椎弓根螺釘?shù)亩ㄎ环绞秸n件

椎弓根螺釘多種定位方式解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)張如意2024/3/302概述2024/3/3032024/3/304通過(guò)椎弓根螺絲釘固定脊椎，是近年來(lái)脊柱固定方法的一個(gè)明顯進(jìn)展。早在1959年Boucher首先描述了用長(zhǎng)螺絲通過(guò)椎板、椎弓根至椎體，以固定L4、L5以至S1進(jìn)行融合，獲得成功。2024/3/305DICK釘是在脊柱骨外固定系統(tǒng)的根底上做了改進(jìn)，是一種后路經(jīng)椎弓根的AO脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。Dick釘是通過(guò)兩對(duì)Schanz螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體，并以固定夾、螺紋連接桿連接固定，通過(guò)桿和Schanz釘穩(wěn)定角度固定，從而控制脊柱的前后凸和旋轉(zhuǎn)。RF系統(tǒng)是在Dick釘?shù)母咨暇o湊了器械結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)化了操作步驟，同時(shí)具有較強(qiáng)的軸向撐開(kāi)力。但對(duì)椎體的提拉效果不理想。AF系統(tǒng)是在RF釘?shù)母咨显黾恿颂崂δ堋?024/3/306椎弓根釘系統(tǒng)總結(jié)椎弓根釘：直釘、U型釘椎弓根釘?shù)拈_(kāi)口方向：上開(kāi)口、側(cè)開(kāi)口桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過(guò)側(cè)塊連接2024/3/307脊柱的解剖頸椎7胸椎12腰椎5骶椎1〔5〕尾椎1〔3-4〕2024/3/308橫突孔椎體上關(guān)節(jié)突椎弓椎孔棘突一、頸椎

椎體較小頸椎有橫突孔，第2-6頸椎棘突短而分叉。第3-7頸椎椎體鉤

前結(jié)節(jié)橫突孔上關(guān)節(jié)凹后弓前弓后結(jié)節(jié)椎孔第1頸椎呈環(huán)狀

—寰椎

椎動(dòng)脈溝鉤椎關(guān)節(jié)〔luschka關(guān)節(jié)〕椎體鉤與上位椎體下面的兩側(cè)唇緣相接形成。前弓后弓側(cè)塊齒關(guān)節(jié)凹〔齒突凹〕椎動(dòng)脈溝齒突凹2024/3/309齒突上關(guān)節(jié)面橫突孔椎弓椎孔棘突第2頸椎有齒突

—樞椎

椎體椎弓根上關(guān)節(jié)突橫突下關(guān)節(jié)突椎體鉤第7頸椎棘突長(zhǎng)

—隆椎

棘突2024/3/3010上關(guān)節(jié)突橫突棘突棘突橫突上肋凹下肋凹上關(guān)節(jié)突橫突肋凹下關(guān)節(jié)突二、胸椎

肋凹—與肋頭相關(guān)節(jié)。橫突肋凹—與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。棘突較長(zhǎng)，向后下方傾斜，呈疊瓦狀排列。2024/3/3011橫突

三、腰椎

2024/3/3012骶前孔岬橫線尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳狀面骶管裂孔上關(guān)節(jié)突四、骶骨

岬

骶前孔骶后孔骶管骶角

骶管裂孔

〔5〕尾骨由3～4塊退化的尾椎長(zhǎng)合而成。上接骶骨，下端游離為尾骨尖。

2024/3/30132024/3/30142024/3/3015椎弓根的應(yīng)用解剖椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管的側(cè)壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔?？變?nèi)有脊神經(jīng)及血管通過(guò)。腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內(nèi)有脂肪組織；腰骶及下胸部脂肪組織較多且疏松；上胸部脂肪較少且混有纖維組織；頸部幾乎全是纖維組織，很少脂肪。2024/3/3016椎弓根剖面呈現(xiàn)橢圓形，周圍是皮質(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾乎全是皮質(zhì)骨，該處骨性鞏固。故有的學(xué)者將其理解為后柱連結(jié)前柱的三維性堅(jiān)強(qiáng)的鉗夾，有的稱之為力核，說(shuō)明了椎弓根的重要意義。脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會(huì)合在椎弓根的同一點(diǎn)上，所有從脊柱前方傳遞到椎體的力均通過(guò)此點(diǎn)。椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長(zhǎng)肌起止。這些肌肉具有軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎及后伸脊柱的功能。這更進(jìn)一步說(shuō)明了椎弓根具有傳遞力到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運(yùn)動(dòng)。因此，通過(guò)椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個(gè)“三柱〞的復(fù)合結(jié)構(gòu)，到達(dá)較好的三維固定2024/3/3017椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部位，椎弓根的上方及外側(cè)無(wú)重要結(jié)構(gòu)。較為平安。2024/3/3018胸、腰椎椎弓根解剖2024/3/3019椎弓根螺釘〔PedicleScrews,PS〕不同一般骨螺釘，三維空間通過(guò)一狹小空間。PS置入一般有三個(gè)步驟：1、確定進(jìn)釘點(diǎn)；2、把握進(jìn)釘水平面角度〔TransverseSectionAngle,TSA〕和矢狀面角〔SagtialSectionAngle,SSA〕；3、對(duì)進(jìn)釘深度有一定要求。4、對(duì)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度有一定要求。2024/3/30202024/3/30212024/3/30222024/3/3023上頸椎寰椎馬向陽(yáng)發(fā)現(xiàn)寰椎椎弓根寬度為7.78mm。建議以寰椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)的縱垂線與經(jīng)過(guò)寰椎后弓上緣下方3.0mm的水平線的交點(diǎn)作為螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)傾10°，上傾5°鉆孔便可，無(wú)須顯露寰樞間的血管神經(jīng)叢，也避開(kāi)了椎動(dòng)脈。進(jìn)行寰椎椎弓根螺釘固定是可行的,其決定因素是椎動(dòng)脈溝處的寰椎后弓高度，小于4mm那么改為側(cè)塊螺釘。2024/3/3024上頸椎2024/3/3025樞椎椎弓根釘置入法2024/3/3026下頸椎進(jìn)針?lè)较蚴疽鈭D2024/3/3027下頸椎2024/3/3028頸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法頸椎進(jìn)釘點(diǎn)C2樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內(nèi)側(cè)緣外7mm交點(diǎn)處。C3-C6側(cè)塊反面中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點(diǎn)。C7側(cè)塊垂直中線與中上1/4水平線交點(diǎn)偏上方

