婦產(chǎn)科課件-卵巢癌指南(2022NCCN)解讀

婦產(chǎn)科課件卵巢癌指南（2022

NCCN）解讀演講人：xxx主任醫(yī)師202x.x.x基因檢測推薦更新：初治手術(shù)后獲得的標本應(yīng)立即進行基因檢測。初治高級別漿液性和高級別子宮內(nèi)膜樣癌項目：BRCA1/2、HRD（BRCA1/2陰性者）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)、腫瘤突變負荷(TMB)和NTRK。復(fù)發(fā)患者最好進行大panel基因檢測，包括對腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項目。少見病理類型患者也推薦進行大panel檢測。手術(shù)化療維持治療復(fù)發(fā)-治療維持治療再復(fù)發(fā)化療或靶向END卵巢癌治療新模式R0—已成共識淋巴結(jié)切除2021更新，2022無變化：卵巢癌切除淋巴結(jié)指征需要切除淋巴結(jié)不需要切除淋巴結(jié)IA-IIA期保留生育功能IDS/臨床陰性淋巴結(jié)增大、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)保留生育功能的交界性腫瘤NACT前可疑淋巴結(jié)粘液性癌/臨床陰性淋巴結(jié)≤25歲的早期惡性生殖細胞腫瘤惡性性索間質(zhì)腫瘤I期上皮性卵巢/輸卵管/原發(fā)性腹膜癌初始化療方案

I期首選方案其他推薦方案某些情況下有效方案高級別漿液性癌子宮內(nèi)膜樣癌（G2/3）透明細胞癌（IA-IC1期可觀察或化療）癌肉瘤紫杉醇/卡鉑，3w卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥患者）卡鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）順鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）紫杉醇/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）（2B類證據(jù)）粘液性癌（IC）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑卡培他濱/奧沙利鉑紫杉醇/卡鉑，3w卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）低級別漿液性癌（IC）子宮內(nèi)膜樣癌（IC/G1）紫杉醇/卡鉑，3w激素治療：芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑激素治療：醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬(2B類證據(jù))卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）I期上皮性卵巢/輸卵管/原發(fā)性腹膜癌初始化療方案

I期首選方案其他推薦方案某些情況下有效方案高級別漿液性癌子宮內(nèi)膜樣癌（G2/3）透明細胞癌（IA-IC1期可觀察或化療）癌肉瘤紫杉醇/卡鉑，3w卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥患者）卡鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）順鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）紫杉醇/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）（2B類證據(jù)）粘液性癌（IC）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑卡培他濱/奧沙利鉑紫杉醇/卡鉑，3w卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）低級別漿液性癌（IC）子宮內(nèi)膜樣癌（IC/G1）紫杉醇/卡鉑，3w激素治療：芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑激素治療：醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬(2B類證據(jù))卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）觀察選項新增IB-IC1。無前瞻性隨機試驗數(shù)據(jù)?；仡櫺晕墨I：包膜破裂是預(yù)后不良的主要因素。IA和IB包膜未破裂，預(yù)后較好。IC1為術(shù)中破裂，一般術(shù)中有預(yù)防性或補救措施。有學(xué)者認為原發(fā)性耐藥，IC期術(shù)后化療獲益不明顯Nasioudis：IC期化療5年OS是85.1%，未化療為77.5%，差別無統(tǒng)計學(xué)差異。Toshio：IC期術(shù)后是否接受化療對PFS和OS影響不大。Oseledchyk：IC期化療可以改善PFS。I期上皮性卵巢/輸卵管/原發(fā)性腹膜癌初始化療方案

I期首選方案其他推薦方案某些情況下有效方案高級別漿液性癌子宮內(nèi)膜樣癌（G2/3）透明細胞癌（IA-IC1期可觀察或化療）癌肉瘤紫杉醇/卡鉑，3w卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥患者）卡鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）順鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）紫杉醇/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）（2B類證據(jù)）粘液性癌（IC）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑卡培他濱/奧沙利鉑紫杉醇/卡鉑，3w卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）低級別漿液性癌（IC）子宮內(nèi)膜樣癌（IC/G1）紫杉醇/卡鉑，3w激素治療：芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素多烯紫杉醇/卡鉑激素治療：醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬(2B類證據(jù))卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）基于EWOC-1研究，該研究針對III-IV期老年(年齡≥70歲)上皮性卵巢癌患者的隨機對照試驗，比較標準紫杉醇175/卡鉑化療與卡鉑單藥治療(AUC5-6，每3周)和紫杉醇60mg/m2+卡鉑AUC2周療的療效。中期結(jié)果分析顯示卡鉑單藥治療與PFS和OS顯著縮短相關(guān)，其他兩種聯(lián)合方案療效無差別?；谥衅诮Y(jié)果該研究被提前終止。＞70歲和/或有其他合并癥患者推薦方案紫杉醇/卡鉑三周療紫杉醇135mg/m2

