第十二章 骨腫瘤

河南職業(yè)教育中醫(yī)骨傷專業(yè)教學(xué)資源庫南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校中醫(yī)骨病中醫(yī)骨病

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校中醫(yī)骨傷教研室

第十二章骨腫瘤第一節(jié)概述掌握：骨腫瘤的診斷與治療。熟悉：骨腫瘤的概述，骨腫瘤的病因病理。了解：骨腫瘤的預(yù)防調(diào)護(hù)。導(dǎo)學(xué)復(fù)習(xí)題11、代謝性疾病的先天因素主要是（）。

A.脾胃虛弱

B.氣血兩虛C.肝腎不足D.擇食失調(diào)

E.思勞傷脾C復(fù)習(xí)題22、下列與骨質(zhì)疏松發(fā)病無關(guān)的是（）

A飲食不潔B損傷脾胃C年老體弱D肝腎受損E多見于年輕人E骨腫瘤一、定義骨腫瘤是發(fā)生于骨骼系統(tǒng)腫瘤的統(tǒng)稱，有良、惡性之分，骨腫瘤發(fā)病率約占所有腫瘤的2%～3%。

骨腫瘤

文獻(xiàn)報告，診斷后不經(jīng)治療的骨癌患者，自然生存期為數(shù)月至一年。在許多臟器的惡性腫瘤的遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移中，骨轉(zhuǎn)移名列首位。由于骨癌病程緩慢。發(fā)病時往往不易引起患者注意，因此，大多數(shù)骨癌患者就診較晚，失去了早期治療的機(jī)會。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,骨腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究都取得了長足的進(jìn)步,尤其對于惡性骨腫瘤,其5年生存率已由過去的10%~20%提高到現(xiàn)在的50%。二、骨腫瘤特點(diǎn)

骨腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：由骨組織本身長出者稱為原發(fā)性，其中有半數(shù)屬良性腫瘤；繼發(fā)性骨腫瘤是指身體其他組織或器官的腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼，它的發(fā)生率是骨原發(fā)惡性腫瘤的30～40倍，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。【分類】

共同起源——中胚葉間充質(zhì)細(xì)胞

1983年全國骨腫瘤分類特點(diǎn)：

①將骨腫瘤分為：良性、中間性、惡性

②將骨巨細(xì)胞瘤歸于組織細(xì)胞來源

③采用臨床、病理和X線三結(jié)合來分類

良性：55.7％骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨瘤、骨化性纖維瘤、血管瘤、骨樣骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤Ⅰ—Ⅱ級；惡性：27.2％骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、骨髓瘤、Ewing肉瘤；瘤樣病變：11.2％骨囊腫（孤立性和動脈瘤性）、組織細(xì)胞增生癥（嗜酸性肉芽腫、慢性特發(fā)性黃色瘤病Hand-Christian-Schuller病、Litterer-Siwe病-非類脂組織細(xì)胞增多癥)、纖維異樣增殖癥、甲狀腺功能亢進(jìn)性“棕色瘤”。

普遍認(rèn)為托馬斯?霍奇金是第一個描述淋巴瘤的人，該淋巴瘤后來被命名為霍奇金病?；羝娼鸩∮置馨途W(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤是一種慢性進(jìn)行性、無痛的原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，其原發(fā)瘤多呈離心性分布，起源于一個或一組淋巴結(jié)，以原發(fā)于頸淋巴結(jié)者較多見，逐漸蔓延至鄰近的淋巴結(jié)，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等組織?！景l(fā)病情況】年齡：發(fā)病年齡對診斷有意義。Ewing發(fā)生于8-12歲得少年，骨肉瘤多發(fā)于15-25歲的青年，骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于成人，而老年人則以骨轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤常見。發(fā)病部位：

①解剖部位對于腫瘤的發(fā)生和診斷為顯著意義，兒童、青少年的骨腫瘤多見于長骨的干骺端，如股骨下端、脛骨上端、肱骨上端，骨骺很少受影響。

②有些骨腫瘤有特殊的好發(fā)部位?！景l(fā)病情況】骨腫瘤和瘤樣病損的好發(fā)部位1.

