公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能疾病和危險因素的調(diào)查處理能力

公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能疾病和危險因素的調(diào)查處理能力公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能疾病和危險因素的調(diào)查處理能力公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能疾病和危險因素的調(diào)查處理能力一、爆發(fā)與流行的調(diào)查二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件分類與處置原則三、現(xiàn)場流行病學調(diào)查分析四、應急處置措施與技術五、有關案例六、疾病分布與測量指標2公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能疾病和危險因素的調(diào)查處理能力公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師一、爆發(fā)與流行的調(diào)查二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件分類與處置原則三、現(xiàn)場流行病學調(diào)查分析四、應急處置措施與技術五、有關案例六、疾病分布與測量指標2一、爆發(fā)與流行的調(diào)查2一、爆發(fā)與流行的調(diào)查

爆發(fā)調(diào)查是指對某特定人群短時間內(nèi)發(fā)生多例同一種疾病所進行的調(diào)查。爆發(fā)有傳染病的爆發(fā)。傳染病的爆發(fā)有集中、同時的爆發(fā)，也有連續(xù)、蔓延的爆發(fā)。前者如呼吸道傳染病、食物中毒的爆發(fā)；后者如痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎的爆發(fā)等。爆發(fā)也有非傳染病的。如“麻痹癥”爆發(fā)，“抽搐癥”爆發(fā)，出血性疾患爆發(fā)，急性皮炎爆發(fā)等，表現(xiàn)形式多種多樣。對非傳染病爆發(fā)調(diào)查的思路、方法及步驟與對傳染病的大同小異。

3一、爆發(fā)與流行的調(diào)查爆發(fā)調(diào)查是指對某特定人群短時間內(nèi)發(fā)生多1.爆發(fā)類型爆發(fā)可根據(jù)暴露于病原體的性質(zhì)和時間長短，蔓延和傳播的方式以及爆發(fā)和流行的間期而分類。

（1）同源爆發(fā)：指某易感人群中的成員同時暴露于某共同的病原體或污染源而引起的爆發(fā)。例如，一次會餐引起的食物中毒爆發(fā)。

41.爆發(fā)類型爆發(fā)可根據(jù)暴露于病原體的性質(zhì)和時間長短，（2）連續(xù)傳播性流行：致病性病原體從一個受感者轉(zhuǎn)到另一個受感者。轉(zhuǎn)移可通過直接接觸或經(jīng)中介的人、動物、節(jié)肢動物或媒介物而實現(xiàn)；還可以通過行為傳播，如靜脈內(nèi)使用毒品者和同性戀者中的乙型肝炎和艾滋病的傳播。

5（2）連續(xù)傳播性流行：致病性病原體從一個受感者轉(zhuǎn)到另一個受感（3）混合型：以上兩型結合。通常是先發(fā)生一次同源爆發(fā)，而后通過人與人的傳播繼續(xù)流行。例如經(jīng)食物傳播的傷寒、甲型肝炎等。

6（3）混合型：以上兩型結合。通常是先發(fā)生一次同源爆發(fā)，而后通2.爆發(fā)終止具有下列條件之一項或多項時，爆發(fā)或流行通常終止。（1）污染源或致病源消除或改變。（2）傳遞環(huán)節(jié)中斷或消除。（3）暴露者或易感者明顯減少或已沒有。這種情況可通過離開傳染源、發(fā)生該疾病、主動或被動免疫、預防用藥等而發(fā)生。

72.爆發(fā)終止具有下列條件之一項或多項時，爆發(fā)或流行3.流行曲線（epidemiccurves）以橫坐標為時間尺度，縱坐標為病例數(shù)，把各單位時間內(nèi)（小時、日、周、月或年）發(fā)生的病例數(shù)標記在相應的位置上，可構成直方圖或線圖，稱流行曲線。流行曲線因病原體、傳遞方式、每傳遞一代的時間、暴露的類型和時間長短的不同而異，同時還取決于潛伏期長短和暴露的易感者人數(shù)。

