腦血管疾病的幾個熱點問題

關于腦血管疾病的幾個熱點問題高發(fā)病率高復發(fā)率高致殘率高死亡率高醫(yī)療費用腦卒中高社會負荷有效干預意義重大第2頁,共110頁，2024年2月25日，星期天一、中國人腦血管病發(fā)病率?第3頁,共110頁，2024年2月25日，星期天人類死亡第二位原因（僅次于冠心病）年死亡人數(shù)440萬/5050萬人，占9%殘疾率50%全球第4頁,共110頁，2024年2月25日，星期天美國：新增腦血管病70萬人/年腦血管病死亡20萬人/年SartiC,StegmayrB,TolonenH,etal.Arechangesinmortalityfromstrokecausedbychangesinstrokeeventratesorcasefatality?ResultsfromtheWHOMONICAProject.Stroke2003；34(8):1833-40.第5頁,共110頁，2024年2月25日，星期天中國腦卒中患病率居全球第二復發(fā)率位居全球第一年發(fā)病率為250／10萬病死率為120／10萬第6頁,共110頁，2024年2月25日，星期天中國新發(fā)生的卒中病例200萬/年死于卒中156萬/年生存的卒中病人達600萬～700萬每年數(shù)百億元的醫(yī)療費用

AsplundK.WhatMONICAtoldusaboutstroke.LancetNeurol2005;4(1):64-8.CoullAJ,RothwellPM.Underestimationoftheearlyriskofrecurrentstroke:evidenceoftheneedforastandarddefinition.Stroke2004;35(8):1925-9.第7頁,共110頁，2024年2月25日，星期天二、腦血管病是孤立存在的嗎？—血管病事件第8頁,共110頁，2024年2月25日，星期天MajorVascularManifestations

ofAtherothrombosisAdaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6TransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestpainGangreneNecrosis第9頁,共110頁，2024年2月25日，星期天AtherothrombosisisCommonlyFoundinMoreThanOneArterialBed*1

CoronarydiseaseCerebrovasculardiseasePeripheralarterialdisease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.第10頁,共110頁，2024年2月25日，星期天國別觀念防治西方把腦血管病、心血管病和周圍血管病合為一體，稱為血管事件綜合治療中國血管事件的概念和范疇尚未引起關注和重視分別治療第11頁,共110頁，2024年2月25日，星期天三、腦血管病的遺傳成分占多少？第12頁,共110頁，2024年2月25日，星期天基因突變表型報道國家Notch3CADASIL（伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病）歐美和中國（宣武醫(yī)院）APP,CST3,andBRI常染色體顯性淀粉樣血管病歐美磷酸二酯酶４D（PDE4D）腦動脈粥樣硬化與家族性缺血性腦血管病冰島KRIT1海綿狀血管瘤歐美Leiden青年人缺血性卒中歐美亞甲基四氫葉酸還原酶土耳其人缺血性卒中歐美白介素-1受體和腫瘤壞死因子-α基因缺血性卒中歐美血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中歐美同型半胱氨酸代謝基因缺血性卒中歐美血管緊張素轉換酶基因缺血性卒中歐美一氧化氮合成酶基因缺血性卒中歐美心鈉素基因缺血性卒中歐美第13頁,共110頁，2024年2月25日，星期天結論遺傳可能不是腦血管病的發(fā)生最根本原因降低腦血管病的根本出路在于加強三級預防