圓細(xì)胞病損:尤文肉瘤,非霍奇金淋巴肉瘤,骨髓瘤2.

纖維異樣增殖癥3.

棕色瘤（甲狀旁腺功能亢進(jìn)）4.

纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤5.

骨腫囊、骨母細(xì)胞瘤6.

內(nèi)生性軟骨瘤、軟骨肉瘤7.

骨巨細(xì)胞瘤（兒童：干骺端；成人：骨端）8.

骨皮質(zhì)纖維異樣增殖癥、牙釉質(zhì)瘤9.

骨樣骨瘤10.

軟骨黏液樣纖維瘤11.

骨軟骨瘤12.

骨肉瘤13.

軟骨母細(xì)胞瘤14.關(guān)節(jié)骨軟骨瘤（半肢體骨垢結(jié)構(gòu)不良）三、對本病的認(rèn)識

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對骨腫瘤的認(rèn)識可追溯到2000多年前的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，除藥物療法外，還有氣功、藥膳等療法，且方法簡便、不良反應(yīng)少，在改善臨床癥狀，延長生存期方面具有一定的作用。骨腫瘤在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中類屬于稱謂不一。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，中醫(yī)學(xué)稱為“骨疽”“骨瘤”“石癰”“石疽”等。三、對本病的認(rèn)識1、中醫(yī)病因病機(jī)：（一）虛邪侵犯主要指正氣虧虛，腠理不密，臟腑功能失常，引起氣血不和，氣血閉塞，結(jié)聚成瘤。（二）氣滯血瘀跌撲損傷，血絡(luò)受損，瘀血停聚，不散成瘤。（三）腎虛精虧稟賦不足，或勞力過度，房勞過度，耗傷腎氣，造成腎虛精虧，腎主骨生髓，腎氣虧耗則骨骼病變。另外在臨床辨證時還包括飲食、情志因素等。多食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，生濕生痰，積聚成瘤;精神刺激，情志不暢，五志過極，以致陰陽失調(diào)，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，致成骨瘤。三、對本病的認(rèn)識2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識：人體本身的內(nèi)因是骨腫瘤發(fā)生的一個重要原因，如某些胚性細(xì)胞錯置，未能正常發(fā)育，長期保持靜止?fàn)顟B(tài)，一旦受到某些因素刺激，便迅速生長，形成骨腫瘤。有些骨腫瘤的發(fā)生與損傷有關(guān)；有些與感染有關(guān)；人體長期接受大量放射性物質(zhì)亦可滋生本病。三、對本病的認(rèn)識3、中西醫(yī)學(xué)對本病認(rèn)識的相通性：中醫(yī)學(xué)關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨腫瘤是內(nèi)在因素引起的認(rèn)識很早，而且進(jìn)行的研究也比較多，多認(rèn)為是（年齡、體質(zhì)、年齡、遺傳）等與骨腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有密切關(guān)系。如中醫(yī)上講的正氣虧虛，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的免疫力低下。在臨床上應(yīng)用中醫(yī)中藥遵照扶正固本治療原則治療腫瘤，提高機(jī)體的內(nèi)在抗病能力多能獲得較好的療效。四、診斷（一）發(fā)病特點(diǎn)1、發(fā)病年齡；2、發(fā)病部位：發(fā)病部位，多數(shù)骨腫瘤有各自的好發(fā)部位，如骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，而且多見于股骨下端及脛骨上端；Ewing肉瘤好發(fā)于長骨干骺部、骨干部及骨盆；骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于四肢長骨的骨端；骨轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生在骨盆最多。四、診斷3、病程特點(diǎn)：一般良性骨腫瘤發(fā)病病程長，進(jìn)展速度慢；惡性骨腫瘤發(fā)病病程短，進(jìn)展速度快。4、癥狀分為全身和局部癥狀。四、診斷（1）全身癥狀：良性骨腫瘤多無明顯變化。惡性骨腫瘤后期出現(xiàn)全身衰弱，食欲不振、形體消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色蒼白等。