83.流行曲線（epidemiccurves）以疾病的人群分布、地區(qū)分布、時間分布

9疾病的人群分布、地區(qū)分布、時間分布9突然發(fā)生，造成或可能造成本市社會公眾健康嚴重損害的事件主要分重大傳染病疫情、群體不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、傳染病菌毒種丟失、生物、化學、放射等污染事故引起的其他嚴重影響公眾健康事件二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件分類與處置10突然發(fā)生，造成或可能造成本市社會公眾健康嚴重損害的事件二、突依照市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例細則和市衛(wèi)生局（2002）22號文，本市突發(fā)公共衛(wèi)生事件分為：一般事件、重大事件、特大事件(一)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的分級11依照市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例細則和市衛(wèi)生局（2002）22傳染病疫情分級

1、一般事件

發(fā)生霍亂散發(fā)病例、帶菌者；發(fā)生新出現(xiàn)的或本市已消滅又重新出現(xiàn)的傳染病確診病人；發(fā)生乙類、丙類傳染病小規(guī)模暴發(fā)疫情，即在局部范圍內(nèi)，在該疾病的最長潛伏期內(nèi)發(fā)生急性病毒性肝炎、傷寒、副傷寒5例及以上、痢疾或其他乙類、丙類傳染病10例及以上。

12傳染病疫情分級

1、一般事件

發(fā)生霍亂散發(fā)病例、2.重大疫情

發(fā)生腺鼠疫病例；發(fā)生霍亂小規(guī)模暴發(fā)疫情(5例及以上)；發(fā)生新出現(xiàn)或本市已消滅又重新出現(xiàn)的的傳染病有集中發(fā)病趨勢的疫情(3例及以上)；發(fā)生在本市已經(jīng)消滅的傳染病確診病例；發(fā)生乙類傳染病較大規(guī)模暴發(fā)疫情，即在局部范圍內(nèi)，在疾病的最長潛伏期內(nèi)發(fā)生出血熱5例、傷寒、副傷寒10例、急性病毒性肝炎20例、痢疾30例、其他乙類傳染病30例及以上；發(fā)生丙類傳染病局部流行傾向。

132.重大疫情發(fā)生腺鼠疫病例；133.特大疫情

發(fā)生肺鼠疫病例、霍亂大規(guī)模暴發(fā)、乙類或丙類傳染病流行以及鼠疫、霍亂、炭疽、天花、肉毒桿菌毒素等生物因子污染事件。

143.特大疫情

發(fā)生肺鼠疫病例、霍亂大規(guī)模暴發(fā)、乙類或丙類食物中毒分級

1.一般事件：中毒人數(shù)在10例以上(含10例)，沒有死亡病例的；

2.重大事件：中毒人數(shù)在30例以上(含30例)的；或者有1例死亡病例的；或者發(fā)生在學校的；

3.特大事件：中毒人數(shù)在100例以上(含100例)的；或者死亡1例以上的；或者事件發(fā)生在重要活動期間的重點場所的。

15食物中毒分級1.一般事件：中毒人數(shù)在10例以上(含1

急性職業(yè)中毒事件和其他化學

中毒事件(含原因不明中毒事件)：

1.一般事件：中毒人數(shù)3例以下，沒有死亡病例的；

2.重大事件：中毒人數(shù)3例以上(含3例)的；或者有死亡病例的；

3.特大事件：中毒人數(shù)10例以上(含10例)的；或者死亡3例以上(含3例)的。

16急性職業(yè)中毒事件和其他化學

中毒事件(含原因不明中毒事(二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置原則首接負責制分級處置原則分工合作原則行政協(xié)調(diào)原則信息互通原則區(qū)域合作原則17(二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置原則首接負責制17一般事件由發(fā)生地區(qū)、縣政府組織應急處置重大事件由市衛(wèi)生局組織，協(xié)調(diào)市政府有關部門、區(qū)縣政府及有關部門應急處置特大事件由市政府應急處置指揮部組織市有關部門、各級政府應急處置處理按分級處置原則實施18一般事件由發(fā)生地區(qū)、縣政府組織應急處置處理按分級處置原則實施（三）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理內(nèi)容報告。逐級上報、時限2小時調(diào)查核實。判斷疾病、確定事件級別查明原因.采取控制措施總結上報、行政處罰、責任追究19（三）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理內(nèi)容報告。逐級上報、時限2小時三、現(xiàn)場流行病學

