肛裂診治指南

關(guān)于肛裂診治指南肛裂的定義發(fā)生在肛緣與齒線(xiàn)之間的肛管鱗狀上皮的縱行撕裂或裂口發(fā)生部位：最常發(fā)生在后正中線(xiàn)前正中線(xiàn)：女性25%&男性8%側(cè)方肛裂：高度懷疑以下疾病Crohn‘s病、結(jié)核、梅毒、HIV、皮膚?。ㄣy屑?。└亻T(mén)部惡性腫瘤第2頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天肛裂分期急性肛裂：表淺，但可能加深而暴露其下的內(nèi)括約肌慢性肛裂：伴發(fā)哨兵痔，肛乳頭增生，裂口邊緣硬化和/或繼發(fā)于內(nèi)括約肌痙攣或纖維化的肛管相對(duì)狹窄。8-12wChronicfissuresincludeasentinelskintagatthedistalfissuremarginandhypertrophiedanalpapillaproximaltothefissureintheanalcanal.第3頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則應(yīng)當(dāng)努力發(fā)現(xiàn)每位患者肛裂發(fā)生的直接原因，并進(jìn)行合理的治療，否則復(fù)發(fā)的可能性很高。便秘或腹瀉與系統(tǒng)性疾?。ㄈ缈肆_恩病）有關(guān)與其他疾病有關(guān)（如肛管癌，性傳播疾病）第4頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)級(jí)別證據(jù)來(lái)源Ⅰ多項(xiàng)設(shè)計(jì)好的配對(duì)分析對(duì)比研究；低假陽(yáng)性和低假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)性研究Ⅱ至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)好的實(shí)驗(yàn)研究；高假陽(yáng)性或高假陰性錯(cuò)誤或兩者都有的隨機(jī)性研究Ⅲ設(shè)計(jì)好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，如非隨機(jī)控制性，對(duì)比性研究，單組，術(shù)前—術(shù)后對(duì)比，組列、時(shí)間，或配對(duì)的病例研究Ⅳ設(shè)計(jì)好、沒(méi)有實(shí)驗(yàn)的研究，如對(duì)比的和相關(guān)描述性的以及病例研究Ⅴ病例報(bào)告和臨床病例等級(jí)推薦等級(jí)AⅠ類(lèi)證據(jù)或多項(xiàng)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ類(lèi)研究的一致發(fā)現(xiàn)BⅡ、Ⅲ或Ⅳ類(lèi)證據(jù)和普遍一致的發(fā)現(xiàn)CⅡ、Ⅲ或Ⅳ類(lèi)證據(jù)，但無(wú)一致的發(fā)現(xiàn)D很少或沒(méi)有系統(tǒng)的有經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)第5頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天保守治療是安全的，副作用少，應(yīng)當(dāng)作為首選治療方案。

證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦級(jí)別B。增加飲水量纖維素膳食坐浴必要時(shí)使用多庫(kù)酯鈉（鈣）基本沒(méi)有副作用，通?？梢詼p輕出血和疼痛可以作為所有肛裂患者的首選治療方案可以治愈多達(dá)50%的癥狀性肛裂，治愈率高于未經(jīng)治療的患者其他聯(lián)合使用的方法如局部麻醉法不會(huì)影響或降低治愈率，而且可能給患者帶來(lái)舒適的感覺(jué)推薦強(qiáng)度：1B第7頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部使用一氧化氮供體可以治愈至少50%慢性肛裂；比一些研究中安慰劑的治愈率略好些但是Cochrane分析方法研究肛裂的藥物治療得出的結(jié)論是硝酸甘油在治療慢性肛裂是僅僅優(yōu)于安慰機(jī)組增加劑量或使用經(jīng)皮給藥并不增加治愈率2、肛裂可以通過(guò)局部使用硝酸鹽治療來(lái)緩解疼痛；但是其治愈率僅僅高于安慰劑組

證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦級(jí)別A。推薦強(qiáng)度：1A第8頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部使用硝酸甘油可以顯著緩解治療過(guò)程中的疼痛主要的副作用是頭痛——?jiǎng)┝恳蕾?lài)性。報(bào)告的發(fā)病率差別很大但是最低是20-30%而且導(dǎo)致多達(dá)20%的患者無(wú)法繼續(xù)治療一氧化氮供體治療后肛裂的復(fù)發(fā)率與手術(shù)治療相比相當(dāng)高；但是發(fā)病率降低許多患者治療失敗是由于無(wú)法堅(jiān)持完成反復(fù)藥物治療療程引起。對(duì)局部治療無(wú)效的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。第9頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣阻劑的治愈率為65to95%鈣阻劑通過(guò)降低肛管靜息壓來(lái)提高治愈率主要副作用是頭痛（發(fā)生在25%患者），臉紅，及少見(jiàn)的高血壓?？诜o藥會(huì)降低肛裂治愈率而增加其副作用。3、肛裂可以通過(guò)局部使用鈣通道阻滯劑來(lái)恰當(dāng)?shù)闹委?，它與硝酸鹽類(lèi)藥物相比似乎副作用較低。但是對(duì)于其治愈率是否優(yōu)于安慰劑組的評(píng)價(jià)缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持

