第五章 水-電解質(zhì)代謝紊亂課件

第五章水電解質(zhì)代謝紊亂

體液容量，滲透壓及電解質(zhì)是機(jī)體維持正常代謝以及各器官功能協(xié)調(diào)進(jìn)行的基本保證疾病等一些情況可能會引起水，電解質(zhì)平衡的紊亂，如果沒有得到及時的糾正，常會引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié)人體體液的含量，分布和組成一體液的含量和分布[體液]由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)組成。分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液占40%細(xì)胞外液占20%血漿占5%組織間液占15%

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

體液的含量和分布根據(jù)年齡，性別，胖瘦的不同而異：嬰兒=》成年人體液比重減少嬰幼兒調(diào)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡能力較弱，所以嬰幼兒更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂瘦人=》肥胖者體液比重減少脂肪組織的含水量相比較與肌肉組織較少，瘦人對缺水有更大的耐受性第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂二體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液：主要的陽離子是K+,Mg2+,Na+;陰離子是HPOˉ和蛋白質(zhì)。

細(xì)胞外液：主要的陽離子是Na+,K+,Ca2+,Mg2+;陰離子是Clˉ,HCO3ˉ。

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂血漿和組織間液的區(qū)別：

電解質(zhì)的組成和數(shù)量大致相等主要區(qū)別在于：血漿含有較多的蛋白質(zhì)（7%），組織間液僅有0.05%-0.35%這與蛋白質(zhì)不易通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間液有關(guān)第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂血漿滲透壓：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。通常血漿滲透壓在280-310mmol/L之間等滲在這個范圍。低于這個范圍的是低滲。高于的是高滲。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂三體液的交換

（一）血漿與組織間液的交換

血漿和組織間液之間有毛細(xì)血管壁相隔，正常情況下，二者之間的交換很迅速，并保持著動態(tài)平衡動態(tài)平衡受到以下因素的影響：毛細(xì)血管壓，組織液膠體滲透壓=》促進(jìn)液體濾出毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓，組織液靜水壓=》促進(jìn)液體進(jìn)入毛細(xì)血管第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（二）組織間液與細(xì)胞內(nèi)液的交換組織間液與細(xì)胞內(nèi)液之間存在細(xì)胞膜細(xì)胞膜的選擇性較小，離子的進(jìn)出有很大的局限性，所以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的化學(xué)組成和電解質(zhì)含量差異很大基本上，細(xì)胞內(nèi)外液之間的滲透壓是基本相當(dāng)?shù)?，這種平衡是維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡的重要因素。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水和電解質(zhì)平衡一水平衡（一）水的生理功能水是機(jī)體中含量最多的成分，水以兩種形式存在：一部分以自由水狀態(tài)存在，一部分與蛋白質(zhì)等分子相結(jié)合，以結(jié)合水的形式存在第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂水的生理功能：1.促進(jìn)物質(zhì)代謝

水是良好的溶劑，溶解很多物質(zhì)，加速化學(xué)反應(yīng)：運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物：參與化學(xué)反應(yīng)2.調(diào)節(jié)體溫

水的比熱大。能吸收代謝過程中產(chǎn)生的大量熱能：水的流動性大，交換迅速，熱能能迅速分布3.潤滑作用4.結(jié)合水的作用第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（二）水的動態(tài)平衡1.水的來源飲水量+食物中水+代謝水=每天人體攝取的水量。約在2000-2500ML2.水的排出四個途徑：消化道，皮膚，肺，腎

