第十二麻醉（三）

第十二章麻醉第一節(jié)緒論第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第三節(jié)全身麻醉第四節(jié)局部麻醉第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握局麻藥常用劑量（及其范圍）常用局麻技術(shù)、局麻藥毒性反應(yīng)的表現(xiàn)、預(yù)防和處理原則神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則熟悉麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處理要領(lǐng)了解椎管內(nèi)麻醉操作步驟、管理方法及并發(fā)癥的防治椎管內(nèi)麻醉第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（spinalblock，簡稱腰麻）硬膜外間隙阻滯（epiduralblock）腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯（combinedspinal-epiduralanesthesia）概念棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶（一）脊柱和椎管一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（二）韌帶（三）脊髓、脊膜與腔隙1.脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣，并隨年齡增長而逐漸上移2.脊髓的被膜從內(nèi)至外為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜頸椎胸椎腰椎骶椎尾椎軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜蛛網(wǎng)膜下間隙硬脊膜外間隙脊膜與腔隙椎管骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位時(shí)的重要解剖標(biāo)志一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（五）骶管（六）脊神經(jīng)1.脊神經(jīng)共31對：頸神經(jīng)（C）8對，胸神經(jīng)（T）12對，腰神經(jīng)（L）5對，骶神經(jīng)（S）5對和尾神經(jīng)（Co）1對；脊髓的被膜從內(nèi)至外為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜2.各種神經(jīng)纖維粗細(xì)依次為運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維及交感和副交感纖維（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜骶管（一）腦脊液1.麻醉平面是指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍2.阻滯先后順序：交感神經(jīng)，感覺神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理（二）藥物作用部位（三）麻醉平面與阻滯作用1.成人總?cè)莘e約120～150ml，在脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)僅25～30ml2.pH為7.35，比重1.003～1.009椎管內(nèi)麻醉的主要作用部位是脊神經(jīng)根（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理1.對呼吸的影響取決于阻滯平面的高度，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要2.對循環(huán)的影響①低血壓②心動(dòng)過緩3.對其他系統(tǒng)的影響惡心、嘔吐、尿潴留等（一）分類1.給藥方式：單次法和連續(xù)法2.麻醉平面：阻滯平面達(dá)到或低于T10為低平面，高于T10但低于T4為中平面，如高至T4或以上為高平面腰麻（須警惕其安全可控性差）3.局麻藥液的比重：根據(jù)所用藥液的比重高于、等于、低于腦脊液比重情況，分別稱為重比重、等比重、輕比重腰麻三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（二）腰麻穿刺術(shù)體位：一般取側(cè)臥位，鞍區(qū)麻醉常為坐位穿刺點(diǎn)：成人一般選L3～4間隙定位：在兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)作一連線，此線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙穿刺方法：直入法側(cè)入法三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯穿刺體位1.普魯卡因常將普魯卡因150mg溶解于5%葡萄糖溶液或腦脊液3ml中，配制成5%普魯卡因重比重液，作用時(shí)間為1～1.5小時(shí)2.丁卡因常將1%丁卡因溶液1ml(10mg)，加10%葡萄糖溶液和3%麻黃堿溶液各1ml，配制成1：1∶1重比重溶液。起效時(shí)間5～10分鐘，作用時(shí)間2～2.5小時(shí)3.布比卡因常用劑量為8～15mg。常用濃度為0.5%～0.75%的布比卡因2ml，加10%葡萄糖溶液1ml配成重比重溶液，起效時(shí)間和作用時(shí)間與丁卡因類似（三）腰麻常用藥三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯影響麻醉平面的因素很多，如局麻藥藥液的比重、劑量、容積、病人身高、脊柱生理彎曲和腹腔內(nèi)壓力等，但藥物的劑量是影響腰麻平面的主要因素，劑量越大，平面越高如這些因素不變，則其他重要影響因素包括：1.穿刺間隙2.病人體位3.注藥速度（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯1.術(shù)中并發(fā)癥（1）血壓下降（2）呼吸抑制（3）惡心嘔吐2.