頸椎進(jìn)釘角度C2內(nèi)傾20-25上傾10-15。C3-C6內(nèi)傾40-45。水平面與上下終板平行C7內(nèi)傾30-40。水平面與上下終板平行頸椎選螺釘

C1～C5需螺釘直徑3．5mm，深度20mm螺釘2024/3/30292024/3/30302024/3/30312024/3/3034寰椎后弓高度，小于4mm那么改為側(cè)塊螺釘。樞椎椎弓根的高度或?qū)挾刃∮?ｍｍ，那么建議改為側(cè)塊螺釘固定。2024/3/3035頸椎側(cè)塊螺釘置入法Magerl法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊后壁中點(diǎn)內(nèi)上方1-2mm；進(jìn)釘方向外傾25-30°、頭傾30°〔平行上關(guān)節(jié)面〕鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測(cè)深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Roy—Camille法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊反面中心；進(jìn)釘方向外傾10°、垂直后皮質(zhì)鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測(cè)深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Anderson法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm處，進(jìn)釘方向外傾20°、頭傾20°～30°鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測(cè)深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。2024/3/30362024/3/3037頸椎側(cè)塊螺釘置入法〔Magerl法〕2024/3/30382024/3/3039胸椎解剖圖譜(上面觀〕2024/3/3040胸椎解剖圖譜〔右側(cè)面觀〕

2024/3/30412024/3/3042胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法進(jìn)針點(diǎn)：1、Margel和RoyCamille以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。2、Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7～8mm，橫突中線上3～4mm，T3～T12：位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4～5mm，橫突中線上5～8mm。3、自下關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)3mm劃一垂線，自橫突基底部上方1／3處劃一水平線，兩線的交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。4、下關(guān)節(jié)突縱軸中線與橫突根部中點(diǎn)水平線的交叉線上，小關(guān)節(jié)突下1mm；5、復(fù)雜病例切除局部椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種平安的選擇。2024/3/3043胸椎椎弓根螺釘置入方法胸椎進(jìn)釘角度

從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角度遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10～20的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈0～10的內(nèi)傾夾角。而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30～40內(nèi)傾夾角，T3～T11呈20～25，T12呈10。水平面應(yīng)與上下終板平行。胸椎選螺釘

T1～T5需螺釘直徑3．5～4．0mm，T6～T10需4．0—5．0mm，T11、T12需5．5mm。2024/3/3044胸椎椎弓根螺釘置入方法2024/3/30452024/3/30462024/3/3047對(duì)于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很多情況下，無(wú)法置入大于5mm直徑螺釘，易導(dǎo)致椎弓根崩裂。有些學(xué)者采用椎弓根外側(cè)置入，很好的解決了這個(gè)問(wèn)題。進(jìn)釘點(diǎn)選橫突的尖端，橫突中線水平，先轉(zhuǎn)一小洞，錐子的指向與該椎小關(guān)節(jié)外側(cè)緣相交。與矢狀面的夾角為25—40度，自T12向上度數(shù)逐漸增加。置入的螺釘將經(jīng)過(guò)橫突、局部的肋橫突及肋椎關(guān)節(jié)、椎體的側(cè)壁，由于進(jìn)釘途徑位于小關(guān)節(jié)外側(cè)，不可能進(jìn)入椎管，較平安，另外傾角增加使螺釘較長(zhǎng)、較粗，固定強(qiáng)度增加，植入角度范圍大，螺釘可位于一條線上，裝配較方便。2024/3/30482024/3/30492024/3/3050腰椎示意圖〔右側(cè)面觀〕