調(diào)查分析技術

20三、現(xiàn)場流行病學

調(diào)查分析技術

20現(xiàn)場流行病學調(diào)查分析工作內(nèi)容（一）核實診斷、判斷疾?。ǘ┐_定突發(fā)公共衛(wèi)生事件級別，分析暴發(fā)（中毒）程度及受害人群（三）查明暴發(fā)（中毒）原因調(diào)查（四）調(diào)查數(shù)據(jù)分析，驗證假設，查明原因21現(xiàn)場流行病學調(diào)查分析工作內(nèi)容（一）核實診斷、判斷疾病21（一）核實診斷、判斷疾病進入現(xiàn)場對病人開展個案調(diào)查時，應詳細了解病人臨床表現(xiàn)、體征了解病人就醫(yī)情況、疾病診斷了解病人的大便、血常規(guī)和其它檢驗結果了解疾病的特殊癥狀、體征22（一）核實診斷、判斷疾病進入現(xiàn)場對病人開展個案調(diào)查時，應22（一）核實診斷、判斷疾病某些疾病初發(fā)階段往往表現(xiàn)全身癥狀和體征，或毒血癥，幾天后會表現(xiàn)出特有的癥狀與體征部分病例可表現(xiàn)典型樣，大部分表現(xiàn)不典型23（一）核實診斷、判斷疾病某些疾病初發(fā)階段往往表現(xiàn)全身癥狀和體（二）確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件的級別，分析暴發(fā)程度及受害人群對病例開展調(diào)查同時，需了解掌握發(fā)?。ㄖ卸荆┤藬?shù)、死亡人數(shù)、波及范圍集體單位或地區(qū)人數(shù)等基本情況集體單位的同源性（水、食品）供應情況與范圍24（二）確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件的級別，分析暴發(fā)程度及受害人群對?。ǘ┐_定突發(fā)公共衛(wèi)生事件的級別，分析暴發(fā)程度及受害人群利用調(diào)查表數(shù)據(jù)，了解到人口等資料，分析暴發(fā)（中毒）程度及受害人群計算不同人群的罹患率分析病例三大特征可以描繪發(fā)病時間曲線、病例分布圖、確定暴發(fā)（中毒）、受害人群、提出同源性的假設25（二）確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件的級別，分析暴發(fā)程度及受害人群利用（三）暴發(fā)原因調(diào)查通常應用在暴發(fā)原因調(diào)查方法主要為病例對照調(diào)查（又稱快速流行病學評價）根據(jù)掌握的病人和未發(fā)病人群和病因假設，設計調(diào)查表、統(tǒng)一調(diào)查方法、選擇不同對照進行調(diào)查26（三）暴發(fā)原因調(diào)查通常應用在暴發(fā)原因調(diào)查方法主要為病例對照調(diào)（三）暴發(fā)原因調(diào)查在開展調(diào)查同時，應采集病人、食品、水源和其它環(huán)節(jié)標本，依據(jù)疾病判斷開展有關項目檢驗食物中毒或食源性暴發(fā)時，還應對食堂或盒飯或餐飲單位進行衛(wèi)生學調(diào)查27（三）暴發(fā)原因調(diào)查在開展調(diào)查同時，應采集病人、食品、水源和其（四）調(diào)查數(shù)據(jù)分析、驗證假設同源性（水源）分析飲用、不飲用與發(fā)病關系飲用不同水源人群與發(fā)病關系飲用方式與發(fā)病關系不同水源微生物檢驗結果與病人檢出的是否一致28（四）調(diào)查數(shù)據(jù)分析、驗證假設同源性（水源）分析28調(diào)查數(shù)據(jù)分析、驗證假設同源性（食品）分析食用與否同一種食品與發(fā)病關系食用各種食品人群的發(fā)病各種食用方式與發(fā)病關系不同天數(shù)、餐次食用與否同一種食品與發(fā)病關系食品中微生物檢出結果與病人檢出的是否一致29調(diào)查數(shù)據(jù)分析、驗證假設同源性（食品）分析29調(diào)查資料分析，確定病因依據(jù)調(diào)查資料分析結果與微生物檢出結果，驗證假設確定暴發(fā)（中毒）病因是否受到同源性（水、食品）污染所致最佳能確定到某天、某餐、某種食品、水源依據(jù)確定病因，調(diào)查控制措施30調(diào)查資料分析，確定病因依據(jù)調(diào)查資料分析結果與微生物檢出結果，四、應急處置措施技術31四、應急處置措施技術31應急處置措施內(nèi)容應急處置原則一般應急處置措施應急（針對性）處置措施32應急處置措施內(nèi)容應急處置原則32應急處置原則對傳染病暴發(fā)應急處置原則邊調(diào)查，邊處置對食源性、食物中毒應急處置封存、暫停供應食品，救治病人，保護現(xiàn)場33應急處置原則對傳染病暴發(fā)應急處置原則33一般應急處置措施病人救治、隔離治療疫點終末消毒飲水、飲食、媒介昆蟲控制措施醫(yī)學觀察34一般應急處置措施病人救治、隔離治療34應急（針對性）處置措施封閉污染水源，實施消毒，提供清潔、消毒安全水源停止、追回、銷毀、處理污染食品，供應衛(wèi)生、安全食品疫點、疫區(qū)劃分，實施疫點封鎖，檢疫35應急（針對性）處置措施封閉污染水源，實施消毒，提供清潔、消毒調(diào)查取證、行政處罰對發(fā)病(中毒)病人調(diào)查、簽名對肇事單位調(diào)查、取證依據(jù)法律和調(diào)查結果、病原微生物檢出結果予以處罰36調(diào)查取證、行政處罰對發(fā)病(中毒)病人調(diào)查、簽名36撰寫調(diào)查報告、上報領導調(diào)查報告應包括題目、署名、摘要、調(diào)查內(nèi)容與方法、結果、討論（暴發(fā)原因分析）、處置工作食物中毒調(diào)查報告應包括食物中毒發(fā)生經(jīng)過、臨床和流行病學特點、病人治療與預后、原因調(diào)查分析、控制措施等37撰寫調(diào)查報告、上報領導調(diào)查報告應包括題目、署名、摘要、調(diào)查內(nèi)五、有關案例某地傷寒暴發(fā)疫情案例