第14頁,共110頁，2024年2月25日，星期天四、目前腦血管病治療方法？第15頁,共110頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療急性缺血性腦梗死是目前公認的有效治療方法之一。溶栓治療同時也帶來巨大的風險。術前評價、術中管理和術后治療是成功與否的關鍵。1.溶栓治療第16頁,共110頁，2024年2月25日，星期天男性，29歲，突發(fā)右側肢體無力半小時，CT顯示左側半球缺血；MRI顯示左側底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞第17頁,共110頁，2024年2月25日，星期天尿激酶50萬單位后血管部分再通，行支架成型術后，即刻及術后1年隨訪管腔通暢第18頁,共110頁，2024年2月25日，星期天女性，67歲，房顫4年，二尖瓣置換術6月突發(fā)左側肢體全癱4小時行動脈溶栓術，溶栓后出血第19頁,共110頁，2024年2月25日，星期天研究名稱主研國家Themulticenteracutestroketrial-Europe(MAST-E)歐美TheAustralianStreptokinasetrial(ASK)歐美Themulticenteracutestroketrial-Italy(MAST-I)歐美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-I)歐美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-II)歐美TheAlteplasethrombolysisforacutenoninterventionaltherapy歐美twotrialssponsoredbyNINDS歐美國家科技部九五科技攻關“急性腦梗塞靜脈溶栓”項目中國（1）靜脈溶栓第20頁,共110頁，2024年2月25日，星期天結論ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1066.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.目前rt-PA是唯一一種經過FDA審核通過的靜脈溶栓藥物,治療發(fā)病3小時內的急性缺血性腦血管病療效是肯定的（I級證據(jù)）rt-PA干預的時間越早（如90分鐘內），其臨床療效越好（II級證據(jù)）rt-PA應用與顱內出血的發(fā)生明顯相關（I級證據(jù)）第21頁,共110頁，2024年2月25日，星期天研究名稱歐美中國Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-I)有無Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-II)有無（2）動脈溶栓第22頁,共110頁，2024年2月25日，星期天共同結論對于大腦中動脈的血栓形成的合適患者進行動脈溶栓，是可行的也是有效的（I級證據(jù)）

PROACT研究結果顯示，動脈溶栓的梗塞動脈再通率較高，但同時發(fā)生顱內出血事件的幾率也有所增加（I級證據(jù)）

ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1068.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.第23頁,共110頁，2024年2月25日，星期天（3）動靜脈溶栓標準

1）動脈溶栓納入標準臨床部分年齡18－80歲；明確診斷缺血性腦血管病，且造成較明確的神經功能障礙（NIHSS>4分），同時癥狀持續(xù)超過1小時；起病至干預在3－6小時內（對于前循環(huán)6－12小時內，后循環(huán)6－24小時內的患者，在充分影像學支持的情況下，可考慮動脈溶栓★）；患者或家屬對動脈溶栓的效益/風險知情同意。影像部分CT/MRI未見異常或不符合排除標準；DSA發(fā)現(xiàn)與臨床神經功能障礙相一致的血管分布區(qū)血栓證據(jù)；DSA的TICI分級<2級。發(fā)病6小時以上的急性缺血性腦血管病患者，CTP提示缺血半暗帶存在。第24頁,共110頁，2024年2月25日，星期天排除標準臨床部分昏迷◆或NIHSS評分>25分；腔隙性腦梗死；神經功能障礙迅速改善；卒中起病中有明確的癇性發(fā)作；由介入治療腦動脈瘤、動靜脈畸形等引起的缺血性卒中；臨床高度懷疑SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；伴發(fā)腦動脈瘤或動靜脈畸形等；懷疑為細菌性腦栓塞；懷疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有腦出血、SAH、腦腫瘤病史；近3月有腦外傷史；近6周內有卒中史；近30天內有懷孕、分娩、泌乳史；第25頁,共110頁，2024年2月25日，星期天近10～30天內有手術史、實質臟器活檢史、腰穿史；近10～30天內有外傷史、內臟損傷史、潰瘍形成史；近10～30天內有活動性出血史；遺傳性、獲得性出血素質：（APTT↑、PT↑、凝血因子↓、PLT<100,100/mm3、INR>正常的1.7倍）；造影劑過敏；SBP>185mmHg或DBP>110mmHg；或經過積極治療（靜脈給藥）血壓仍未降至185/110mmHg以下。嚴重的肝腎疾??；伴發(fā)其他嚴重疾患，預計生存年限<1年；第26頁,共110頁，2024年2月25日，星期天影像部分⑴CT/MRI排除標準CT/MRI提示出血性卒中；嚴重的腦水腫引起占位效應、腦室受壓、中線移位；低密度影/早期梗塞證據(jù)>1/3MCA分布區(qū)（MCA區(qū)梗死）;SHA;顱內腫瘤。⑵DSA排除標準懷疑顱內夾層動脈瘤；嚴重的頸內動脈狹窄影響介入操作；懷疑其他非動脈粥樣硬化性動脈病，如動脈炎等。第27頁,共110頁，2024年2月25日，星期天注：★“充分影像學支持”指時間窗在6小時以上的的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉化等病理情況，同時證實有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長動脈溶栓時間窗。第28頁,共110頁，2024年2月25日，星期天2）靜脈溶栓㈠納入標準年齡18歲以上；臨床明確診斷缺血性腦血管病，并且造成明確的神經功能障礙（NIHSS>4分）；癥狀開始出現(xiàn)至臨床干預時間<180分鐘；（對于3－6小時患者，在充分影像學信息支持下★，可考慮靜脈溶栓）患者家屬對靜脈溶栓的收益/風險知情同意。第29頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