消化道150ml皮膚500ml呼吸350ml

腎臟1000-1500ml

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂二電解質(zhì)平衡（一）電解質(zhì)的生理功能電解質(zhì)分為有機(jī)電解質(zhì)和無機(jī)電解質(zhì)主要討論無機(jī)電解質(zhì)的功能：1.維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡2.維持神經(jīng)，肌肉，心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動作電位的形成3.參與新陳代謝和生理功能活動第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（二）鈉平衡1.含量與分布60-70%是可以交換的鈉鹽40%是不可交換的血清鈉離子濃度的正常范圍是130-150mml/L2.吸收與排泄調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，多吃多排，少吃少排，不吃不排第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（三）鉀平衡1.含量和分布90%存在于細(xì)胞內(nèi)液正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L2.吸收與排泄調(diào)節(jié)能力較弱：多吃多排，少吃少排，不吃也排。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂三水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)（一）、抗利尿激素（ADH）

[合成]：下丘腦的視上核，，[儲存]：神經(jīng)垂體[分泌]：細(xì)胞外液滲透壓增加，ADH分泌增加；血容量增加，ADH分泌減少。[作用]：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，使尿量減少。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（二）醛固酮[合成]：腎上腺皮質(zhì)球狀帶。[分泌]：受到腎素-血管緊張系統(tǒng)和血漿Na+，K+濃度的調(diào)節(jié)當(dāng)血容量減少和Na+減少血k+增加時醛固酮分泌增加。[作用]：促進(jìn)腎保Na+，水，排K+。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂第三節(jié)水，鈉代謝紊亂[概念]：指機(jī)體內(nèi)水和電解質(zhì)（主要是鈉）的攝取不足或丟失過多所造成的體液容量明顯減少。[分類]：按細(xì)胞外液滲透壓的不同分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（一）低滲性脫水[特點]：失鈉>失水，血[Na+]<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，伴有細(xì)胞外液量的減少第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂1.原因和機(jī)制1、原因1）腎外性失鈉：如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大面積燒傷、大汗等體液丟失過多，只補(bǔ)水或葡萄糖液。2）腎丟失鈉：1.長期連續(xù)使用高效利尿劑2.腎上腺皮質(zhì)功能不全3.腎臟實質(zhì)性疾病4.腎小管酸中毒第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂2、機(jī)體變化失鈉>失水→細(xì)胞外液量↓→血容量↓→脈搏細(xì)數(shù)、血↓↓↓壓↓等休克癥狀細(xì)胞外液滲透壓↓組織間液量血管收縮（心腦除外）↓↓↓↓ADH分泌↓細(xì)胞外水移眼窩凹陷腎血流↓↓到細(xì)胞內(nèi)皮膚彈性↓腎小管重↓醛固酮分泌↑吸收水↓細(xì)胞水腫↓↓腦細(xì)胞水腫尿量↓尿鈉↓早期尿量不↓↓頭暈、驚厥、昏迷等

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3、防治原則：1）治療原發(fā)病；2）輕者補(bǔ)生理鹽水；3）重者（休克癥狀）：先輸高滲鹽水（3%--5%氯化鈉液），后補(bǔ)葡萄糖液。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂(二）高滲性脫水特點]：失水>失鈉，血[Na+]>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲。

1、原因：

1）飲水不足：水源斷絕；不能飲水或喪失口渴感:如吞咽困難、昏迷的病人

2）水喪失過多：經(jīng)皮膚丟失，如大汗等；經(jīng)腎丟失，如尿崩癥等；經(jīng)胃腸丟失，如嬰兒腹瀉時的水樣便等。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂2、機(jī)體變化：失水>失鈉→皮膚蒸發(fā)水↓→散熱↓↓↓

血[Na+]↑←細(xì)胞外液滲透壓↑脫水熱↙↓↘ADH分泌↑刺激下丘腦細(xì)胞內(nèi)水口渴中樞移到細(xì)胞外↓↓↓腎小管對水口渴感細(xì)胞內(nèi)脫水重吸收↑↓↓腦細(xì)胞脫水尿量↓尿比重↑↙↘腦體積縮小煩躁、譫語↓昏迷等腦出血