靜脈+卡鉑AUC5靜脈每21天重復(fù)，3-6療程紫杉醇周療/卡鉑

周療紫杉醇60mg/m2靜脈，卡鉑AUC2靜脈每周1次，連用18周II-IV期首選方案其他推薦方案某些情況有效高級別漿液性癌子宮內(nèi)膜樣癌（G2/3）透明細胞癌癌肉瘤紫杉醇/卡鉑，3w紫杉醇/卡鉑/貝伐單抗+貝伐單抗維持紫杉醇周療/卡鉑周療多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素紫杉醇周療/卡鉑3周療腹腔/靜脈紫杉醇/卡鉑（II-III期滿意減瘤術(shù)患者）卡鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）順鉑/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）紫杉醇/異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤，2B類）卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）粘液性癌5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑±貝伐單抗（貝伐單抗2B類證據(jù)）卡培他濱/奧沙利鉑±貝伐單抗（貝伐單抗2B類證據(jù)）紫杉醇/卡鉑，3w紫杉醇/卡鉑/貝伐單抗+貝伐單抗維持紫杉醇周療/卡鉑周療多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素紫杉醇周療/卡鉑3周療卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）

低級別漿液性癌G1子宮內(nèi)膜樣癌紫杉醇/卡鉑紫杉醇/卡鉑/貝伐單抗+貝伐單抗維持激素治療：芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦紫杉醇周療/卡鉑周療多烯紫杉醇/卡鉑卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素紫杉醇周療/卡鉑3周療激素治療：醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬(2B類證據(jù))卡鉑單藥（年齡>70歲和/或有合并癥）

II-IV期上皮性卵巢/輸卵管/原發(fā)性腹膜癌初始化療方案

聯(lián)合貝伐珠單抗的兩種方法ICON-7方案紫杉醇175mg/m2+卡鉑(AUC5-6)；貝伐珠單抗7.5mg/kg+0.9%NaCl100ml、ivdrip、30-90分鐘。5-6療程后停紫杉醇和卡鉑，繼續(xù)使用12次貝伐珠單抗，3周療。GOG218方案紫杉醇175mg/m2+卡鉑(AUC5-6)；貝伐珠單抗15mg/kg+0.9%NaCl100ml、ivdrip、30-90分鐘。第2療程TC開始使用貝伐珠單抗，3周療。貝伐珠單抗共使用22周期。一線化療聯(lián)用貝伐珠單抗的作用ITT人群：ICON7無獲益，GOG218獲益高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群OS顯著獲益：IV期、III期非R0、未行減瘤術(shù)腹水患者OS顯著獲益BRCA無突變患者PFS顯著獲益提高疾病緩解率19%，擴大PARPi一線維持治療人群提高鉑敏感復(fù)發(fā)比例約20%，擴大PARPi二線維持治療人群化療時聯(lián)用貝伐，?；熀蟛挥秘惙ゾS持無獲益化療時沒用貝伐，停化療后用貝伐維持無數(shù)據(jù)一線化療聯(lián)合貝伐不影響復(fù)發(fā)時再用貝伐延長貝伐次數(shù)>20次并無生存獲益，劑量并非越大越好。惡性性索間質(zhì)腫瘤初始治療方案

首選方案其他推薦方案某些情況有效紫杉醇/卡鉑依托泊苷/順鉑(EP)BEP（2B）首選方案某些情況有效BEP(博來霉素/依托泊苷/順鉑)博來霉素30u/周，靜脈D1-5：依托泊苷100mg/m2，靜脈，順鉑20mg/m2靜脈每21天重復(fù)，低危(2B類證據(jù))3療程，高危4療程依托泊苷/卡鉑(部分IB-III期無性細胞瘤，為減輕毒性)D1：卡鉑400mg/m2靜脈D1-3：依托泊苷120mg/m2靜脈每28天重復(fù)，3療程惡性生殖細胞初始治療方案

新輔助化療后間歇性減瘤術(shù)（IDS）推薦最大程度減瘤，包括盆腔、腹部和腹膜后。首選3療程后緩解或穩(wěn)定者行IDS，也可根據(jù)經(jīng)驗4-6療程全宮雙附件和分期術(shù)。III期患者IDS后可考慮順鉑100mg/m2腹腔熱灌注化療，并用硫代硫酸鈉持續(xù)滴注保護腎功能。全面探查，可疑或粘連組織切除或活檢。切除大網(wǎng)膜。切除可以切除的可疑和/或增大淋巴結(jié)。初次診斷時有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使當前無可疑或增大。為達到滿意減瘤，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和/或遠端胰腺。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2018.1.18發(fā)表第1項熱灌注RCT研究歐洲兩個國家8個中心結(jié)果：

與單純IDS+TC相比，IDS+HIPEC+TCRFS延長3.5個月OS延長11.8個月兩組不良反應(yīng)和生活質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異