排除標準CT有明確的顱內出血證據(jù)；臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；神經功能障礙非常輕微或迅速改善；此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作；既往有顱內出血史、動靜脈畸形史或顱內動脈瘤史；最近3月內有顱內手術史、嚴重的頭部外傷史、卒中史；最近21天有消化道、泌尿系統(tǒng)等內臟器官的活動性出血史；最近14天內有外科手術史；最近7天內有腰穿史；最近7天內有動脈穿刺史；明確的顱內出血傾向（PLT<100,100/mm3；48小時內接受肝素治療，且APTT高于正常上限；最近接受抗凝治療，并且INR>正常的1.5倍）；血糖<2.7mmol/L;血壓難以控制在180/90mmHg以下；CT顯示低密度>1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）第30頁,共110頁，2024年2月25日，星期天注：★“充分影像學支持”指時間窗在3－6小時的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉化等病理情況，同時證實有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長靜脈溶栓時間窗?！簦鹤祷讋用}系統(tǒng)缺血性腦血管病溶栓窗可根據(jù)病情適當延長。第31頁,共110頁，2024年2月25日，星期天3)動靜脈溶栓管理概述急性缺血性腦血管病符合動脈溶栓適應征排除動脈溶栓禁忌征神經介入動脈溶栓監(jiān)測神經功能溶栓后藥物應用溶栓后隨訪1.動脈溶栓前評價階段2.動脈溶栓階段3.動脈溶栓后管理階段第32頁,共110頁，2024年2月25日，星期天一動脈溶栓前評價階段內容參見動脈溶栓的納入標準和排除標準。

二動脈溶栓階段

尿激酶使用方法及注意事項：用量：20～100萬單位。用法：20萬單位10分鐘內推入，根據(jù)造影結果，按照1萬單位/分鐘速度，泵入尿激酶.注意：用藥期間，根據(jù)DSA結果調整用藥劑量，同時監(jiān)測血壓、神經功能和凝血功能。

三動脈溶栓后管理階段

1密切監(jiān)測溶栓后24小時神經功能，按要求填寫臨床觀察表。2動脈溶栓后藥物應用：①動脈溶栓后，如凝血功能無異常，可即刻使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。②抗血小板藥物使用方法及注意事項：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力維75mgqd。注意：定期復查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無不良反應，需終生服藥。③抗凝藥物使用方法及注意事項：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用藥期間監(jiān)測神經功能及凝血功能。必要時根據(jù)病情，調整藥物使用期限。④降纖治療：動脈溶栓后，根據(jù)患者病情和纖維蛋白原測定結果，考慮東菱迪芙降纖治療。④其他：靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護劑、神經營養(yǎng)藥物等藥物。3動脈溶栓后隨訪：根據(jù)臨床觀察表內容，由主管醫(yī)生負責，完成隨訪并記錄結果。

動脈溶栓管理第33頁,共110頁，2024年2月25日，星期天一靜脈溶栓前評價階段內容參見靜脈溶栓的適應征和禁忌癥。

二靜脈溶栓階段

1rt-PA使用方法及注意事項：①用量：0.9mg/kg，總量不超過90mg.。②用法：總量的10％于1分鐘內靜脈推入，其余劑量于60分鐘內勻速靜脈泵入。③注意：用藥期間監(jiān)測血壓、神經功能以及凝血功能。

2尿激酶使用方法及注意事項：①用量：50～150萬單位。②用法：50萬IU溶于50ml生理鹽水中，于10分鐘內勻速靜脈泵入。根據(jù)患者病情，可按上述方案再次追加50萬IU，最大劑量150萬IU。③注意：用藥期間監(jiān)測血壓、神經功能以及凝血功能。