惡病質(zhì)的主要臨床表現(xiàn)包括厭食、體重減輕、肌肉組織的分解和萎縮進(jìn)而形體消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色蒼白、貧血以及糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的異常。四、診斷（2）局部癥狀：骨腫瘤的局部癥狀和體征主要是腫塊、腫脹、功能障礙、疼痛與壓痛等，以及由于瘤體所產(chǎn)生的壓迫與梗阻癥狀。1．疼痛與壓痛疼痛是生長迅速的腫瘤最顯著的癥狀。良性腫瘤多無疼痛，但有些良性腫瘤，如骨樣骨瘤，可因反應(yīng)骨的生長而產(chǎn)生劇痛。惡性腫瘤幾乎均有疼痛，開始為間歇性：輕度疼痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛，并可有壓痛。良性腫瘤惡變或合并病理性骨折，疼痛可突然加重。輕微間歇性─持續(xù)性、劇痛、夜痛四、診斷2．局部腫塊和腫脹注意腫物的部位、大小、硬度、活動度、邊界是否清楚，有無搏動感。

良性骨腫瘤腫塊一般呈膨脹性、硬度如骨樣、邊界清楚、無活動度；

惡性腫瘤的骨外形一般不膨脹，周圍軟組織可見腫脹，邊界不清楚，有些血管豐富的惡性骨腫瘤晚期當(dāng)骨質(zhì)有破壞時可捫及搏動，有時還能聽到血管雜音，腫塊推之不活動。四、診斷3．功能障礙和壓迫癥狀骨腫瘤早期一般無明顯的功能障礙。良性骨腫瘤晚期，有些出現(xiàn)病理骨折或發(fā)生惡性變后，可有功能障礙。接近關(guān)節(jié)的骨腫瘤隨著腫瘤發(fā)展可出現(xiàn)功能障礙。惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，會不同程度的出現(xiàn)功能障礙。脊髓腫瘤不論是良、惡性，都可能引起截癱。四、診斷5、X線表現(xiàn)：