2024/3/3051腰椎示意圖〔上面觀〕

2024/3/3052腰椎椎弓根螺釘置入方法2024/3/3053螺釘進(jìn)釘點(diǎn)圖示〔1〕2024/3/3054〔6〕單云官的“十〞字定位法，L1-L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點(diǎn)劃垂直線，在橫突的副突上劃水平線，兩線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。L5的進(jìn)釘點(diǎn)那么在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點(diǎn)?！?〕鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中心線與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)?！?〕陳耀然那么提出，L1-L3椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下線交點(diǎn)之下外1mm處為進(jìn)釘標(biāo)志?！?〕候樹(shù)勛等提出將椎弓根在關(guān)節(jié)突上的投影點(diǎn)，其左右定位標(biāo)志為關(guān)節(jié)突后部?jī)?nèi)外側(cè)線間5個(gè)等分點(diǎn)的第一線，上下定位標(biāo)志為橫突上、下緣，中軸的水平線及其上下緣分別與中軸線之間的兩條平分線。他們得出結(jié)論：絕大多數(shù)椎弓根中心點(diǎn)集中在關(guān)節(jié)突中點(diǎn)及外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線圍成的四邊形內(nèi)。L1-L4采用關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線的交點(diǎn)，L5那么在關(guān)節(jié)突外緣以外5mm與橫突平分線的交點(diǎn)上。不同的椎體應(yīng)選擇不同的定位方法?！?0〕王景臣等提出腰椎椎弓根定位點(diǎn)在乳突、副突及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外上緣連線形成的三角形頂角角分線中點(diǎn)處，此處與椎弓根長(zhǎng)軸線重合或極其接近。我國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì)國(guó)人脊柱標(biāo)本的研究，提出了以下幾種定位方法：2024/3/3055總結(jié)

以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突平分線與過(guò)小關(guān)節(jié)間隙垂線的交點(diǎn)做為定位點(diǎn)。但是用橫突平分線作為椎弓根中心點(diǎn)的橫向定位標(biāo)志欠準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致進(jìn)釘位置偏下，造成椎弓根下緣皮質(zhì)破裂及神經(jīng)根損傷。而且橫突存在著各種變異，如橫突缺如可造成定位標(biāo)志喪失，橫突不對(duì)稱，橫突過(guò)小及橫突肥大均可造成定位錯(cuò)誤。特別是L5橫突變異性肥大最多見(jiàn)，易造成定位失敗。2024/3/3056腰椎椎弓根螺釘置入方法腰椎進(jìn)釘點(diǎn)1、人字嵴頂點(diǎn)〔上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)的副突脊與峽部脊會(huì)合點(diǎn)〕進(jìn)針?lè)?，此位置變異小〔出現(xiàn)率為98%〕，定位咬掉副突2、交點(diǎn)法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)的縱軸線交點(diǎn)，或者上關(guān)節(jié)突外緣，3、復(fù)雜病例切除局部椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種平安的選擇。腰椎進(jìn)釘角度

L1-L3有5-10度的內(nèi)傾，L4-L5有10-15度的內(nèi)傾。L1-L4水平面應(yīng)與上下終板平行,L5有10度的夾角。

腰椎選螺釘

L1～L5需螺釘直徑6．5mm，40-45mml螺釘2024/3/30572024/3/30582024/3/3059骶骨〔前面觀〕

2024/3/3060骶骨〔后面觀〕2024/3/3061骶椎椎弓根螺釘置入方法在骶椎,通常進(jìn)釘點(diǎn)為S1關(guān)節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點(diǎn)，指向中線或平行于骶髂關(guān)節(jié)。椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的往前內(nèi)側(cè)方指向骶骨體或岬部,或者是向前外方進(jìn)入骶骨翼。Ｅｄｗａｒｄｓ發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在Ｓ1處的植入角度在前內(nèi)側(cè)25°,或者在骶骨翼外側(cè)成角35°具有最大的拔出力量。Ｚｉｎｄｒｉｋ發(fā)現(xiàn)在Ｓ2椎弓根螺釘固定的力量最弱,如果要提高螺釘?shù)陌纬隽α繎?yīng)從偏外側(cè)45°角擰入。Ｍｉｒｋｏｖｉｃ使用椎弓根螺釘通過(guò)骶骨前后兩面骨皮質(zhì)以增強(qiáng)固定時(shí),判定Ｓ1螺釘放置時(shí)易損傷腰骶神經(jīng)干,髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié),Ｓ1螺釘放置有2個(gè)平安區(qū)域,其中前內(nèi)側(cè)最為平安。2024/3/3062骶椎椎弓根螺釘置入方法骶椎進(jìn)釘點(diǎn)上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下緣水平線的交點(diǎn)

骶椎進(jìn)釘角度

內(nèi)傾25，頭傾25-30，描向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。

骶椎選螺釘

螺釘直徑6．5～7．0mm，深度30-35mm2024/3/306325°2024/3/30642024/3/3065常規(guī)入路暴露尖嘴鉗咬一下進(jìn)針點(diǎn)的骨嵴，去除軟組織及少許骨質(zhì)定進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)路錐→探針探→