三靜脈溶栓后管理階段

1密切監(jiān)測溶栓后24小時神經功能，按要求填寫臨床觀察表。2靜脈溶栓后藥物應用：①靜脈溶栓后24小時，不使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。②抗血小板藥物使用方法及注意事項：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力維75mgqd。注意：定期復查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無不良反應，需終生服藥。③抗凝藥物使用方法及注意事項：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用藥期間監(jiān)測神經功能及凝血功能。必要時根據(jù)病情，調整藥物使用期限。④其他：靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護劑、神經營養(yǎng)藥物等藥物。3靜脈溶栓后隨訪：①根據(jù)臨床觀察表內容，由主管醫(yī)生負責，完成隨訪并記錄結果。

靜脈溶栓管理第34頁,共110頁，2024年2月25日，星期天2.抗血小板治療第35頁,共110頁，2024年2月25日，星期天研究名稱歐美中國TheinternationalStroketrial有無ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents(CAPRIE)有無CumulativeHazardRatesforCVDeath/MI/Stroke(CURE)有無ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack(TIA)orIschemicStroke(MATCH)有無TheChineseacutestroketrial有國際研究第36頁,共110頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林對于預防腦血管病2次發(fā)生，降低死亡率，是有益的（I級證據(jù)），但可以引起出血并發(fā)癥（II級證據(jù)）。

氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林。結論第37頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物種類

●環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳●磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁●血小板鈣通道抑制劑：舒洛地爾●血栓烷合成酶抑制劑：picotamide●ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷●目前使用較多的是阿司匹林（aspirin,ASA）、噻氯匹定（ticlopidine）和氯吡格雷（Clopidogrel）作用●具有抑制血小板聚集、粘附的功能●抑制血小板內促凝物質的產生和釋放●延長血小板存活時間第38頁,共110頁，2024年2月25日，星期天ASA在缺血性卒中上的應用Chineseacutestroketrial,CAST一個由中國413家醫(yī)院、21106例缺血性卒中病人參加的隨機、安慰劑對照研究

●分組:缺血性卒中發(fā)病后48小時內口服ASA（160mg/d，連服4周，n=10554）,安慰劑對照組(n=10552)

●死亡率：觀察組（343例，3.3%）對照組（398例，3.9%）觀察組較對照組降低14%

●復發(fā)率觀察組（167例，1.6%）對照組的病人（215例，2.1%）觀察組較對照組降低了12%.第39頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）●主要作用機制

對環(huán)氧合酶不可逆地乙?；?/p>

使血小板環(huán)酶活性受到抑制

降低TXA2的生成?！衽R床證實ASA對缺血性腦卒中的二級預防有效已近27年●對于急性腦梗塞的治療尚有爭論ASA在缺血性卒中上的應用Internationalstroketrial,

IST●由36個歐美國家，467個醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小時內服ASA300mg/d或100mg/d靜脈注射，維持14天●結果顯示出早期服用ASA可以顯著改善預后，減少缺血性腦卒中的復發(fā)，不增加顱內出血的發(fā)生率。第40頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）

●主要作用機制

對環(huán)氧合酶不可逆地乙?；?/p>

使血小板環(huán)酶活性受到抑制

降低TXA2的生成。

●臨床證實ASA對缺血性腦卒中的二級預防有效已近27年●對于急性腦梗塞的治療尚有爭論ASA在缺血性卒中上的應用Internationalstroketrial,

IST●由36個歐美國家，467個醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小時內服ASA300mg/d或100mg/d靜脈注射，維持14天●結果顯示出早期服用ASA可以顯著改善預后，減少缺血性腦卒中的復發(fā)，不增加顱內出血的發(fā)生率。

第41頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物噻氯匹定（ticlopidine)●作用機制抑制ADP及多種激動劑引起的血小板聚集?？赡艿臋C制是選擇性干擾ADP誘發(fā)的纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa復合物的結合?！?/p>

Bellavance報道的一個多中心、雙盲、隨機臨床試驗◆觀察噻氯匹定（250mg/d,n=1529）和ASA（650mg/d,n=1540）療效，隨診5.8年◆結果表明兩者對缺血性腦卒中均有明顯療效，但前者略好◆價格較高及較嚴重的中性粒細胞減少的副作用限制了其使用◆主張適用于不能耐受ASA的病人，或在ASA治療期間有缺血性腦卒中發(fā)作的患者第42頁,共110頁，2024年2月25日，星期天新型抗血小板藥物氯吡格雷（Clopidogrel）●噻氯匹定的乙酸衍生物，阻斷ADP受體，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍?！馦eta分析表明，在對13827例病人的觀察中發(fā)現(xiàn)，與噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的發(fā)生率下降（OR=0.73），死亡率下降(OR=0.57)，安全性卻大大提高（噻氯匹定引起粒細胞及血小板減少的幾率是2％～3％，而氯吡格雷卻只有0.1％～0.26％）。

