換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)材料

換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)材料范本廈門(mén)市食品藥品監(jiān)督管理局廈門(mén)市藥品零售企業(yè)換證申請(qǐng)材料清單受理日期：年月日 受理編號(hào)：序號(hào)材料名稱(chēng)頁(yè)數(shù)備注1換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)2換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審查表3企業(yè)實(shí)行《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》情況的自查報(bào)告4《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》副本、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》（連鎖門(mén)店除外）復(fù)印件5藥店從業(yè)人員情況表及企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人履歷表及學(xué)歷證書(shū)、職稱(chēng)或執(zhí)業(yè)資格證書(shū)復(fù)印件；質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核人員履歷表及學(xué)歷、職稱(chēng)或執(zhí)業(yè)資格證明、到職證明復(fù)印件；其他從業(yè)人員的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱(chēng)證明復(fù)印件、崗位合格證書(shū)復(fù)印件、到職證明復(fù)印件6營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖7藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理文件目錄8設(shè)施設(shè)備目錄9基本知識(shí)考試通知單10承諾書(shū)11申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明12合計(jì)：份頁(yè)提交日期：年月日申請(qǐng)經(jīng)辦人簽名機(jī)關(guān)辦理人簽名注：提交材料為復(fù)印件的在備注欄說(shuō)明。換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)廈門(mén)市食品藥品監(jiān)督管理局：廈門(mén)市*******藥店，****年**月**日經(jīng)貴局批準(zhǔn)，取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（證號(hào)為：閩*B0200***），此證將于****年**月**日到期，為能繼續(xù)經(jīng)營(yíng)藥品，今特向貴局申請(qǐng)換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》?？煞瘢?qǐng)審批。廈門(mén)市*******有限公司（藥店）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽章****年**月**日換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審查表（從我局網(wǎng)站下載區(qū)下載，注意單體藥店與連鎖門(mén)店所用表格有區(qū)別）企業(yè)實(shí)行《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》情況的自查報(bào)告廈門(mén)市食品藥品監(jiān)督管理局：近五年來(lái)，廈門(mén)市********藥店，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》*****************************，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：*******（根據(jù)換證通知中的要求及GSP條款逐條進(jìn)行自查，應(yīng)如實(shí)反映近五年來(lái)的藥店管理及藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理情況）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》正、副本原件、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》副本、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》（連鎖門(mén)店除外）、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件藥店從業(yè)人員情況表及企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人履歷表及學(xué)歷、職稱(chēng)或執(zhí)業(yè)資格證書(shū)復(fù)印件；質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核人員履歷表及學(xué)歷、職稱(chēng)或執(zhí)業(yè)資格證明、到職證明復(fù)印件；其他從業(yè)人員的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱(chēng)證明復(fù)印件、崗位合格證書(shū)復(fù)印件、到職證明復(fù)印件；（所需履歷表、人員情況表請(qǐng)從我局網(wǎng)站下載區(qū)下載；新聘任質(zhì)量負(fù)責(zé)人，應(yīng)有一年（含）以上藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)證明；到職證明包括：現(xiàn)有員工的經(jīng)勞動(dòng)部門(mén)鑒證的勞動(dòng)合同復(fù)印件，新聘請(qǐng)人員的原單位離職的證明（如：干部辭職證明書(shū)、退休證、解除勞動(dòng)合同證明、待業(yè)證等））營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖（現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)檢查營(yíng)業(yè)場(chǎng)所合法使用證明）藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理文件目錄（應(yīng)對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并結(jié)合283號(hào)文等到規(guī)定進(jìn)行修改）設(shè)施設(shè)備目錄（所需表格請(qǐng)從我局網(wǎng)站下載區(qū)下載）基本知識(shí)考試通知單（復(fù)印件）（應(yīng)參加考試的人員為：企業(yè)負(fù)責(zé)人、藥師（含）以上職稱(chēng)的人員，報(bào)名咨詢(xún)電話(huà)2699600）承諾書(shū)廈門(mén)市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)及本企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和其他從業(yè)人員，均無(wú)違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第七十六、第八十三條規(guī)定的情形。特此承諾。廈門(mén)市********有限公司（藥店）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：簽章****年**月**日申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明廈門(mén)市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)（本人）提供的廈門(mén)市*******藥店換證申請(qǐng)材料真實(shí)有效，有據(jù)可查，若與事實(shí)不符，本企業(yè)（本人）愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。