RFSOSOVHIPEC中HIPEC“荷蘭模式”的執(zhí)行要求和細節(jié)使用“Coliseumtechnique”完成灌注減滅術(shù)后馬上進行、開腹且腹壁懸吊、持續(xù)流量和熱療調(diào)節(jié)治療溫度和時間40-41℃、90分鐘管道放置三管法（膈下1條、肝下1條、盆腔1條）給藥方法順鉑100mg/m2、三段式給藥腎毒性解救硫代硫酸鈉9g/m2（加200ml生理鹽水）在HIPEC開始時即iv，后12g/m2（加1000ml生理鹽水）靜脈維持6小時；持續(xù)充分水化，保證治療過程和手術(shù)后3小時內(nèi)維持每小時尿量1ml/kg。管道拔除除作引流外，治療結(jié)束后排空腹腔馬上拔除流量和溫度分布操作全程分區(qū)域測溫，溫度低于40℃提高流速、術(shù)者行液體分布調(diào)整“荷蘭模式”中“Coliseumtechnique”的操作要求減滅術(shù)后馬上施行；開腹；充分肌松和腹壁懸吊；分區(qū)域測溫；術(shù)者持續(xù)在腹腔內(nèi)進行流量調(diào)控；面罩、吸煙管、防水袖套進行充分防護；“荷蘭模式”三段式順鉑（100mg/m2）給藥方式30分鐘30分鐘30分鐘41℃治療溫度50%25%25%以體表面積1.6m2患者為例：0分鐘30分鐘60分鐘給藥時間給藥量治療溫度總用藥量80mg41℃41℃~41℃80mg40mg120mg40mg160mg100mg/m2治療時間，僅有30分鐘。以41℃進行治療，時間60分鐘。由于術(shù)中潑濺，實際使用＜100mg/m2。HIPEC“克利夫蘭閉合模式”閉合式、雙管法，治療溫度41-43℃。先用閉合器閉合腸管，HIPEC后再開腹進行吻合。以順鉑為主要藥物的治療方案：紫杉醇135-175mg/m2，90分鐘；第45分鐘給予順鉑80-100mg/m2，45分鐘;單藥順鉑80-100mg/m2，90分鐘；灌注前60分鐘開始腎臟保護（呋塞米40mg

iv，保證治療期間尿量100ml/h、硫代硫酸鈉全程靜脈）。順鉑給藥前30分鐘開始止嘔：福沙吡坦（150mgiv）、地塞米松（10mgiv）、苯海拉明（50mgiv）、法莫替?。?mgiv）。②④①③“中國模式”----閉合式4管法“中國模式”閉合式半量“冬眠合劑”或全麻普通病房或手術(shù)室43℃、60-90分鐘，多次精確自動控溫43±0.05℃，超微過濾≤15UBR-TRG-I型熱灌注治療系統(tǒng)中國模式：婦科惡性腫瘤患者順鉑腹腔熱灌注化療的劑量探索研究

結(jié)論：中國模式43°C、HIPEC順鉑劑量不應(yīng)超過85mg/m2。手術(shù)化療一線維持治療復(fù)發(fā)-治療維持治療再復(fù)發(fā)化療或靶向END卵巢癌治療新模式II-IV期初治治療后CR/PR的維持治療初始化療BRCA狀態(tài)可選擇的藥物未用貝伐BRCA突變

奧拉帕利（1類證據(jù)）（SOLO-1）尼拉帕利（1類證據(jù)）

（PRIMA）BRCA野生型或未知

尼拉帕利（PRIMA）聯(lián)用貝伐BRCA突變奧拉帕利+貝伐單抗（1類證據(jù)）（PAOLA-1）奧拉帕利（資料有限，基于分析）尼拉帕利（資料有限，基于分析）BRCA野生型或未知HRD奧拉帕利+貝伐單抗（PAOLA-1）HRP或未知貝伐單抗

（ICON

7/GOG

218）一線維持治療證據(jù)：SOLO1奧拉單藥入組人群BRCA突變PRIMA尼拉單藥入組人群全人群PAOLA-1奧拉+貝伐入組人群全人群PRIME尼拉單藥入組人群中國全人群??MRMirzaOVARIO尼拉+貝伐入組人群全人群SOLO1小結(jié)：奧拉帕利單藥隨訪時間最長的卵巢癌一線PARPi維持治療試驗維持治療2年結(jié)束后仍有持續(xù)的PFS顯著獲益，PFS達56個月5年后近50%的患者無進展，安慰劑組僅為20%高風(fēng)險和低風(fēng)險患者的PFS均顯著獲益PDS/IDS、R0/非R0、CR/PR，BRCA1/2患者均顯著獲益長期隨訪未發(fā)現(xiàn)新的安全性事件，無新的MDS/AML病例報告PRIMA小結(jié)：尼拉帕利單藥全人群中位PFS/PFS2均顯著獲益PDS/IDS及其術(shù)后有無殘留病灶均獲益IDS后非R0風(fēng)險降低最多個體化起始劑量有助于降低≥血小板減少癥發(fā)生率PRIME：中國隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心基線體重＜77kg或血小板＜150,000/μL者，則樂?起始劑量200mg/天主要研究終點：BICR評估的PFS次要研究終點：至首次后續(xù)抗腫瘤治療時間（TFST）、總生存期（OS）、安全性和耐受性、HRD陽性的亞組人群的PFS和OS中國第一個PARPi單藥用于卵巢癌一線維持治療研究，無論BRCA是否突變主要入選標準高級別漿液性/子宮內(nèi)膜樣或高級別漿液性/子宮內(nèi)膜樣為主的初治卵巢癌（攜帶胚系BRCA突變的患者無組織學(xué)限制）；FIGOIII或IV期；一線含鉑化療的療效為CR或PRR2:1治療直至疾病進展或無法耐受或患者主動退出則樂?300mg/200mg安慰劑區(qū)別點中國PRIME研究國際PRIMA研究隨機化分層因素gBRCA狀態(tài)腫瘤組織HRD狀態(tài)新輔助化療CR或PR腫瘤組織HRD狀態(tài)新輔助化療CR或PR2021.11.30