●一項氯吡格雷與阿司匹林用于缺血性疾病高?；颊叩谋容^性研究（CAPRIE）表明，服用氯吡格雷的患者（9599例）一級缺血性事件的年危險率為5.32％,而服用阿司匹林治療者（9586例）則為5.83％,提示氯吡格雷使相對危險下降了8.7％(P=0.043)?！裼少Y料可知，氯吡格雷的作用優(yōu)于ASA和噻氯匹定，副作用較小。國內逐漸開始使用。第43頁,共110頁，2024年2月25日，星期天新型抗血小板藥物血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑●正在開發(fā)、研究階段●作為纖維蛋白原的受體，使纖維蛋白原與血小板結合，促進血小板的活化、聚集和血栓形成?！瘳F(xiàn)在臨床應用的GPIIb/IIIa受體拮抗劑有三類：單克隆抗體（如阿昔單抗abciximab）、肽類和小分子物質。●阿昔單抗（Abciximab，ReoPro）對缺血性腦卒的II期臨床試驗結果顯示3個月后輕度后遺癥狀或完全恢復的病例試驗組為35%，安慰劑組為20%，日常生活能力改善試驗組為50%，安慰劑組為40%，有顯著效果。目前已開始第III期臨床試驗。第44頁,共110頁，2024年2月25日，星期天3.抗凝治療第45頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物作用機理可抑制體內凝血酶或凝血因子的作用，以加強抗凝過程，阻止凝血或血栓形成。兩大類抗凝劑非口服抗凝劑：肝素、低分子量肝素等?？诜鼓齽喝A法令、雙香豆素、新雙香豆素、新抗凝、雙苯雙酮等，其中較常應用的是華法令。第46頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物抗凝應用

●抗凝治療急性腦梗塞仍存在著爭議。

●國內主要用于腦栓塞及進展性卒中患者。

●近年來有研究表明肝素化治療除抗凝作用外，還有神經細胞的保護性作用，為肝素類藥物的應用增加了適應癥。

●普通肝素治療監(jiān)測APTT較正常對照組延長1.5-2.5倍副作用增加出血傾向血小板減少（直接作用、免疫作用）骨質疏松（長期使用者）

目前應用較少：副作用較大；需對出凝血系統(tǒng)進行監(jiān)測，使用不便?！窠觊_始使用低分子量肝素第47頁,共110頁，2024年2月25日，星期天低分子量肝素(Low-molecularweightheparin,LMWH）應用優(yōu)勢●低分子量肝素治療急性腦梗塞比普通肝素安全、有效

1）抗因子X活性強（半衰期長）；而抗凝血酶（因子II）活性弱，不明顯延長APTT，故出血副作用小

2）有促進纖溶作用，可以促進血管內皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時間，故抗栓作用強

3）增強血管內皮細胞的抗血栓作用而不干擾血管內皮細胞的其他功能，不影響血小板數(shù)量和機能，故副作用小●不需監(jiān)測凝血指標●可皮下注射，使用較為方便第48頁,共110頁，2024年2月25日，星期天口服抗凝劑華法令（Warfarin）●化學結構與維生素K類似，干擾維生素K在肝內合成凝血因子的作用●起效時間及作用持續(xù)時間易于預測●生物利用度好●應用較其它口服抗凝劑廣泛●用法開始應用的頭兩天每天服用華法令4－6mg,以后每日服用1－4mg維持，最好根據(jù)當天早上8時測定的凝血酶原時間在每天下午6－8時服用。在開始使用時，要求每日測定一次凝血酶原時間直至穩(wěn)定在對照值的1.5－2倍，以后視具體情況每隔一天測定一次或每周測定一次。第49頁,共110頁，2024年2月25日，星期天研究名稱歐美中國AnticoagulationandAntiplateletagentsinacuteIschemicstroke有無Low-molecular-weightheparinforthetreatmentofacuteIschemicstroke有無Theinternationalstroketrail(IST)有無TrailofORG10172inacutestroketreatment有無國際臨床實驗第50頁,共110頁，2024年2月25日，星期天目前對于急性腦血管?。ǚ款澞X栓塞除外）的急性抗凝治療的療效尚處在爭論之中，盡管國外開展了大量的研究，但尚沒有達成一致意見?？鼓幬锏氖褂每梢栽黾訃乐爻鲅l(fā)癥的結論相對比較一致（I級證據(jù)）