38五、有關案例某地傷寒暴發(fā)疫情案例38基本情況

某鎮(zhèn)地處九曲河上游，共有行政村20個，人口數(shù)（92年年終人口）33892，某年年初至10月2日共發(fā)生傷寒219例，總發(fā)病率646.17/10萬，比92年同期上升1725%，其中1～8月底該鎮(zhèn)共報告?zhèn)?6例。進入9月份以后，該鎮(zhèn)傷寒發(fā)病數(shù)陡增，從9月1日至10月2日報告?zhèn)?43例，受威脅人口數(shù)18828人，罹患率759.50/10萬。

39基本情況

某鎮(zhèn)地處九曲河上游，共有行政村20個，143例傷寒病人分布在16個行政村，其中9個行政村使用自來水，發(fā)病127人;7個行政村不使用自來水，發(fā)病16人，其中13人在自來水供水范圍內(nèi)工作或?qū)W習。

143例傷寒病人中，男86例，女57例，男女比例為1.51︰1。發(fā)病最小年齡3歲，最大者64歲。病例集中在6～30歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的81.20％。病人數(shù)以農(nóng)民（39例）為最高，余依次為工人（35例）、小學生（34例）、中學生（23例）和其他人群。

40143例傷寒病人分布在16個行政村，其中9個行政村使用自來水臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結果：所有報告病例均進行個案核實調(diào)查，多數(shù)病人最高體溫達40℃以上，持續(xù)發(fā)熱天數(shù)7～10天，發(fā)熱10天以上者有十余人。無欲貌、相對緩脈者分別占80％和30～40％。脾腫大最大的達肋下2cm，無病人發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥

。實驗室檢查：1、肥達氏反應：O凝集價≥1︰80、H凝集價≥1︰160占100%。2、血培養(yǎng)：共采急性期血樣11份，檢出傷寒桿菌者7人，檢出陽性率為63.6%。

41臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結果：所有報告病例均進行個案核實調(diào)查，多處理過程：9月10日某醫(yī)院報告當天有6例傷寒病人，9月1日～10日共確診傷寒18例。11日疾控中心組織的傷寒疫情調(diào)查處理小組到現(xiàn)場核實診斷、調(diào)查分析，認為是一起傷寒水型暴發(fā)。同時提出12點綜合性防治和控制措施并具體落實。

42處理過程：9月10日某醫(yī)院報告當天有6例傷寒病人，9月1日～具體措施包括：加強自來水的消毒、監(jiān)測；對發(fā)生病人較多的重點村進行全民預防服藥；加強傳染源管理，早診斷、早報告、早治療，防止并發(fā)癥，掌握疫情動態(tài)，做好疫點消毒處理工作；強化飲服行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理；對中小學校等重點人群加強保護；對家庭末梢水及井水進行二次消毒；