再鼎公布PRIME陽性結(jié)果相較于安慰劑，無論BRCA/HRD狀態(tài)如何，尼拉帕利維持治療在改善全人群PFS具有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)顯著獲益安全性與先前臨床研究一致再鼎醫(yī)藥后續(xù)公布PRIME研究的具體數(shù)據(jù)顯著改善ITT和BRCA突變、HRD陽性人群的PFS顯著改善PFS2，盡管對照組有26.8%在后續(xù)治療中使用PARPiORR顯著獲益，尤其是在BRCAm和HRD陽性人群中，CR比例翻倍高危和低危人群、年輕和老年患者都顯著獲益BRCA1/2突變患者均顯著獲益不同分期HRD+患者的PFS和PFS2均獲益不論PDS是否達R0，HRD+患者的PFS和PFS2均獲益，PDS達R0者獲益更佳安全性、耐受性良好PAOLA-1小結(jié)：奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗OVARIO研究小結(jié)：尼拉帕利+貝伐單抗單臂18個月時62%患者疾病無進展入組患者基線和其他PARPi研究相似安全性和既往報道一致PARPi一線維持治療小結(jié)：針對BRCA突變患者，奧拉帕利獲得56個月PFS的里程碑式成果，所有亞組PFS均顯著獲益。無論HRD狀態(tài)，尼拉帕利在全人群中PFS（包括中國患者）和PFS2均顯著獲益。在ITT人群和HRD人群中，奧拉帕利聯(lián)合貝伐單抗PFS和PFS2均顯著獲益，各亞組均顯著獲益。尼拉帕利聯(lián)合貝伐單抗18個月PFS率62%。單藥或聯(lián)合貝伐單抗安全性和耐受性均良好。盡管重復(fù)應(yīng)用PARPi的OReO/ENGOTOv-38有陽性結(jié)果，新版指南針對鉑敏感復(fù)發(fā)患者使用PARPi“以前未用過”的推薦仍未更新。從卵巢癌全程管理層面，仍應(yīng)考慮在哪個階段使用PARP獲益最佳，并和貝伐單抗統(tǒng)籌安排。BRCA突變或HRD者，初始化療可不加貝伐珠單抗，停化療后使用PARP抑制劑維持治療。BRCA無突變和HRP者，初始化療聯(lián)合貝伐珠單抗，?；熀筘惙慰咕S持治療。未行BRCA和HRD檢測的高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群，初始化療聯(lián)合貝伐單抗，?；熀罄^續(xù)使用貝伐單抗維持治療。統(tǒng)籌安排晚期卵巢癌患者合理使用貝伐單抗和PARPi激素維持治療：低級別漿液性癌對化療不敏感，首次手術(shù)切除的徹底性是影響預(yù)后的重要因素。BRCA突變率很低，較少患者可從PARP抑制劑維持治療中獲益。推薦進行更全面的基因檢測，以探索其他的治療靶點。內(nèi)分泌治療有效率和化療接近。2021版指南已將芳香化酶抑制劑與化療均作為初治手術(shù)后的首選?；熃Y(jié)束后推薦觀察或激素維持治療。2022版指南：I期：化療結(jié)束后仍可選擇觀察或激素維持治療II~IV期：化療結(jié)束刪除觀察選項，把來曲唑或其他激素類藥物維持治療作為唯一推薦。基于2017年發(fā)表在JCO上的一項研究，該研究發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)分泌維持治療的患者的PFS顯著延長（64.9個月vs.26.4個月），OS無獲益，該研究中超過一半的患者使用來曲唑。激素維持治療：G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌IC~IV期G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌：2021版指南也將芳香化酶抑制劑與化療均作為初治手術(shù)后的首選。初始化療結(jié)束后可觀察或來曲唑或其他激素維持治療。2022版指南仍保留“觀察”選項。手術(shù)化療維持治療復(fù)發(fā)-治療維持治療再復(fù)發(fā)化療或靶向END卵巢癌治療新模式生化復(fù)發(fā)（推遲化療或立即化療）鉑敏感（含鉑化療±手術(shù)）鉑耐藥（臨床試驗或鉑耐藥方案）2022