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂3.防治原則（1）防治原發(fā)病，去除病因（2）補(bǔ)給水分（3）補(bǔ)給適當(dāng)?shù)拟c離子（4）適當(dāng)補(bǔ)鉀先補(bǔ)水再補(bǔ)鈉，2份5%葡萄糖+1份生理鹽水第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（三）等滲性脫水[特點]：水和鈉呈比例丟失，細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。1、原因和機(jī)制：1）嚴(yán)重的腹瀉、腸引流等腸液大量丟失。2）大量放胸、腹水，大面積燒傷時血漿丟失等。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂2.對機(jī)體的影響初期；細(xì)胞外液大量丟失→循環(huán)血量↓→血壓↓等類似低滲性脫水的表現(xiàn)。晚期；1）機(jī)體通過調(diào)節(jié)，使ADH和醛固酮分泌↑→尿量↓尿鈉↓

2）通過呼吸、皮膚蒸發(fā)水份→細(xì)胞外液滲透壓↑→口渴等類似高滲性脫水的表現(xiàn)。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂3.防治原則1）治療原發(fā)病；2）合理補(bǔ)充水和氯化鈉。4.護(hù)理原則1）注意患者一般情況的變化2）密切觀察患者的脈搏，血壓，尿量，體溫和神智的變化第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂二水中毒概念：是指由于腎排水能力降低而攝水過多，導(dǎo)致大量低滲液體在體內(nèi)潴留。[特征]：細(xì)胞內(nèi)液量增加（占2/3）細(xì)胞外液量增加（占1/3）細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低細(xì)胞外液滲透壓降低最危險的是急性腦水腫。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（一）原因和機(jī)制1、原因：1）腎排水功能降低：如急性腎衰少尿期。2）ADH分泌過多：如應(yīng)激、CNS疾病、惡性腫瘤、肺部疾病等。3）水輸入過多超過腎排泄能力。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（二）對機(jī)體的影響1）細(xì)胞外液增多：血液稀釋，Hb濃度和紅細(xì)胞壓積降低，Na+<130mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L。2）細(xì)胞內(nèi)液增多；細(xì)胞外液低滲使水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞內(nèi)水腫。腦細(xì)胞水腫，可引起CNS功能障礙。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（三）防治和護(hù)理原則治療原發(fā)病禁水、利尿（甘露醇、山梨醇）嚴(yán)重者可輸3%高滲鹽水。護(hù)理上，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的體重以及出入量，使入量小于出量。觀察患者的脈搏，血壓，尿量，有無水腫和神智的變化第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂水腫[概念]：指過多的液體在組織間隙或體腔中積聚。一般過多的液體在體腔內(nèi)積聚稱積水。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂發(fā)生的基本機(jī)制1、血管內(nèi)外液體交換失平衡——組織液生成>回流第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

組織液生成>回流1）毛細(xì)血管血壓增加，如心衰靜脈壓升高。2）毛細(xì)血管壁通透性增加→血漿蛋白滲出→血漿膠體滲透壓↓組織液膠體滲透壓↓3）血漿膠體滲透壓降低：見于蛋白質(zhì)合成、攝入不足；如肝、胃腸疾病。蛋白質(zhì)丟失、分解過剩；如腎病、慢性消耗性疾病。4）淋巴回流受阻：見于惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管；絲蟲病等。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

2、機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡——鈉水潴留1）腎小球濾過率降低：見于廣泛性腎小球病變；有效循環(huán)血量減少；2）腎小管重吸收增加：見于球—管平衡失調(diào)；腎血流重新分布；ADH和醛固酮增多第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂常見類型的水腫心性水腫：是指右心衰竭引起的全身性水腫。其根本原因是右心室排血量減少，舒張末期壓力增高，中心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血，毛細(xì)血管脈壓增高，進(jìn)而造成組織液生成增多。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