術(shù)后并發(fā)癥（1）腰麻后頭痛（2）尿潴留（3）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：①腦神經(jīng)麻痹；②粘連性蛛網(wǎng)膜炎；③馬尾叢綜合征（4）化膿性腦脊膜炎（五）并發(fā)癥三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯1.適應(yīng)證：腰麻適用于2～3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)，如闌尾切除、疝修補(bǔ)、半月板摘除、痔切除、肛瘺切除術(shù)等2.禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；②凝血功能障礙；③休克；④穿刺部位有皮膚感染；⑤膿毒癥；⑥脊柱外傷或結(jié)核；⑦急性心力衰竭或冠心病發(fā)作（六）適應(yīng)證和禁忌證三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯穿刺棘突間隙的選擇：見表硬膜外穿刺方法：直入法和側(cè)入法穿刺針到達(dá)硬膜外間隙的判斷：①阻力消失法②毛細(xì)管負(fù)壓法：導(dǎo)管留在硬膜外間隙的長度：3～4cm（一）硬膜外穿刺術(shù)四、硬脊膜外阻滯手術(shù)部位手術(shù)名稱穿刺棘突間隙(插管方向)頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)Ｃ５～６或Ｃ６～７(向頭)上肢雙側(cè)手術(shù)、斷肢再植術(shù)Ｃ7～Ｔ１(向頭)胸壁乳房手術(shù)T4～５(向頭)上腹部胃、膽囊、脾、肝、胰腺等手術(shù)T8～9(向頭)中腹部小腸手術(shù)T9～10(向頭)腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù)T10～11(向頭)下腹部闌尾手術(shù)T11～12(向頭)盆腔子宮、直腸等手術(shù)T12～Ｌ１，L4～5(均向頭)，雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)等手術(shù)L1～2(向頭)下肢大腿手術(shù)L2～3(向頭)小腿手術(shù)L3～4(向頭)會陰肛門、會陰部手術(shù)L3～4(向尾)或骶管阻滯穿刺棘突間隙的選擇利多卡因：1.5%～2%濃度，起效時(shí)間5～8分鐘，作用維持時(shí)間約1小時(shí)左右丁卡因用：0.25%～0.33%濃度，起效時(shí)間10～20分鐘，維持時(shí)間1.5～2小時(shí)布比卡因：0.5%～0.75%濃度，起效時(shí)間7～10分鐘，維持時(shí)間2～3小時(shí)羅哌卡因：0.75%濃度，起效時(shí)間7～10分鐘，維持時(shí)間2～3小時(shí)注藥方法：試驗(yàn)劑量追加劑量（二）常用局麻藥和注藥方法四、硬脊膜外阻滯硬膜外阻滯的麻醉平面與腰麻不同，呈節(jié)段性影響平面的主要因素有：①局麻藥容積②穿刺間隙③導(dǎo)管方向④注藥方式⑤病人情況此外，還有藥液濃度、注藥速度和病人體位等也可產(chǎn)生一定影響（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)四、硬脊膜外阻滯1.術(shù)中并發(fā)癥（1）全脊椎麻醉（totalspinalanesthesia,TSA）硬膜外麻醉所用局麻藥大部分或全部意外注入到蛛網(wǎng)膜下隙，使全部脊神經(jīng)被阻滯的現(xiàn)象臨床表現(xiàn)：注藥后幾分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失，繼而呼吸停止治療：面罩加壓給氧，緊急氣管內(nèi)插管人工呼吸，加速輸液，血管加壓藥維持循環(huán)穩(wěn)定預(yù)防：必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，穿刺時(shí)仔細(xì)謹(jǐn)慎，導(dǎo)管置入硬膜外間隙后應(yīng)回抽無腦脊液，用藥時(shí)必須給試驗(yàn)劑量，確定未注入蛛網(wǎng)膜下隙后方可繼續(xù)給藥（四）并發(fā)癥四、硬脊膜外阻滯1.術(shù)中并發(fā)癥（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）血壓下降（4）呼吸抑制（5）惡心嘔吐（四）并發(fā)癥四、硬脊膜外阻滯2.術(shù)后并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷（2）硬膜外血腫及早診斷，8小時(shí)內(nèi)行椎板切開減壓術(shù)（3）脊髓前動(dòng)脈綜合征（4）硬膜外膿腫（5）導(dǎo)管拔出困難或折斷（四）并發(fā)癥四、硬脊膜外阻滯硬膜外血腫T1+T2磁共振掃描1.最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)2.還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)禁忌證與腰麻相似：1.穿刺點(diǎn)皮膚感染、凝血功能障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等2.對老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人，應(yīng)非常謹(jǐn)慎（五）適應(yīng)證和禁忌證四、硬脊膜外阻滯五、骶管阻滯六、蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外隙聯(lián)合阻滯（自學(xué)）（自學(xué)）麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握全麻后蘇醒延遲的常見原因和處理，術(shù)后低血壓、高血壓、心律失常和心肌缺血的常見原因麻醉期間呼吸監(jiān)測和循環(huán)監(jiān)測的方法，控制性降壓的管理麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測內(nèi)容，惡心嘔吐的防治麻醉期間的監(jiān)測和管理呼吸監(jiān)測和管理循環(huán)監(jiān)測和管理控制性降壓體溫的監(jiān)測和管理其他麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理監(jiān)測全麻后蘇醒延遲的處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定惡心嘔吐的防治（一）呼吸監(jiān)測和管理一、麻醉期間的監(jiān)測和管理1.