結論第51頁,共110頁，2024年2月25日，星期天建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內使用抗凝劑。（3）下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內外動脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。中國腦血管病防治指南第52頁,共110頁，2024年2月25日，星期天4、神經保護劑臨床試驗提示神經保護劑依達拉奉有效

NorioTanahashi，YasuoFukuuchi,InternalMedicine,2002,Vol41,No.5,337-343.藥物種類藥物作用機制試驗階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS19755競爭性NMDA拮抗劑三期無效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進行GV150526NMDA拮抗劑三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內流三期無效電壓依賴鉀通道激動劑BMS-204352減少鈣離子內流三期正在進行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無效5羥色胺能受體激動劑Repinotan三期正在進行伽馬氨基丁酸激動劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團的損傷三期無效依布硒啉三期正在進行依達拉奉三期有效NYX-059三期正在進行星形膠質細胞抑制劑ONO-2506三期正在進行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導的損傷三期無效第53頁,共110頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病24h內接受治療的患者，3個月內出院或

發(fā)病后3個月

10051CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.第54頁,共110頁，2024年2月25日，星期天CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.發(fā)病24h內接受治療的患者，3個月內出院或

發(fā)病后3個月

第55頁,共110頁，2024年2月25日，星期天5、降纖治療主要是蛇毒制劑主要有巴曲酶(東菱克栓酶)、安克洛等具有降低血漿纖維蛋白、降低血液粘度、降低血管阻力等作用作用機制是使血漿纖維蛋白原變成不穩(wěn)定的、易從血循環(huán)中清除的可溶性血纖維蛋白單體，同時促使內皮細胞釋放t-PA，使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓。其應用不受嚴格的時間窗的限制，超過6小時的急性腦梗塞仍可使用，但越早使用越好。第56頁,共110頁，2024年2月25日，星期天西方東方在歐洲大約10%的缺血卒中及8%的短暫腦缺血發(fā)作（TIA）由顱內大動脈閉塞病變引起。大約30%的急性缺血卒中及大于40%的TIA由顱內大動脈閉塞病變引起。6.介入治療第57頁,共110頁，2024年2月25日，星期天病因卒中發(fā)生率大腦中動脈狹窄7.0-17.7%基底動脈15.0%椎動脈13.7%大腦后動脈6.0%第58頁,共110頁，2024年2月25日，星期天顱內大動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要原因之一尤其在亞洲更為突出，發(fā)生率高于西方血管內支架術成為治療腦缺血性卒中的新方法結論第59頁,共110頁，2024年2月25日，星期天顱內動脈狹窄血管成形術

【適應證】1、癥狀性顱內動脈狹窄大于60%；2、臨床反復發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經功能障礙（TIAs或中風發(fā)作）；3、無嚴重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭；4、狹窄遠端血管正常，后循環(huán)病變小于20mm，前循環(huán)小于

15mm；5、急性動脈溶栓后殘余狹窄。05-3-中國介入規(guī)范草案（海南）第60頁,共110頁，2024年2月25日，星期天顱內動脈狹窄血管成形術【禁忌證】1、梗塞后遺留有嚴重的神經功能障礙；2、無癥狀狹窄；3、慢性完全閉塞；3、狹窄段極度成角；4、狹窄段血管管徑小于2mm；5、顱內動脈彌漫性狹窄；6、先天性發(fā)育不良；7、煙霧病、動脈炎等少數(shù)不明原因的病變；8、腦梗塞后2周內；9、2周內曾發(fā)生心肌梗塞；10、嚴重全身系統(tǒng)性病變；11、預計生命周期少于2年。05-3-中國介入規(guī)范草案（海南）第61頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