1.水腫逐漸形成,首先表現(xiàn)為尿量減少,肢體城中,體重增加,然后逐漸出現(xiàn)下肢及全身水腫.2.水腫先從身體的下垂部位開始,逐漸發(fā)展為全身性水腫.一般首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫,以踝部最為明顯.3.伴有右心衰竭和靜脈壓升高的其他癥狀和體征,如心悸,氣喘,頸靜脈怒張,肝腫大,甚至胸,腹水等.需要查找病因,治療原發(fā)病.第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂二肝性水腫肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，稱為肝性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，下肢及皮下水腫不明顯原因：肝靜脈回流受阻和肝淋巴生成增多，門靜脈高壓，肝硬變時肝合成白蛋白減少，第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂肺水腫肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加原因：肺微血管靜水壓力升高，微血管和肺泡壁通透性增加，血漿膠體滲透壓降低第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂臨床表現(xiàn)：病理觀察：肺表面蒼白，含水量增多，切面有大量液體滲出。肺水腫間質(zhì)期，患者常有咳嗽、胸悶，輕度呼吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音，心原性肺水腫可發(fā)現(xiàn)心臟病體征。PaO2和PaCO2均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡后，患者可表現(xiàn)為面色蒼白，紫紺，嚴(yán)重呼吸困難，咳大量白色或血性泡沫痰，兩肺滿布濕羅音。血氣分析提示低氧血癥加重，甚至出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

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第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂腦水腫當(dāng)循流于腦室的腦脊髓液因通路被出血阻礙無法順流，以至液壓使得腦干膨脹，壓迫到腦部，而引起腦部功能障礙（結(jié)果亦即智能不足），即稱為腦水腫。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂分類：(1)血管源性腦水腫為最常見的一種，見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞等主要發(fā)病機(jī)制為毛細(xì)血管通透性增高特點是白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚(細(xì)胞外間隙擴(kuò)大)且富含蛋白質(zhì)。灰質(zhì)無此變化。灰質(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分腫脹(膠質(zhì)細(xì)胞水腫)。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂(2)細(xì)胞毒性腦水腫見于缺血或中毒引起的細(xì)胞損害。由于細(xì)胞膜的鈉－鉀依賴性ATP酶失活，細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，引起細(xì)胞（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）腫脹，細(xì)胞外間隙減小。此型水腫可同樣累及灰質(zhì)和白質(zhì)。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂臨床表現(xiàn)：腦水腫的肉眼形態(tài)為腦體積和重量增加，腦回寬而扁平，腦溝狹窄，白質(zhì)水腫明顯，腦室縮小，嚴(yán)重的腦水腫常同時有腦疝形成。鏡下，腦組織疏松，細(xì)胞和血管周圍空隙變大，白質(zhì)中的變化較灰質(zhì)更加明顯。電鏡下，細(xì)胞外間隙增寬，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹（血管源性水腫），或無間隙增寬僅有細(xì)胞腫脹（細(xì)胞毒性水腫）。

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂大體觀：第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂鏡下：第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂防治和護(hù)理原則：1.治療原發(fā)病2.針對發(fā)生機(jī)制進(jìn)行治療3.動態(tài)測量體重變化4.注意患者一般情況的變化和神智的變化第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂第四節(jié)鉀代謝紊亂鉀的分布：正常成人總鉀量約50mmol/kg，其中98%分布于細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)[K+]為150mmol/L，血清[K+]3.5—5.5mmol/L。鉀的來源：鉀主要來自食物。鉀的排泄：90%經(jīng)腎隨尿排出。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂一低鉀血癥[概念]：血清鉀濃度低于3.5mmol/L。（一）、原因：1、鉀攝入不足：長期不能進(jìn)食或術(shù)后禁食。2、鉀丟失過多：腎丟失見于應(yīng)用排鉀利尿劑；消化液丟失如腹瀉等，經(jīng)皮膚失鉀3、鉀分布異常：堿中毒和糖原合成增加等時，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂（二）對機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+＜3.0mmol/L時，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，雙側(cè)對稱，以近端較重，低于2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

心血管系統(tǒng)低血鉀時一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動過速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂

泌尿系統(tǒng)長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。

第五章-水-電解質(zhì)代謝紊亂防治和護(hù)理原則：