（1）發(fā)病部位每一種骨腫瘤，都有一定的好發(fā)部位。（2）單發(fā)與多發(fā)原發(fā)性骨腫瘤多為單發(fā)，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多為多發(fā)。（3）骨質(zhì)破壞良性腫瘤一般無骨質(zhì)破壞，若有破壞，多是膨脹性、規(guī)則的破壞，界限清晰；惡性骨腫瘤為浸潤性骨質(zhì)破壞，邊界不清，界線模糊。（4）骨皮質(zhì)惡性腫瘤時出現(xiàn)蟲蝕樣、篩孔樣或缺損破壞。（5）惡性骨腫瘤產(chǎn)生瘤骨特點(diǎn)是密度高、結(jié)構(gòu)紊亂，可呈現(xiàn)均勻毛玻璃樣、斑片狀硬化或針狀瘤骨。四、診斷(6)骨膜改變良性骨腫瘤一般無骨膜反應(yīng)。惡性骨腫瘤常有骨膜反應(yīng)，常見的骨膜反應(yīng)有蔥皮狀、日光樣、放射狀、毛發(fā)樣、花邊樣、波浪樣以及柯得曼三角(Codman)（袖口征）等改變。(7)軟組織中陰影在X線檢查中，如軟組織中出現(xiàn)腫瘤樣陰影，說明腫瘤突破骨質(zhì)，骨皮質(zhì)已侵入軟組織，常見的有棉花樣、棉絮團(tuán)樣、斑點(diǎn)狀、象牙樣。提示腫瘤惡性程度高，或有惡變傾向?？碌寐鞘枪侨饬龌颊哂捎诠悄訝罘磻?yīng)而形成的X線表現(xiàn)。內(nèi)生性軟骨瘤骨軟骨瘤1、最常見良性骨腫瘤，又稱骨疣。2、部位：多見于生長最活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。3、臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，如壓迫周圍組織可影響功能，X線可發(fā)現(xiàn)單個或多個外向生長的骨突，形態(tài)不一；一般不惡變治療：小可不處理，大可作手術(shù)切除。骨巨細(xì)胞瘤1、病理：起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，多見于年輕成人，屬于潛在惡性。主要細(xì)胞：巨細(xì)胞（破骨細(xì)胞）+腫瘤細(xì)胞分級：Ⅰ：腫瘤細(xì)胞正常，有大量巨細(xì)胞-----良Ⅱ：腫瘤細(xì)胞較多，巨細(xì)胞下降-----中Ⅲ：以腫瘤細(xì)胞為主，巨細(xì)胞數(shù)量很少-------惡骨巨細(xì)胞瘤2、臨床表現(xiàn)：局部有疼痛，侵及關(guān)節(jié)軟骨---影響關(guān)節(jié)功能X---線：瘤灶偏中心位、呈肥皂泡樣陰影、呈膨脹性改變。3、處理：首次手術(shù)治療應(yīng)徹底。局部刮除病灶；如為惡性應(yīng)作廣泛切除或截肢，化療無效。骨肉瘤1、特點(diǎn)：惡性高，年輕病人。2、病理：*常見部位：股骨下端，脛骨或腓骨上端和肱骨上端。*分型：成骨肉瘤：形成T骨。溶骨肉瘤：骨破壞為主。3、臨床：①疼痛：主要癥狀。開始呈輕痛間歇發(fā)作，后加重而持續(xù)。②血鈣升高，堿性磷酸酶升高。③X--線：Codman三角，有的有“日光射線”現(xiàn)象。四、診斷6、實(shí)驗(yàn)室檢查:良性骨腫瘤患者的血、尿、骨髓檢查一般都正常。惡性骨腫瘤可出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率加快，晚期大多數(shù)出現(xiàn)貧血。骨肉瘤、成骨性轉(zhuǎn)移瘤因形成大量新生骨，所以堿性磷酸酶數(shù)值增高。7、放射性核素骨掃描：比X線片早發(fā)現(xiàn)病灶，有助于早期診斷。8、病理檢查：病理組織檢查在骨腫瘤診斷中居很重要的位置，但病理組織檢查結(jié)果必須結(jié)合病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查等綜合分析加以診斷。五、鑒別診斷1、與其他疾病的鑒別診斷（略）；2、良、惡性骨腫瘤及炎癥的鑒別（重點(diǎn)）。主要體現(xiàn)在全身反應(yīng)、發(fā)展過程、局部觸診、轉(zhuǎn)移、X線檢查等五個方面。

良性腫瘤、惡性腫瘤、炎癥可通過局部組織穿刺、做病理學(xué)檢查明確診斷。六、治療

早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。1、良性骨腫瘤及腫瘤樣變以手術(shù)為主，在保存功能的情況下，徹底切除，防止復(fù)發(fā)及惡變。2、惡性腫瘤以挽救生命為主，爭取保存一定的功能。以手術(shù)、中藥、化療、放療、免疫等綜合治療為主。治療

（一）中藥治療腫瘤早期以攻為主，攻中兼補(bǔ)；腫瘤中期攻補(bǔ)兼施；腫瘤晚期先補(bǔ)后攻。肝郁氣結(jié)：疏肝解郁，消腫散結(jié)。方藥：舒肝潰堅湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。2.瘀血凝滯：活血化瘀，軟堅散結(jié)。方藥：蟾蜍丸(《腫瘤診斷和治療》)或大黃蟄蟲丸(《金匱要略》)加減。3、熱毒熾盛：清熱解毒。方藥：黃連解毒湯(《外臺秘要》引崔氏方)加減。治療