43具體措施包括：加強自來水的消毒、監(jiān)測；43向群眾發(fā)放宣傳材料，加強傷寒等腸道傳染病防治知識宣教工作；采集病人血液、糞便標本，進行病原學檢測與診斷；進行相關預防和消殺藥品準備；全市抽調(diào)數(shù)名醫(yī)護人員，加強當?shù)胤乐渭夹g力量；密切注視九曲河流域其它各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的疫情動態(tài)，預防更大規(guī)模疫情發(fā)生；向政府及時匯報疫情進展，以得到政府的理解和支持

44向群眾發(fā)放宣傳材料，加強傷寒等腸道傳染病防治知識宣教工作；4采取以上綜合防控措施后，疫情迅速回落，自9月上中旬發(fā)病高峰后，經(jīng)過一個最長潛伏期（23天），10月3日起，不再有二代病人發(fā)生。

45采取以上綜合防控措施后，疫情迅速回落，自9月上中旬發(fā)病高峰后流行病學特征：兩起暴發(fā)疫情均發(fā)生在夏秋季，其中姚橋鎮(zhèn)為7月21日一8月31日，歷時41天，共報告病例119例；寶埝鎮(zhèn)為10月17日～11月7日，歷時22天，報告病例66例。

46流行病學特征：兩起暴發(fā)疫情均發(fā)生在夏秋季，其中姚橋鎮(zhèn)為7月2將疫點居民按其飲用水類型分為兩組，飲用自來水群組的傷寒罹患率為（139/9310）1.49%,遠高于飲用井、河水人群組（46/17933）0.26%，兩者之間有顯著差異。對有喝生水習慣的人群與無此習慣的人群進行比較，兩者之間傷寒罹患率有顯著差異。對其中611名有喝生水習慣的人群進一步分析發(fā)現(xiàn)喝生自來水群的傷寒罹患率為（11/143）7.49%,顯著高于喝生地表水的人群（6/468）1.28%.

47將疫點居民按其飲用水類型分為兩組，飲用自來水群組的傷寒罹患率兩起疫情185名患者中，發(fā)病年齡最小5歲，最大77歲，病例集中在10～39歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的74.15％，其中10～歲、20～歲年齡組罹患率與其他各年齡組之間存在顯著差異。男女間發(fā)病無顯著性差異(P＞0．05)，男性患病數(shù)略多于女性，男︰女＝1︰0.75。

不同職業(yè)人群間的罹患率存在顯著差異，以學生為最高，余依次為農(nóng)民、工人和其他人群,農(nóng)民與工人之間的罹患率無顯著性差異。

48兩起疫情185名患者中，發(fā)病年齡最小5歲，最大77歲，病例集實驗室檢測：185名傷寒病例經(jīng)血、糞標本檢測證實為傷寒。49實驗室檢測：185名傷寒病例經(jīng)血、糞標本檢測證實為傷寒。49案例分析⒈事件特征分析：

1.1病人分布與飲用自來水密切相關

這三起傷寒暴發(fā)疫情中病例的地區(qū)分布均與自來水的供水范圍分布一致。飲用自來水居民的傷寒罹患率遠高于飲用井、河水的居民。

1.2人群分布顯示，各年齡、職業(yè)、性別均有發(fā)病。

1.3當?shù)刈詠硭畯S均無完善的消毒和檢測記錄，采取嚴格的自來水消毒后，疫情得到控制。

50案例分析⒈事件特征分析：

1.1病人分布與飲用自來水密切相

1.4發(fā)病突然，病例多集中在一個最長潛伏期內(nèi)，發(fā)病時間曲線只有一個明顯的高峰。

1.5患者無聚餐史和不潔飲食史。

1.6病例臨床表現(xiàn)和實驗室檢測均支持傷寒診斷。

綜合以上幾點，可以得出結論：這三起傷寒暴發(fā)均與飲用未經(jīng)合格消毒的自來水密切相關，符合經(jīng)飲用水傳播的疾病的流行特征，屬于較典型的傷寒水型暴發(fā)疫情。