NCCN：可考慮二次減瘤術(shù)指征

2019.11.14GOG0213是否手術(shù)由手術(shù)者確定經(jīng)過AGO評分選擇的患者，完全切除對比單純化療OS獲益>12個月（60.7vs.46.2個月）。

未完全切除OS最差（中位數(shù)28.8個月）。手術(shù)組和單純化療組60天死亡率分別為0和0.5%。3.7%的患者接受了再次剖腹手術(shù)。3/4級不良事件在兩組間無明顯差異。DESKTOPIII

SOC

1入組標準：無鉑間期>6個月，PET-CT及iMODEL評估病灶可R0切除R0率為76.7%，61.1%

iMODEL>4.7；兩組60天死亡率均為0，術(shù)后30天≥3級并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%mPFS：17.4m（手術(shù)組）vs11.9m（非手術(shù)組）(HR0.58,95%CI0.45-0.74,p<0.001)TFST：18.1m（手術(shù)組）vs13.6m（非手術(shù)組）R0亞組中位TFSa尚未達到，非手術(shù)組TFSa為39.5m(HR0.59,95%CI0.38-0.91)結(jié)論：在經(jīng)評估患者，二次減瘤術(shù)可以顯著延長PFS，OS無顯著延長（58.1

vs

53.9m，P=NS，LancetOncol2021）MSKCC選擇標準:1987-2001R0(40.8%)2,3無病間期單發(fā)的復(fù)發(fā)病灶多發(fā)的復(fù)發(fā)病灶但沒有廣泛播撒癌灶廣泛播撒6-12個月進行SCS考慮SCS不行SCS12-30個月進行SCS進行SCS考慮SCS>30個月進行SCS進行SCS進行SCS如果所有三個因素都存在（AGO評分陽性），完全切除率為76%無病間期＞6個月，且1.體能狀態(tài)良好（PSECOG=0）2.首次手術(shù)后無殘瘤（若殘瘤情況未知，F(xiàn)IGOI-II期

）3.無腹水或體積?。ǎ?00ml）NCCN并無指定采用哪個二次減瘤術(shù)評分系統(tǒng)德國AGO評分法評分≤4.7分的病例達到完全切除的機會較高（53.4%），適宜手術(shù)評分>4.7的病例達到完全切除的機會較?。?0.1%），不宜手術(shù)中國iMODELSCR風(fēng)險評分2評分影響因素00.81.51.82.43.0FIGO分期I,IIIII,IV初次術(shù)后腫瘤殘余灶大小不可見可見PFI（月）≥16＜16ECOG評分0，12，3CA125（U/ml）≤105＞105腹水無有MSKCC風(fēng)險評分1首選方案其他推薦方案某些情況有效卡鉑/吉西他濱±貝伐單抗卡鉑/脂質(zhì)體多柔比星±貝伐單抗卡鉑/紫杉醇±貝伐單抗順鉑/吉西他濱靶向治療(單藥)貝伐單抗尼拉帕利奧拉帕利盧卡帕尼卡鉑/多西他賽、卡鉑/紫杉醇(周療)、卡培他濱、卡鉑、順鉑、環(huán)磷酰胺、多柔比星、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、培美曲塞、長春瑞濱靶向治療尼拉帕利/貝伐單抗帕唑帕尼（2B類證據(jù)）激素療法芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、依西美坦、來曲唑)醋酸亮丙瑞林醋酸甲地孕酮他莫昔芬粘液癌5-氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑±貝伐單抗(貝伐單抗2B類證據(jù))卡培他濱/奧沙利鉑±貝伐單抗(貝伐單抗2B類證據(jù))卡鉑/白蛋白紫杉醇(紫杉烷過敏)卡鉑/紫杉醇(年齡>70劑量)伊立替康/順鉑(用于透明細胞癌)靶向治療恩曲替尼或拉羅替尼(NTRK基因融合陽性腫瘤)比美替尼(低級別漿液性癌)曲米替尼(低級別漿液性癌)激素療法氟維司群(低級別漿液性癌)免疫療法Dostarlimab-gxly（dMMR/MSI-H復(fù)發(fā)或晚期患者）帕姆單抗(MSI-H或dMMR或TMB-H)鉑敏感復(fù)發(fā)上皮性卵巢（包括少見病理類型）/輸卵管/原發(fā)性腹膜癌全身治療方案