7.卒中單元是治療嗎?腦血管病管理模式有那幾種?第62頁,共110頁，2024年2月25日，星期天卒中單元第63頁,共110頁，2024年2月25日，星期天1950年北愛爾蘭的Adams報道了有組織的卒中服務模式，將康復與治療結合起來。20世紀70年代美國建立并加強了急性卒中單元，通過RCT大宗病例研究證實了其短期療效。1990年對卒中單元進行了首次系統(tǒng)綜述。2000年開始出現(xiàn)延伸卒中單元，即把對卒中病人的管理延伸到出院后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療。我國近年來開始關注并推薦實施卒中單元。第64頁,共110頁，2024年2月25日，星期天國別普通卒中病房卒中單元卒中中心西方少多有中國多少尚無管理形式第65頁,共110頁，2024年2月25日，星期天STROKECENTER應具備的條件：（1）全天候的急性卒中小組；（2）書寫的操作規(guī)程以保證快速識別、診斷及治療；（3）將急診醫(yī)療服務整合到急性卒中小組的運作中；（4）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（5）有卒中單元；（6）神經外科服務規(guī)定在2小時內到達；（7）承擔該機構的責任與義務；（8）神經影像學檢查及報告要在病人到達醫(yī)院后45分鐘內完成；（9）快捷的實驗室輪流檢查；（10）包括數(shù)據(jù)庫或登記的質量保障程序；（11）繼續(xù)教育項目。

第66頁,共110頁，2024年2月25日，星期天卒中單元X藥物治療病房管理模式小精式大全式是分為第67頁,共110頁，2024年2月25日，星期天功能核心：住院卒中患者整體化治療藥物治療肢體康復語言訓練心理康復健康教育第68頁,共110頁，2024年2月25日，星期天卒中單元特點：（1）針對住院的卒中患者（2）體現(xiàn)一種病房管理系統(tǒng)（3）突出多元醫(yī)療模式（multidisciplinarycaresystem）和多科合作（4）強調患者除了接受藥物治療還應該接受康復治療和健康教育（5）鎖定提高功能預后為重要的臨床目標第69頁,共110頁，2024年2月25日，星期天分類(1)急性卒中單元（acutestrokeunit）：收治急性期的患者，強調監(jiān)護和急救，患者住院天數(shù)一般不超過1周。(2)康復卒中單元（rehabilitationstrokeunit）：收治發(fā)病1周后的患者,由于病情穩(wěn)定，更強調康復治療。(3)聯(lián)合卒中單元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：也稱綜合卒中單元（comprehensivestrokeunit），收治急性期患者，急性期治療和康復訓練同時進行。第70頁,共110頁，2024年2月25日，星期天卒中單元的基本要求條件及設施（1）24小時內隨時可以做CT檢查；（2）有卒中治療指南和（或）臨床操作規(guī)程；（3）有神經內外科、內科和神經放射密切合作；（4）有經過特殊培訓的護理隊伍；（5）有基本的康復措施，包括語言治療、作業(yè)治療和物理治療；（6）有血管超聲檢查，如顱內和顱外血管超聲、經顱多普勒超聲；（7）有實驗室檢查條件，如凝血參數(shù)等。

第71頁,共110頁，2024年2月25日，星期天模式選擇大型綜合醫(yī)院應選擇綜合卒中單元;基層醫(yī)院和康復中心應選擇康復卒中單元;急救中心應選擇急性卒中單元。第72頁,共110頁，2024年2月25日，星期天病房結構急診監(jiān)護室普病通房康病復房溶栓介入第73頁,共110頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療小組神經科醫(yī)生;經過培訓的專業(yè)護士;

物理治療師;

作業(yè)治療師;

心理師;

語言治療師;

社會工作者組成。現(xiàn)實？全面？第74頁,共110頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療小組應該是神經科醫(yī)生;經過培訓的專業(yè)護士;

物理治療師;

作業(yè)治療師;

心理師;

語言治療師;

社會工作者組成。根據(jù)條件主要應為康復師加：神外；普內；影像；和其他需要的醫(yī)師第75頁,共110頁，2024年2月25日，星期天操作規(guī)程建立符合自己單位條件的臨床操作規(guī)程和標準，確定醫(yī)療操作的最佳順序和時間安排。確定多學科小組的定期會議以及對患者的健康教育。

