肝臟占位病變的診斷

關于肝臟占位病變的診斷

原發(fā)性肝癌居中國內陸癌癥相關死亡原因第二位。近年來肝癌的早期篩查診斷較大提高了肝癌的手術切除率，改善了總體預后。然而迄今仍有不少誤診漏診。因此對于篩查中發(fā)現(xiàn)肝占位病變及時作出正確診斷十分重要。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超聲發(fā)現(xiàn)肝占位詢問病史體檢輔助檢查AFP≤400μg/L或AFP陰性臨床診斷HCC影像學檢查CT,MRI,DSA肝功能分級肝儲備功能全身情況評估肝穿刺活檢定期影像學檢測良性病變繼發(fā)性肝癌原發(fā)性肝臟惡性腫瘤隨訪或治療

治療評估尋找原發(fā)灶及治療評估

篩查其他腫瘤標志物AFP>400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天常見肝臟占位性病變

原發(fā)性肝癌轉移性肝癌肝血管瘤肝囊腫

第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌分類病理形態(tài)分類:

巨塊型:直徑>5cm

結節(jié)型:直徑≤5cm,單個或多個彌漫型:結節(jié)小,彌漫分布現(xiàn)在新的分類:

微小肝癌：直徑≤2cm

小肝癌:直徑>

2cm,≤5cm

大肝癌:直徑>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直徑>10cm第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天巨塊型第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)型第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天彌漫型第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛消化道癥狀全身表現(xiàn)第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌的診斷1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉移性肝癌,影像學檢查提示肝癌特征性占位性病變。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2.AFP≤400μ/L,但影像學檢查提示有肝癌特征性占位性病變;或其它酶學或肝癌標志物，如異常凝血酶原、Υ-谷氨酰轉肽酶－II、AFP異質體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學檢查有肝實特征性占位病變者。原發(fā)性肝癌的診斷第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.AFP的局限性約30％～40%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高原發(fā)性肝癌的診斷第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌超聲診斷腫瘤外周“聲暈征”B超第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天轉移性肝癌第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

轉移性肝癌

身體其他部位的腫瘤轉移到肝，并在肝內繼續(xù)生長、發(fā)展及其組織學特征與原發(fā)腫瘤相同。常常發(fā)生肝轉移的癌腫有結腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天轉移性肝癌

癌轉移到肝的途徑有：經(jīng)門靜脈轉移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動脈轉移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天轉移性肝癌超聲特征局限性病變:靶形或牛眼征第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天轉移性肝癌的CT表現(xiàn)CT:大部分多發(fā)結節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強可出現(xiàn)牛眼征。環(huán)形增強。幾乎不形成門脈瘤栓。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤的診斷女性病人較多見，年齡30歲～50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷。第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天強回聲型:邊界清晰,銳利,浮雕樣,細篩網(wǎng)狀低回聲型:邊界清晰,外周稍強回聲帶包繞混合回聲型:邊界基本清晰,強回聲與低或無回聲不規(guī)則相間,多見于較大的海綿樣血管瘤肝血管瘤B超特征第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強表現(xiàn)為(1)動脈期均勻強化,強化程度與主動脈密度相近,門脈期延遲期始終高于肝實質(2)動脈期周邊強化逐漸向中心擴展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動脈期瘤體無強化,門脈期延遲期周邊結節(jié)性增強,填充緩慢

第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝囊腫第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

肝囊腫的分類非寄生蟲性肝囊腫：單發(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲性肝囊腫（如肝棘球蚴?。┑?0頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝囊腫的診斷影像學檢查：

1.非寄生蟲性肝囊腫

2.肝細粒棘球蚴病(肝包蟲病)X線檢查:大的包蟲囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。

B超、CT、MRI與X線檢查有類似發(fā)現(xiàn)，對母子囊型可見有囊中子囊征象。包蟲囊液皮內試驗陽性第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝囊腫CT平掃第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天轉移性肝癌第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性肝癌(secondarylivercancer)又稱轉移性肝癌（metastaticcanceroftheliver）。肝是最常見的血行轉移器官，幾乎囊括全身癌腫的1/3，半數(shù)的胃、乳房、肺和結腸，其它常見的原發(fā)部位如食管、胰，還有惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉移到肝的少見。傳統(tǒng)的觀念認為，當癌腫已有遠處擴散，應視為全身性疾病，局部手術切除無效，如肺、乳房、胰腺、胃、腎、前列腺、宮頸和卵巢癌轉移到肝臟。說在前面第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天★結腸和直腸癌僅有肝轉移，根治性切除術后，有長期存活甚至治愈的可能性?！镄∧c類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內分泌癌肝轉移，容易切除，可長時間緩解癥狀與存活。肝轉移性類癌和神經(jīng)內分泌癌患者，經(jīng)過嚴格選擇，可行肝移植術。轉移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。說在前面第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

結腸癌肝臟轉移（多不伴發(fā)肝硬化）第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝右葉

+4段=85%被切除保留1段+2段+3段結腸癌肝臟轉移手術切除無新輔助化療第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天結直腸癌轉移的自然規(guī)律

★結直腸癌常僅向肝臟轉移

★同步(synchronous)轉移的占患者的15%~30%

★

3年內異時(metachronous)轉移的占患者的

15%~30%

★未治病例中位存活通常報道為6-18月

★沒有自然長期存活者第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肝外轉移對手術的影響(最常見部位)結直腸肝轉移癌同期肝切除的適應證

★淋巴結轉移 肝蒂=

是?刮除術 腹腔動脈或它處=

否

★

腹膜轉移=

否

★肺轉移 如果能切除=

是 如果不能切除=否

★骨轉移=否第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天結直腸轉移癌肝切除后5年存活率第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天結直腸癌肝轉移獲益5年存活率

30%~40%

可切除的10%~20%不可切除的80%~90%靜脈化療動脈化療其他第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004患者98-3303897015313128392656

化療Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino

二次切除

18(19%)1153(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%)5年生存--40%50%39%------不能切除的肝轉移癌在全身化療后切除之Fu-Fol—Fu-Fol方案:第1天LOHP;第2天CPT-11;第3天Fu-Fol方案:CF200mg/m2d1(CF-葉酸鈣);5Fu400mg/m2bolusd1;5Fu2.4-3.6g/ivcontiOxali—oxaliplatin(LOHP),草酸鉑(奧沙利鉑)Irino—Irinotecan,CPT-11，開普拓Campto第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin十個療程分二期肝切除2.5年后因為復發(fā)第三次肝切除4年出現(xiàn)肺轉移化療+肺切除肺復發(fā)7.2年死亡第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Years20406080100012345(%)Patientsatrisk No 1yr 2yrs 3yrs 4yrs 5yrsOnly1hepatectomy 416 267 169 120 83 60Only2hepatectomies139 80 37 27 19 133hepatectomies60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除術后存活情況（自最后一次肝切除算起）3hepatectomiesOnly1hepatectomyOnly2hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%AdamRetal,AnnSurg2003第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天化療對肝臟的影響

淤血

纖維化第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天門靜脈栓塞入路第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天門靜脈栓塞前門靜脈栓塞后1月第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天- - - - 74% 59%+ - - - 60% 41%- + - - 53% 32%- - + - 46% 25%- - - + 44% 23%+ + - - 33% 14%+ - + - 26% 9%+ - - + 24% 8%- + + - 19% 5%- + - + 17% 4%- - + + 11% 2%+ + + - 6% 1%+ + - + 5% 0%+ - + + 2% 0%- + + + 1% 0%+ + + + 0% 0%Coxetal.Regressionmodelsandlifeta