脊髓損傷患者的小便管理

關(guān)于脊髓損傷患者的小便管理概要排尿控制的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)排尿功能評(píng)估-膀胱容量測(cè)定排尿控制障礙的分類(lèi)和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開(kāi)關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦皮質(zhì)——排尿控制中樞位于大腦額葉腦橋——腦橋排尿中樞，可協(xié)調(diào)尿道括約肌放松和逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿，具有排尿、儲(chǔ)尿兩相轉(zhuǎn)換的開(kāi)關(guān)機(jī)制脊髓——是控制下尿路活動(dòng)的下級(jí)中樞，脊髓在腦橋和骶髓之間起著中介作用骶髓——原始排尿中樞，負(fù)責(zé)膀胱收縮第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)α受體分布在膀胱基底部及后尿道的括約肌，興奮使括約肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，逼尿肌舒張副交感神經(jīng)膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮

貯尿排尿第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)源性膀胱的概念

當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天下尿路解剖排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約肌：后尿道平滑肌+膀胱頸外括約肌：盆腔與尿道周?chē)鷻M紋肌第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動(dòng)逼尿肌收縮括約肌開(kāi)放協(xié)同能力正常的膀胱功能第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱管理護(hù)理評(píng)估完善相關(guān)檢查護(hù)理措施健康教育跟進(jìn)、評(píng)價(jià)護(hù)理措施第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估飲水習(xí)慣每日尿量膀胱感覺(jué)開(kāi)放引流間隔的時(shí)間、量尿液的性質(zhì)尿失禁自主神經(jīng)過(guò)敏反射尿道外口第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天排便情況性功能第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)檢查尿液分析白細(xì)胞血細(xì)胞分析泌尿系彩超尿培養(yǎng)膀胱容積壓力測(cè)定第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天水柱法膀胱容量

測(cè)定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作評(píng)估下尿路（逼尿肌和括約肌）的功能與狀態(tài)為脊髓損傷病人合理的膀胱處理提供依據(jù)第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天目的

通過(guò)測(cè)定膀胱內(nèi)壓力與容積間的關(guān)系反映膀胱的功能。它可將膀胱充盈（貯尿功能）及收縮（排尿功能）過(guò)程描記成膀胱壓力容積曲線(xiàn)(CMG)。了解:膀胱的容量及順應(yīng)性膀胱的穩(wěn)定性膀胱的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配等情況第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥膀胱功能障礙性疾病的診斷、鑒別診斷及病因分析。指導(dǎo)選擇治療膀胱功能障礙的方法和評(píng)價(jià)治療效果：對(duì)于一些療效差的疾病可在膀胱測(cè)壓下進(jìn)行試驗(yàn)性治療以選擇最佳治療方法。第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥近期有急性尿路感染、急性尿道炎、為了防止感染擴(kuò)散、敗血癥的發(fā)生禁忌行導(dǎo)尿者。

尿道狹窄或其他原因，測(cè)壓導(dǎo)管不能置入膀胱者。其他原因，如嚴(yán)重的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，不能行導(dǎo)尿者，均禁行膀胱測(cè)壓檢查。第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一只帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺膀胱沖洗器導(dǎo)尿包39℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個(gè)第26頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天27第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)定方法自主排尿患者取仰臥位，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測(cè)定殘余尿量接通所有測(cè)定裝置確認(rèn)裝置連接通暢，測(cè)定血壓以適當(dāng)速度滴入生理鹽水記錄撤除測(cè)定裝置引流排空膀胱，記錄液體量拔出導(dǎo)尿管，分析記錄第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過(guò)程中的感覺(jué)（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化血壓膀胱內(nèi)壓力波動(dòng)對(duì)應(yīng)的膀胱容量變化膀胱漏尿點(diǎn)壓力膀胱最大安全容量第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常測(cè)定值無(wú)殘余尿充盈過(guò)程中膀胱感覺(jué)正常，如灌注液體量為100~200ml時(shí)出現(xiàn)最初排尿感覺(jué)充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒(méi)有無(wú)抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識(shí)控制第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)源性膀胱來(lái)說(shuō)，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無(wú)多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理制定飲水計(jì)劃記錄排尿日志留置尿管相關(guān)護(hù)理藥物的使用，關(guān)注排尿情況為間接清潔導(dǎo)尿創(chuàng)造條件使用尿套第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲水計(jì)劃

