肺心病認(rèn)識(shí)及治療原則

關(guān)于肺心病認(rèn)識(shí)及治療原則慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmoriaryheartdisease），簡(jiǎn)稱慢性肺心?。╟hroniccorpulmonale），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。慢性吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，男女無(wú)明顯差異。冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)，易出現(xiàn)急性發(fā)作。第2頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病因（一）支氣管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最為多見(jiàn)，約占80%-9O%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等。（二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見(jiàn)，嚴(yán)重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎，均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。（三）肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，均可使肺動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展成慢性肺心病。（四）其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。第3頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制和病理引起右心室擴(kuò)大、肥厚的因素很多。但先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥,導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。第4頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期1.癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。2.體征可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，P2>A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。（二）肺、心功能失代償期1．呼吸衰竭（1）癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。（2）體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。2．右心衰竭（1）癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。（2）體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。第5頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查、檢驗(yàn)（一）X線檢查（二）心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大改變，如電軸右偏及肺型P波。（三）超聲心動(dòng)圖檢查右心肥厚增大征象（四）血?dú)夥治雎苑涡牟》喂δ苁Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。（五）血液檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。第6頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷。第7頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┞苑涡牟∨c冠心病均多見(jiàn)于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時(shí)鑒別有較多困難，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。（二）原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無(wú)慢性呼吸道疾病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等第8頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（一）急性加重期積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。1．控制感染2．氧療3．控制心力衰竭因?yàn)槁苑涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對(duì)治療無(wú)效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物。4．控制心律失常一般經(jīng)過(guò)治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢?。5．抗凝治療6．加強(qiáng)護(hù)理工作（二）緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，第9頁(yè),共11頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥（一）肺性腦?。ǘ┧釅A失衡及電解質(zhì)紊