比美替尼：MILO/ENGOT-ov11研究比美替尼是一種有效的MEK1/2抑制劑。該研究納入復(fù)發(fā)或持續(xù)性低級別漿液性癌患者，既往接受過≥1線≤3線以鉑為基礎(chǔ)的化療，共303例患者納入研究。2:1比例隨機分到比美替尼組和化療組。中位PFS（月）ORR（月）中位DOR（月）中位OS（月）比美替尼9.116%8.125.3化療10.613%6.720.8比美替尼在有KRAS突變的患者中比化療更有效KRAS突變可以預(yù)測患者對比美替尼反應(yīng)MiniOral725MORAF/MEK雙抑制劑VS-6766和FAK抑制劑defactinib聯(lián)合治療低級別漿液性卵巢癌的Ⅰ期研究PhaseⅠstudyofthecombinationofthedualRAF/MEKinhibitorVS-6766andtheFAKinhibitordefactinib:ResultsofefficacyinlowgradeserousovariancancerMEK和FAK抑制劑在低級別漿液性卵巢癌中的應(yīng)用更徹底地阻斷腫瘤生長需要解決多種耐藥機制VS-6766（RAF/MEK抑制劑）和FAK抑制劑聯(lián)合使用可在KRAS突變卵巢癌模型中產(chǎn)生更強大的抗腫瘤效果研究結(jié)論VS-6766（RAF/MEKi）聯(lián)合defactinib（FAKi）顯示出可控的安全性，只有1名患者因不良事件而停藥療效令人鼓舞所有患者ORR為46%；中位PFS23個月KRAS突變患者ORR為64%；中位PFS23個月2021年5月，F(xiàn)DA已批準了VS-6766+defactinib用于治療復(fù)發(fā)低級別漿液性卵巢癌患者注冊臨床試驗ENGOT-ov60/GOG3052/RAMP201正在招募患者中（NCT04625270）2021年8月17日，F(xiàn)DA批準JEMPERLI（dostarlimab-gxly）用于dMMR、復(fù)發(fā)或晚期實體瘤成人患者，先前治療時或之后出現(xiàn)進展，沒有滿意替代治療方案。

2021年9月，NCCN子宮腫瘤和卵巢癌指南推薦應(yīng)用。

鉑敏感方案的選擇原則初治一線方案均可選擇首選含鉑聯(lián)合方案鉑類仍首選卡鉑或順鉑至少6療程不推薦體外藥敏檢測以含有PLD和貝伐單抗的方案最常用PARPi也是可以考慮的方案2020ASCOAbs6003奧拉帕利單藥或聯(lián)合西地尼布vs標準含鉑類化療治療鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌III期GY004研究2020ASCOAbs6003GY004研究ITT人群PFS及OS結(jié)果化療組N=187西地尼布+

奧拉帕利組N=189奧拉帕利組N=189PFS事件數(shù)109140162mPFS，月10.310.48.2HRPFSvs化療組(95%CI)10.856(0.663-1.105)1.20(0.933-1.54)p--0.077--OS事件728495mOS，月31.330.529.2奧拉帕利或奧拉帕利+西地尼布vs.含鉑化療PFS和OS無差異2020ASCOAbs6003亞組PFS：gBRCAmnon-gBRCAm奧拉帕利+西地尼布延長gBRCAm人群mPFS7.5個月奧拉帕利單藥non-gBRCAm人群mPFS劣于含鉑化療奧拉+西地尼布奧拉單藥化療奧拉單藥奧拉+西地尼布化療2021

ESMO：GY004基于HRR突變狀態(tài)的PFS鉑耐藥復(fù)發(fā)的處理鼓勵患者參加臨床試驗一般不考慮手術(shù)幾乎無法達到完全切除。腫瘤原發(fā)耐藥，即便完全切除，也無法通過有效的后續(xù)化療維持手術(shù)效果。非鉑方案化療首選方案其他推薦方案某些情況有效化療藥物環(huán)磷酰胺(口服)/貝伐單抗、多西他賽、依托泊苷（口服）、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、脂質(zhì)體多柔比星/貝伐單抗、紫杉醇周療、紫杉醇周療/貝伐單抗、拓撲替康、拓撲替康/貝伐單抗靶向治療（單藥）貝伐單抗尼拉帕利奧拉帕利盧卡帕尼化療藥物卡培他濱、環(huán)磷酰胺、多柔比星、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、培美曲塞、索拉非尼/拓撲替康、長春瑞濱靶向治療（單藥）帕唑帕尼（2B類）激素療法芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、依西美坦、來曲唑)、醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮、他莫昔芬免疫治療帕姆單抗(MSI-H或dMMR或TMB-H)Dostarlimab-gxly（dMMR/MSI-H復(fù)發(fā)或晚期患者）激素療法氟維司瓊(低級別漿液性癌)靶向治療(單藥)恩曲替尼或拉羅替尼(NTRK基因融合陽性)曲美替尼(低級別漿液性癌)鉑耐藥復(fù)發(fā)上皮性卵巢（包括少見病理類型）/輸卵管/原發(fā)性腹膜癌全身治療方案