證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦級(jí)別B。局部使用鈣阻劑者少于局部使用一氧化氮供體。很少有關(guān)于局部用藥對(duì)比的研究推薦強(qiáng)度：1B第10頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、肉毒桿菌毒素注射用于治療那些保守治療無(wú)效的患者，相關(guān)的治愈率優(yōu)于安慰劑。但是關(guān)于劑量、精確注射部位、注射數(shù)量和療效缺乏充足的結(jié)論。

證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦級(jí)別B。內(nèi)括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素相當(dāng)于暫時(shí)性“化學(xué)性括約肌切開(kāi)術(shù)”，單純注射可以治愈大約60-80%的患者。比安慰劑組高。肉毒桿菌毒素暫時(shí)性降低平均肛管靜息壓，作用持續(xù)2-3個(gè)月。有些作者報(bào)道可暫時(shí)降低平均收縮壓，特別是大劑量時(shí)。最新研究的膝溝藻毒素由于研究數(shù)量少，未被納入指南推薦強(qiáng)度：1C第11頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天治愈起效時(shí)間長(zhǎng)于手術(shù)括約肌切開(kāi)術(shù)，但是治療后很快就能恢復(fù)活動(dòng)最主要的副作用是暫時(shí)性氣體失禁，達(dá)10%，糞便失禁達(dá)5%復(fù)發(fā)（42%）很常見(jiàn)但是再次治療的治愈率很高局部硝酸鹽類(lèi)治療似乎可以增強(qiáng)肉毒桿菌毒素治療頑固性肛裂患者時(shí)的作用其注射劑量、部位、注射點(diǎn)沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。劑量增加可以增加治愈率，安全性與低劑量一樣20%的患者對(duì)肉毒桿菌毒素治療無(wú)效而采取手術(shù)括約肌切開(kāi)術(shù)；如果采取高劑量注射似乎可以降低這個(gè)比率。隨機(jī)對(duì)照研究很少，文獻(xiàn)病例數(shù)偏小，使得療效很難定論18%第12頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天LIS可以作為頑固性肛裂患者手術(shù)治療的選擇。擴(kuò)肛結(jié)合保守治療并不能降低采取手術(shù)治療的可能性暴力擴(kuò)肛比LIS效果差，因?yàn)槠鋸?fù)發(fā)率高，發(fā)生失禁的風(fēng)險(xiǎn)更大LIS優(yōu)于肛裂切開(kāi)術(shù)和后正中線(xiàn)括約肌切開(kāi)術(shù)因?yàn)榍罢咧斡鷷r(shí)間短，疼痛少，術(shù)后失禁發(fā)生率低Cochrane系統(tǒng)分析肛裂手術(shù)治療得出結(jié)論LIS優(yōu)于擴(kuò)肛和后正中括約肌切開(kāi)術(shù)5、側(cè)方內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)是頑固性肛裂患者手術(shù)治療的選擇

證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦級(jí)別A。推薦強(qiáng)度：1A第13頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、開(kāi)放性和閉合性L(fǎng)IS結(jié)果相似

證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦級(jí)別A

推薦強(qiáng)度：1A第14頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、根據(jù)肛裂特點(diǎn)進(jìn)行的LIS與傳統(tǒng)的切到齒線(xiàn)的LIS相比，可能得到相當(dāng)?shù)幕蜉^差的治愈率，而且失禁率較少。推薦強(qiáng)度：2B第15頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天肛門(mén)推移皮瓣及肛裂皮下切開(kāi)法可作為L(zhǎng)IS的替代術(shù)式推薦強(qiáng)度：2C8、肛門(mén)推移皮瓣法可作為L(zhǎng)IS的替代術(shù)式，尚待進(jìn)一步研究證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦級(jí)別D

似乎可以用于沒(méi)有括約肌高張力肛裂患者的治療未分離內(nèi)括約肌而得到很好治愈率的術(shù)式理論上說(shuō)很吸引人，特別是對(duì)先前存在控便問(wèn)題或不存在內(nèi)括約肌高張力的患者。一項(xiàng)關(guān)于典型肛裂的unroofing皮下sinuses手術(shù)療效很好而且對(duì)控制沒(méi)有影響，仍需進(jìn)一步研究。第16頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、保守治療無(wú)效時(shí)無(wú)需進(jìn)行藥物治療即可選擇手術(shù)治療；應(yīng)當(dāng)告知患者手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥

證據(jù)級(jí)別Ⅰ，推薦級(jí)別A。手術(shù)治療總是優(yōu)于保守治療，可以無(wú)需等到保守治療無(wú)效時(shí)即可選擇手術(shù)治療。1A持續(xù)存在肛裂的患者QOL很低，而采取了LIS的患者QOL得到明顯改善，絕大多數(shù)LIS的患者不存在糞便控制方面的問(wèn)題。第17頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部治療與手術(shù)治療相比存在依從性問(wèn)題，且治愈率低，復(fù)發(fā)率高。因此，大量患者直接接受手術(shù)治療而不是藥物治療，盡管手術(shù)明確的有發(fā)生輕度失禁的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)也是局部治療無(wú)效的選