呼吸功能正常（1）維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO２）、二氧化碳分壓（PaCO２）和pH在正常范圍內(nèi)（2）這三項(xiàng)指標(biāo)也是衡量呼吸管理是否合理的主要參數(shù)2.保持自主呼吸的病人（1）觀察其呼吸運(yùn)動(dòng)的類型，呼吸的幅度、頻率和節(jié)律（2）同時(shí)觀察病人的口唇黏膜、皮膚及手術(shù)野出血的顏色（3）麻醉期間必須持續(xù)監(jiān)測SpO２3.控制呼吸的病人：監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、氣道壓以及PETCO２，必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǘ┭h(huán)監(jiān)測和管理1.麻醉期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心率、血壓和心電圖，每隔5～10分鐘測定和記錄一次血壓、心率、脈搏等參數(shù)，并記錄手術(shù)重要步驟、出血量、輸液量、輸血量、尿量及用藥等2.麻醉期間引起循環(huán)功能障礙的可能原因：外科疾病和并存疾病的病理生理改變，麻醉的影響，手術(shù)對循環(huán)的影響等管理：1.麻醉期間維持充足的有效循環(huán)血容量2.根據(jù)病情和手術(shù)要求及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物來支持循環(huán)功能第一部分麻醉期間的監(jiān)測和管理（三）控制性降壓1.定義：為了降低血管張力以便施行手術(shù)，或減少手術(shù)野的滲血以方便手術(shù)操作，麻醉期間需要利用藥物和（或）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平，稱為控制性降壓2.注意：必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和目標(biāo)血壓，并在降壓期間加強(qiáng)監(jiān)測，維持正常的循環(huán)容量，維持各組織臟器的正常灌注和氧供3.禁忌：有嚴(yán)重器官疾病以及酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克及嚴(yán)重貧血者，禁忌行控制性降壓4.降壓幅度：術(shù)前血壓正常者，應(yīng)控制收縮壓不低于80mmHg，或平均動(dòng)脈壓在50～65mmHg之間；或以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)手術(shù)野滲血等情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)第一部分麻醉期間的監(jiān)測和管理（四）體溫的監(jiān)測和管理1.小兒術(shù)中更容易發(fā)生體溫異常2.術(shù)中的體溫監(jiān)測部位通常采用鼻咽溫，某些情況下還應(yīng)監(jiān)測中心體溫3.常用的術(shù)中保溫措施包括溫毯、暖風(fēng)機(jī)、輸液加溫等4.某些手術(shù)需要將體溫降低到一定程度，以降低機(jī)體代謝、保持或延緩細(xì)胞活動(dòng)淺低溫（32～35℃）適用于腦復(fù)蘇病人及神經(jīng)外科手術(shù)，可以延長阻斷腦循環(huán)的時(shí)間、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫中低溫（26～31℃）適用于短小的心臟手術(shù)，或大血管手術(shù)必須阻斷動(dòng)脈主干時(shí)以保護(hù)遠(yuǎn)心端的臟器功能深低溫（25℃以下）常與體外循環(huán)配合來進(jìn)行復(fù)雜的心內(nèi)手術(shù)第一部分麻醉期間的監(jiān)測和管理（五）其他1.麻醉期間還應(yīng)密切觀察病人的全身情況2.非全麻病人應(yīng)注意神志和表情的變化3.注意電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、凝血功能的監(jiān)測和維持第一部分麻醉期間的監(jiān)測和管理嚴(yán)重低血壓和缺氧時(shí)，可出現(xiàn)表情淡漠和神志突然喪失局麻藥中毒時(shí)，可出現(xiàn)精神興奮癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥（一）監(jiān)測二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理1.常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸頻率和SpO22.手術(shù)較大者，不管是全麻還是區(qū)域麻醉，術(shù)后都應(yīng)常規(guī)吸氧3.全麻后病人要注意其神志恢復(fù)的情況和速度4.椎管內(nèi)麻醉者應(yīng)密切觀察其阻滯部位感覺和運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況麻醉恢復(fù)期潛在的危險(xiǎn)性不亞于麻醉誘導(dǎo)期，應(yīng)重視麻醉后恢復(fù)室（postanesthesiacareunit,PACU）的建立和管理（二）全麻后蘇醒延遲的處理處理第二部分麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理全麻藥的殘余作用麻醉期間的并發(fā)癥常見原因首先維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和充分供氧術(shù)后長時(shí)間不蘇醒，應(yīng)進(jìn)一步檢查原因，針對病因治療（三）保持呼吸道通暢1.麻醉恢復(fù)期非常容易發(fā)生呼吸道梗阻等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察首先必須保證病人的呼吸道通暢并吸氧必要時(shí)應(yīng)托下頜、置入口/鼻咽通氣道、面罩輔助通氣或氣管內(nèi)插管同時(shí)還應(yīng)檢查和處理病人的血壓和心率2.一旦發(fā)生呼吸事件第二部分麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理（四）維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定1.術(shù)后低血壓的常見原因(1)