第76頁,共110頁，2024年2月25日，星期天總結卒中小組：條件優(yōu)越式因地制宜式卒中單元病房：條件優(yōu)越式因地制宜式+卒中單元：簡單式復雜式第77頁,共110頁，2024年2月25日，星期天卒中單元的不足：1，只是圍繞卒中的治療；2，對血管整體性治療強調不足3，對并發(fā)癥強調不足4，過分強調形式第78頁,共110頁，2024年2月25日，星期天卒中中心：卒中單元卒中中心卒中單元卒中單元（1）全天候的急性卒中小組；（2）完整的操作規(guī)程以保證卒中的快速診斷和治療；（3）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（4）神經外科服務規(guī)定在2小時內到達；（5）神經影像學檢查及報告要在病人到達醫(yī)院后45分鐘內完成；（6）快捷的實驗室檢查；（7）有數(shù)據(jù)庫和登記系統(tǒng)；（8）有繼續(xù)教育項目。第79頁,共110頁，2024年2月25日，星期天五、TIA的重新定義問題?第80頁,共110頁，2024年2月25日，星期天TIA經典的概念為突然、局灶的神經功能缺損，少于24小時，血管源性，為供應腦或眼的某一區(qū)域的動脈障礙。典型的癥狀包括偏癱（hemiparesis）、偏身感覺障礙（hemiparesthesia,），構音障礙（dysarthria），失語（dysphasia），復視（diplopia）、口周麻木（circumoralnumbness）、失平衡（imbalance）和單眼盲（monocularblindness）。TIA因為常常很快恢復，被命名為小卒中（ministrokes）、警告性卒中（warningstrokes），或短暫性卒中（transientstrokes）。第81頁,共110頁，2024年2月25日，星期天這一長期存在的定義主要基于：TIA為短暫性腦缺血，很快恢復，不遺留后遺癥。很多腦血管病的急性期癥狀相似，鑒別根據(jù)劃分的時間標準。TIA24小時的標準主要根據(jù)：？。第82頁,共110頁，2024年2月25日，星期天CT、MRI、PET問世以來，TIA定義發(fā)生了變化。第83頁,共110頁，2024年2月25日，星期天大多認為TIA良性，實際不然。第一次TIA后90天，有10%-20%發(fā)展成為卒中，其中50%發(fā)生在TIA后的24-48小時內。第84頁,共110頁，2024年2月25日，星期天歷史演變TIA提出于1950s和1960s.1958Fisher教授提出TIAs可持續(xù)幾個小時，大多為幾秒，5-10分鐘1964,AchesonandHutchinson提出1個小時為鑒別TIA和卒中的標準1964，Marshall提出24hours為TIA的標準1965，F(xiàn)ourthPrincetonConference討論了這個標準1975NIH采用了24小時標準第85頁,共110頁，2024年2月25日，星期天最近資料顯示TIAs大多數(shù)60min恢復,其中絕大多數(shù)30分鐘恢復.Levy研究顯示，如果TIA持續(xù)1小時以上，在24小時內完全恢復的可能性小于15%。NINDS（TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke）研究顯示如果神經局灶癥狀不能在1小時內完全恢復，或不能在3小時內改善，那么，僅有2%在24小時內有可能恢復。第86頁,共110頁，2024年2月25日，星期天腦缺血的病理生理新理念

TIA的傳統(tǒng)定義基于一個假說：如果局灶腦缺血很快恢復的話，永久性腦損傷就不會發(fā)生。近年來CT研究顯示，15%-20%的TIA患者有與癥狀相關聯(lián)的腦梗死存在。WaxmanandToole提出“cerebralinfarctionwithtransientsigns”來描述伴有梗死的缺血事件并在臨床上很快恢復。第87頁,共110頁，2024年2月25日，星期天MRI檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)TIAs遺留缺血性腦損傷，其中半數(shù)有梗死。TIA持續(xù)時間越長，缺血和梗死灶越明顯。第88頁,共110頁，2024年2月25日，星期天TIA的重新命名TIAs重新命名應當考慮：小卒中"ministroke’’短暫性卒中"transientstroke"短暫性腦發(fā)作"transientbrainattack"警告性卒中"warningstroke"第89頁,共110頁，2024年2月25日，星期天TIA的重新定義

TIA是由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫神經功能障礙，不超過1小時，沒有急性梗死的證據(jù)。如果癥狀持久，有影像梗死證據(jù)，則為卒中。第90頁,共110頁，2024年2月25日，星期天六、卒中后癡呆第91頁,共110頁，2024年2月25日，星期天血管性癡呆CognitivefunctionNormalStroke第92頁,共110頁，2024年2月25日，星期天?

癡呆