4、痰濁凝聚：化痰軟堅散結(jié)。方藥：消核散(《醫(yī)宗金鑒》)加減。5、正氣虛弱：補(bǔ)虛扶正。氣血不足者，補(bǔ)益氣血，方藥：選用補(bǔ)益消癌湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減。黃芪3g，人參9g，當(dāng)歸15g，桂圓肉15g，銀花9g，杜仲15g，陳皮9g，生地15g，地榆9g，貫眾9g，公英9g，大小薊各9g，三七粉3g。肝腎不足者，補(bǔ)益肝腎，方藥：選用調(diào)元腎氣丸(《醫(yī)宗金鑒》)。治療

臨床實(shí)踐證明：黃芪、靈芝、人參、黨參、女貞子、山慈菇、半支蓮、白花蛇舌草、水蛭、蜈蚣等對各類骨腫瘤有一定的療效，可在辨證施治中參考使用。治療

（二）化療適應(yīng)癥：(1)術(shù)前、后輔助化療；(2)對化療敏感的惡性骨腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、惡性淋巴瘤等；(3)因腫瘤晚期或解剖部位不能手術(shù)或手術(shù)困難、但對化療有一定敏感性的惡性腫瘤；(4)骨轉(zhuǎn)移瘤。

治療

（二）化療禁忌癥：（１）白細(xì)胞或血小板總數(shù)過低；（２）肝腎功能異常者；（３）心臟病、心功能障礙者，不能選用心臟毒性的阿霉素等藥物；（４）一般狀況差，不能耐受化療者；（５）有感染者。治療

（二）化療化療方案應(yīng)綜合用藥，取協(xié)同作用效果更好。1．烷化劑(1)鹽酸氮芥：用做體外循環(huán)，動脈灌注，每10分鐘注入10mg，一次總量為40～60mg。(2)環(huán)磷酰胺靜脈滴注：一次大劑量為600～1000mg，總量為8～10g。(3)噻替派局部注射：每次用10～20mg，總量300mg。治療

（二）化療

2．抗代謝藥以甲氨蝶呤(MTX)為主，100～150mg/kg體重，一次3～10g注射，6小時后用甲酰四氫葉酸鈣解毒，給藥前一日和當(dāng)日需輸液，堿化尿液，每日尿量維持在3000ml左右。3．抗生素腫瘤在中晚期，或在治療過程中常合并感染，所以應(yīng)根據(jù)病情，適當(dāng)應(yīng)用有效抗生素，以預(yù)防和控制感染。腫瘤患者常用的抗生素有博來霉素、絲裂霉素、長春新堿等。知識鏈接：甲氨喋呤（MTX）是抗代謝類抗腫瘤藥物，瘤組織是代謝旺盛的組織，所以需要大量營養(yǎng)作為其生物合成的原料，MTX的化學(xué)機(jī)構(gòu)很像這些代謝物質(zhì)，可以被細(xì)胞攝取，然后阻礙細(xì)胞的正常代謝，抑制腫瘤生長，并促使其死亡。應(yīng)用大劑量MTX后可產(chǎn)生骨髓抑制、肝腎功能障礙等一系列毒性作用，同時MTX還可以引起嚴(yán)重的粘膜反應(yīng)，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎等，為了解除這些毒性作用，在應(yīng)用大劑量MTX后使用甲基四氫葉酸鈣解救，阻止毒性反應(yīng)，保護(hù)正常細(xì)胞。治療

治療

（三）免疫治療二十世紀(jì)五十年代起，人們對腫瘤免疫學(xué)進(jìn)行了大量研究，證明機(jī)體對腫瘤存在特異性免疫反應(yīng)，為腫瘤治療打開一條新路，免疫療法成為腫瘤治療重要手段之一。分為被動免疫、寄生免疫及自動免疫治療三種。