紫杉醇80mg/m2+NaCl100ml，ivdrip，靜脈維持1小時。12周以內(nèi)，紫杉醇每周給藥，12周后用藥3周后休息1周，再開始下一周期連續(xù)用藥3周。預(yù)處理時地塞米松在紫杉醇給藥前30分鐘，10mgiv。多烯紫杉醇80mg/m2+NaCl250ml，ivdrip，靜脈維持1小時。3周療，治療期間IV級中性粒細胞癥減少癥的發(fā)生率為75%。因毒性反應(yīng)減量最低至60mg/m2，低于此劑量濃度時，治療效果無法得到保證。白蛋白紫杉醇260mg/m2+NaCl80ml，ivdrip，30分鐘。3周療，可持續(xù)用藥或使用6療程。鉑耐藥復(fù)發(fā)常用方案PLD

40mg/m2+5％GS250ml，ivdrip，60分鐘；4周療。復(fù)發(fā)治療加貝伐單抗很重要！除了手術(shù)和化療，首選貝伐單抗，特別是合并腹水者。鉑敏感或鉑耐藥都有效。單藥反應(yīng)為20%。提高20%緩解率，擴大PARPi適用人群約10%。主要毒性：高血壓、動脈血栓形成、腸穿孔。禁用于有胃腸穿孔高風(fēng)險的患者。---AURELIA

，OCEANS

，GOG0213GOG0213LBA11479RucaparibvsChemotherapyinPatientsWithAdvanced,RelapsedOvarianCancerandaDeleteriousBRCAMutation:EfficacyandSafetyFromARIEL4,aRandomizedPhase3StudyARIEL4:盧卡帕利對比化療治療BRCA突變晚期復(fù)發(fā)性卵巢癌療效和安全性的一項隨機III期研究入組患者包括鉑敏感、部分鉑敏感和鉑耐藥鉑耐藥復(fù)發(fā)也可考慮PARPi治療主要研究終點PFS研究者評估的PFS(療效分析人群)研究者評估的PFS(ITT人群)隨訪時間截止2020年9月30日采用分層Cox比例風(fēng)險模型計算HR和相關(guān)P值鉑耐藥研究LBA32：貝伐單抗聯(lián)合阿特珠單抗對比貝伐單抗聯(lián)合乙酰水楊酸或安慰劑治療復(fù)發(fā)性鉑耐藥性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜腺癌的II期隨機、多中心研究：加乙酰水楊酸不能提高療效，貝伐珠單抗+阿替利珠單抗TFST和PFS顯著延長721O：Relacorilant（一種選擇性糖皮質(zhì)激素受體調(diào)節(jié)劑）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療復(fù)發(fā)性鉑類耐藥卵巢癌患者的一項三臂、隨機、開放標簽的II期研究：Relacorilant聯(lián)合白紫對比白紫單藥，PFS和DoR得到顯著提高。722O：奧拉帕尼或紫杉醇周療或奧拉帕尼聯(lián)合西地尼布治療鉑類耐藥卵巢癌(OCTOVA)患者的隨機II期試驗：奧拉帕尼或紫杉醇周療療效相當，奧拉帕尼聯(lián)合西地尼布優(yōu)于奧拉帕利單藥733P：貝伐珠單抗、奧拉帕尼和durvalumab（德瓦魯單抗）在復(fù)發(fā)性晚期卵巢癌患者中的應(yīng)用：GINECOBOLD研究：鉑耐藥復(fù)發(fā)患者似乎從聯(lián)合治療中獲益首選方案其他推薦方案某些情況有效紫杉醇/卡鉑EP（以前沒用過）、紫杉醇/異環(huán)磷酰胺、多烯紫杉醇、紫杉醇、支持療法靶向治療：貝伐單抗芳香化酶抑制劑(如阿那曲唑、依西美坦、來曲唑)、醋酸亮丙瑞林(顆粒細胞瘤)、他莫昔芬、BEP(2B，以前沒用過)、

VAC（2B）惡性性索間質(zhì)腫瘤復(fù)發(fā)治療方案

首選方案其他推薦方案潛在治愈大劑量化療+造血干細胞移植（SCT）TIP(紫杉醇/異環(huán)磷酰胺/順鉑)姑息治療順鉑/依托泊苷（以前沒用過）、多烯紫杉醇、多烯紫杉醇/卡鉑、依托泊苷（口服）、依托泊苷/異環(huán)磷酰胺/順鉑(VIP)、吉西他濱/紫杉醇/奧沙利鉑、吉西他濱/奧沙利鉑、紫杉醇、紫杉醇/卡鉑、紫杉醇/吉西他濱、紫杉醇/異環(huán)磷酰胺、帕姆單抗（MSI-H/dMMR或TMB-H）、VeIP(長春堿/異環(huán)磷酰胺/順鉑)、VAC(長春新堿、達克霉素、環(huán)磷酰胺)、TIP、支持治療復(fù)發(fā)惡性生殖細胞治療方案

