潰瘍發(fā)生率由63%降至30%，嚴(yán)重返流的肢體潰瘍發(fā)生率由70%降至41%；相反，腓腸肌泵功能不良的肢體，即使僅存在輕度返流，亦可有明顯高于正常的潰瘍發(fā)生率（32%）。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天五、慢性靜脈性潰瘍的診斷診斷的步驟應(yīng)先從病史和臨床檢查開始。1.認(rèn)真詢問患者的發(fā)病史，有無靜脈疾病史，如淺靜脈曲張、深靜脈血栓、凝血性疾病以及靜脈疾病家族史等；2.對患肢應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行檢查，有無淺靜脈曲張、疼痛、水腫、靜脈性炎癥以及潰瘍的部位和數(shù)量。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3.靜脈性潰瘍幾乎都發(fā)生在足靴區(qū)，其在踝部的分布：中部70%，側(cè)面20%，雙側(cè)面10%。潰瘍的邊緣不規(guī)則且光滑，具有白色的新生表皮。潰瘍的基底通常是粉紅色的有顆粒樣組織，并常覆蓋著黃綠色蛻皮。潰瘍周圍的皮膚具有慢性下肢靜脈功能不全（CVI）引起的皮膚損害：水腫、色素沉著、硬化、皮炎、皮膚纖維化、靜脈曲張。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天六、治療

1.保守或藥物治療①藥物治療②加壓療法③小腿肌肉鍛煉

2.外科治療①硬化劑治療②淺靜脈手術(shù)③深靜脈瓣膜重建手術(shù)④交通靜脈結(jié)扎手術(shù)⑤皮膚移植3.中醫(yī)治療第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天1.保守或藥物治療①藥物治療包括抗生素、溶酶體、生長因子,其治療效果目前尚有爭議。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天②加壓療法

加壓療法是靜脈性潰瘍非手術(shù)治療的重要措施，原理：通過對小腿施加的壓力達(dá)到減少靜脈返流、促進(jìn)回流、增加腓腸肌泵功能以及減輕淤血和水腫。包括使用彈力繃帶,彈力襪或循環(huán)驅(qū)動治療儀等。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天③小腿肌肉鍛煉

由于許多靜脈性潰瘍患者存在腓腸肌泵功能減弱，可以通過體育鍛煉改善下肢血流動力學(xué)環(huán)境，達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合的目的。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2.外科治療①硬化劑治療主要針對淺靜脈曲張的治療。由于85%以上的靜脈性潰瘍患者都存在淺靜脈返流，因此，硬化劑對于許多類型的靜脈曲張都是一種治療選擇。硬化劑導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的水腫和破壞，從而使其淺靜脈閉合。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

國產(chǎn)的乙氧硬化醇（Aethoxysklerol1%，商品名聚桂醇注射液）2008年已經(jīng)獲準(zhǔn)上市，在國內(nèi)應(yīng)用獲得了良好的臨床效果[1-4]。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天②淺靜脈手術(shù)

是治療靜脈性潰瘍最基本的和不可少得手段。常用方法有：隱靜脈結(jié)扎、抽剝，電凝法，激光或射頻腔內(nèi)閉塞等。我院采用的手術(shù)方式是：大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張分支靜脈點(diǎn)狀切除術(shù)。尤其是對于潰瘍周圍的縫扎及潰瘍區(qū)的縫扎有利于潰瘍愈合。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天大隱靜脈高位結(jié)扎曲張靜脈剝脫術(shù)第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天③深靜脈瓣膜重建手術(shù)

對于已確定有深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的患者,應(yīng)采用瓣膜修補(bǔ)、瓣膜重建或替代瓣膜等手術(shù)方法予以糾正。目前,重建瓣膜功能大都選擇在股淺靜脈第一對瓣膜,這對瓣膜結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌,能夠承受近側(cè)靜脈主干中血柱的重力作用,并且能阻擋由股深靜脈匯入股總靜脈內(nèi)的血液倒流,在保持下肢深靜脈正常血流動力學(xué)方面起著重要作用。因此,在治療下肢靜脈性潰瘍時,應(yīng)考慮同時糾正淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)和交通靜脈系統(tǒng)的功能不全。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天④交通靜脈結(jié)扎手術(shù)

下肢靜脈交通支阻斷包括傳統(tǒng)的深筋膜下交通支結(jié)扎和內(nèi)鏡手術(shù)兩類。內(nèi)鏡手術(shù)為腔鏡下筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)，其治療效果已完全可以與傳統(tǒng)手術(shù)媲美，且具有安全、創(chuàng)傷小、操作簡單和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療靜脈性潰瘍的首選方法而被廣泛應(yīng)用。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(SEPS術(shù))第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天⑤皮膚移植

當(dāng)潰瘍較大時，可同時或延遲行皮膚移植術(shù)，以加快潰瘍的愈合。常用的方法有自體移植、同種異體移植和異種移植。無論哪種方法，均應(yīng)在植皮前徹底清創(chuàng)，切除潰瘍，待創(chuàng)面清潔，新鮮肉芽組織生長良好時，再進(jìn)行皮膚移植覆蓋創(chuàng)面。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3.中醫(yī)治療

在強(qiáng)調(diào)整體觀念、全身辯證論治的同時,注重創(chuàng)面的局部辯證治療。包括辯證論治中藥內(nèi)服結(jié)合外用藥物、單獨(dú)外用藥物治療、中藥內(nèi)服加針灸治療。張廣利使用中藥解毒化瘀丸聯(lián)合外科手術(shù)治療靜脈性潰瘍86例,治療組有效率為89.5%,療效優(yōu)于單純中醫(yī)辨證和保守治療的對照組。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天七、總結(jié)和展望提高療效、縮短療程、減少復(fù)發(fā)率，仍舊是下肢靜脈性潰瘍臨床科研目的所在。目前臨床治療多集中在經(jīng)驗(yàn)治療的基本模式，存在散、雜、亂的狀態(tài)，缺乏規(guī)范的診療指南和操作程序，缺乏治療的連續(xù)性，影響了治療的有效性，造成了不必要的資源浪費(fèi)。第30頁,共32頁，2024年2月25日