為了有效的掌握自己的排尿時(shí)間，控制自己的排尿，請(qǐng)執(zhí)行以下飲水、導(dǎo)尿計(jì)劃：1每日飲水量控制在1500—2000ml左右。2飲水時(shí)間可以與三餐同時(shí)，每次飲水500ml（包括所有湯、飲料等液體）。3三餐飲食不宜過(guò)咸。4如三餐以外時(shí)間口渴，以少量飲水為宜。5晚上20：00以后盡量少喝水。第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲水計(jì)劃7：00500ml10:00300ml12:00500ml14:00200ml17:00500ml第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿時(shí)間一般安排在飲水后3小時(shí)左右，具體可根據(jù)個(gè)人情況而定，以每次導(dǎo)出量400~500ml為宜。如每次導(dǎo)出量小于200ml可適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間，如導(dǎo)出量大于500ml可縮短導(dǎo)尿間隔時(shí)間。晚間22：00（臨睡前）平臥2小時(shí)后導(dǎo)一次尿執(zhí)行計(jì)劃過(guò)程中，如有問(wèn)題及時(shí)與管床護(hù)士聯(lián)系。第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱容積和排尿第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天排尿分期I期為充盈開(kāi)始時(shí)膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開(kāi)始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱充盈過(guò)程中膀胱容量-壓力關(guān)系第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評(píng)估-膀胱容量測(cè)定排尿控制障礙的分類(lèi)和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改善膀胱功能第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加膀胱出口阻力藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)藥物治療：肉毒毒素第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評(píng)估-膀胱容量測(cè)定排尿控制障礙的分類(lèi)和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合。禁忌證神志不清，或無(wú)法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T(mén)括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天肛門(mén)牽拉技術(shù)肛門(mén)緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天排尿意識(shí)與體位的訓(xùn)練：指導(dǎo)病人于每次排尿時(shí)，有意識(shí)地做排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合，以利于排尿反射的形成。指導(dǎo)能站立的患者站立排尿意識(shí)訓(xùn)練，易于將膀胱內(nèi)沉淀排出，殘余尿相對(duì)減少。第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇性導(dǎo)尿

早年就已推薦采用定期導(dǎo)尿的方法（1884年）20世紀(jì)40年代末期，提出無(wú)菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)1971年提出間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體攝入量：應(yīng)限制在2000ml/d，并要求能逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在100－125ml左右，并避免短時(shí)間大量飲水。具體方案為：早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水各200ml，晚8點(diǎn)到次日6點(diǎn)，不再飲水。第59頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿管的選擇

尿管材料多由橡膠（合成橡膠）、乳膠、塑料或硅膠等制成。某些尿管具有親水特性和自身潤(rùn)滑作用，某些尿管具有抗菌特性，可反復(fù)使用。內(nèi)徑1.5－2.0mm男性：F10－14號(hào)女性：F14－16號(hào)尿管潤(rùn)滑：經(jīng)石蠟油充分潤(rùn)滑，也可應(yīng)用具有局麻作用的潤(rùn)滑膠。第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天清潔導(dǎo)尿每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。理想的膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。由患者進(jìn)行導(dǎo)尿操作。第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作技術(shù)手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油以減小插入阻力。第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿。第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)?；颊呙咳毡３帜蛄?000ml/d左右，根據(jù)尿量確定進(jìn)水量。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用?；颊咴敢馀浜希瑳](méi)有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管第68頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天菌尿常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%