手術(shù)化療維持治療復(fù)發(fā)-治療維持治療再復(fù)發(fā)化療或靶向END卵巢癌治療新模式二線維持治療二線維持治療推薦化療+貝伐單抗者，可繼續(xù)用貝伐單抗維持治療PARPi：鉑敏感復(fù)發(fā)完成≧2線含鉑化療（以前沒用過，BRCA突變者為I類證據(jù)）少見病理類型維持治療資料有限重復(fù)使用PARPi和使用貝伐單抗后使用PARPi資料有限復(fù)發(fā)治療后的維持治療不推薦PARPi聯(lián)合貝伐單抗二、三線PSR維持治療證據(jù)：??MRMirzaSOLO2OPINIONL-MOCANOVANORAARIEL3FZOCUS-2PARPi奧拉帕利尼拉帕利盧卡帕利氟唑帕利入組患者gBRCA突變非gBRCA突變單臂全人群亞洲患者單臂全人群全人群中國患者全人群全人群中國患者PSR

PARPi維持治療小結(jié)CBA不論基因突變狀態(tài)，PSR患者的PFS/PFS2均能從PARPi維持治療中顯著獲益。奧拉帕利在BRCAm患者OS明確獲益16.9個月。尼拉帕利經(jīng)IPCW調(diào)整后在BRCAm患者中OS獲益9.7個月。奧拉帕利總體安全性與安慰劑相似。尼拉帕利治療的第一年血液學(xué)相關(guān)不良事件發(fā)生率較高。中國患者適合200mg起始劑量。氟唑帕利不良反應(yīng)以1-2級為主。LBA33IIIb期OReO/ENGOTOv-38研究：既往接受PARP抑制劑治療的卵巢癌患者再次接受奧拉帕利維持治療MaintenanceolaparibrechallengeinpatientswithovariancarcinomapreviouslytreatedwithaPARPinhibitor:PhaseIIIbOReO/ENGOTOv-38trialPARPi

after

PARPi？Ov-38

研究設(shè)計維持治療*如果在化療前進行了最佳細胞減滅術(shù)，則允許NED。bid，每天兩次；CA-125，癌抗原125；CR，完全緩解；gBRCAm，胚系BRCA突變；HRQoL，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量；PFS，無進展生存期；PR，部分緩解；RECIST，實體瘤療效評價標準；sBRCAm，體細胞BRCA突變?；颊邚?fù)發(fā)性非粘液性上皮性卵巢癌經(jīng)過一個PARPi

維持治療療程最近一次含鉑方案達到CR/PR，或手術(shù)后疾病無進展且無CA125升高BRCA突變狀態(tài)已知對既往治療線數(shù)無限制BRCAm隊列g(shù)BRCAm或sBRCAm既往PARPi用藥時長：一線化療后≥18個月≥2線化療后≥12個月非BRCAm隊列g(shù)BRCA突變陰性，可能包括未檢測到的sBRCAm患者既往PARPi用藥時長:一線化療后≥12個月≥2線化療后≥6個月2:1隨機化分層：既往是否應(yīng)用貝伐珠單抗≤3vs≥4線的鉑類化療奧拉帕利300mgBID如果既往300mg不耐受則250mgBID(N=74)安慰劑(N=38)直至疾病進展奧拉帕利

300mgBID如果既往300mg不耐受則250mgBID(N=72)主要終點研究者評估的PFS(RECIST1.1標準)次要終點至RECIST/CA-125進展或死亡的時間至第一次后續(xù)治療或死亡的時間至第二次后續(xù)治療或死亡的時間至停止治療或死亡的時間總生存期健康相關(guān)生活質(zhì)量安全性安慰劑(N=36)研究結(jié)果：不論BRCA突變情況，PFS均顯著獲益在6個月的隨訪中，BRCAm隊列接受奧拉帕利維持治療的患者無進展的人數(shù)是安慰劑的2倍多；非BRCAm隊列接受奧拉帕利維持治療的患者無進展的人數(shù)是安慰劑的4倍多。BRCAm隊列非BRCAm隊列奧拉帕利安慰劑從隨機化開始的時間(月)無疾病進展和死亡的患者(%)風(fēng)險數(shù)量奧拉帕利安慰劑BRCAm隊列(N=112)奧拉帕利(n=74)安慰劑(n=38)PFS中位隨訪時間，月4.12.8事件，n65(88)38(100)中位PFS，月4.32.8HR：0.57(95%CI：0.37-0.87)P=0.022奧拉帕利安慰劑從隨機化開始的時間(月)無疾病進展和死亡的患者(%)風(fēng)險數(shù)量奧拉帕利安慰劑非BRCAm隊列(N=112)奧拉帕利(n=72)安慰劑(n=36)PFS中位隨訪時間，月2.92.8事件，n48(67)30(83)中位PFS，月5.32.8HR：0.43(95%CI：0.26-0.71)P=0.0023CI,置信區(qū)間.研究結(jié)果：不論HRD狀態(tài)，非BRCAm隊列PFS均獲益奧拉帕利

(N=29)安慰劑

(N=16)事件,n(%)21(72)13(81)中位PFS，月5.32.8HR0.52(95%CI0.26–1.10)奧拉帕利25%15%64%安慰劑31%從隨機化開始的時間（月）024681012