511.4發(fā)病突然，病例多集中在一個最長潛伏期內(nèi)，發(fā)病時間曲⒉傷寒水型暴發(fā)的原因分析：

2.1水廠水源水污染極為嚴重。三個鎮(zhèn)自來水廠水源均為內(nèi)河地表水，除寶埝鎮(zhèn)外，其余兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的內(nèi)河水均與長江相通。水廠取水點附近未嚴格劃定衛(wèi)生保護帶，岸邊有居民居住，露天糞缸，污水、廢物直接排入河港內(nèi)，不符合取水點必須遠離污染源的要求，水源水易被污染。如某鎮(zhèn)自來水廠取水口北側10米即為該鎮(zhèn)下水道的排污口，周圍50米內(nèi)有兩座廁所尚未搬遷。

52⒉傷寒水型暴發(fā)的原因分析：2.1水廠水源水污染

2.2

鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠自來水消毒和監(jiān)測不嚴格。三個水廠都不同程度地存在消毒管理措施不規(guī)范，加氯消毒記錄、出廠水水質(zhì)檢測記錄不全，檢測結果登記與實測數(shù)據(jù)不符，消毒人員衛(wèi)生知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)較差等問題。難以做到保證每日的出廠自來水都能達到國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標準。

532.2

鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠自來水消毒和監(jiān)測不嚴格。三個

2.3

疫情報告不及時。由于部分村衛(wèi)生室擅自截留病人，又不及時向衛(wèi)生防疫部門報告，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)最先發(fā)生的數(shù)例傷寒病例均未得到及時的隔離和正規(guī)治療，不能達到在早期控制傳染源的目的。直到疫情發(fā)生到相當嚴重的程度后，衛(wèi)生防疫部門才接到疫情報告并采取防控措施。

542.3

疫情報告不及時。由于部分村衛(wèi)生室擅自暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟：

趕赴現(xiàn)場，核實診斷→證實爆發(fā)→判斷爆發(fā)原因→采取措施控制爆發(fā)→總結報告55暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟：

趕赴現(xiàn)場，核實診斷→證實爆發(fā)→判斷爆注意的要點：1、調(diào)查方案的制訂：調(diào)查目的、內(nèi)容、調(diào)查表設計2、調(diào)查活動的實施：（1）調(diào)查準備：人、財、物（2）調(diào)查活動的組織（3）調(diào)查資料的收集（4）標本的采集與儲運56注意的要點：1、調(diào)查方案的制訂：調(diào)查目的、內(nèi)容、調(diào)查表設計53、資料的處理（1）調(diào)查資料的分析（2）樣本檢測結果的判定。4、控制與干預措施的選擇。5、控制效果的評價。6、調(diào)查報告的撰寫。573、資料的處理57調(diào)查報告的撰寫××學校食物中毒事件調(diào)查報告一、學校基本情況二、調(diào)查內(nèi)容和方法三、調(diào)查結果分析四、致病因素討論五、結論58調(diào)查報告的撰寫××學校食物中毒事件調(diào)查報告58一、學?；厩闆r全校設小學部和初中部，共有學生2235人，中小學生在同一校區(qū)上課校區(qū)內(nèi)共有教學樓4棟，各樓內(nèi)班級分部見表59一、學校基本情況59各教學樓班級分布情況教學樓班級分布1二（4）、二（3）、二（2）、二（1）、一（4）四（1）、三（4）、三（3）、三（2）、三（1）五（3）、五（2）、五（1）、四（3）、四（2）六（5）、六（4）、六（3）、六（2）、六（1）2七（6）、七（5）、七（4）、七（3）八（6）、八（5）、八（4）、八（3）八（2）、八（1）、九（6）、九（5）九（4）、九（3）、九（2）、九（1）3一（1）、一（2）、一（3）4七（1）、七（2）60各教學樓班級分布情況教學樓班級分布1二（4）、二（3）、學校基本情況小學部6個年級有23個班，學生1174名；初中部3個年級有9個班，學生1061名學校午餐供應情況：學校校區(qū)內(nèi)有教工食堂、學生食堂各一所。日常在校食用學生食堂供應午餐的學生有2160名左右，教職員工在教工食堂就餐61學?；厩闆r小學部6個年級有23個班，學生1174名；初中部學?；厩闆r學生奶食用情況：該校食用學生奶的均為小學生，9月27日食用學生奶的學生有615人，9月26日有727人。當日食用的為××公司乳品廠2002年8月7日生產(chǎn)的200毫升純牛奶學校飲用水供應情況：學生和老師飲用的均為統(tǒng)一的桶裝水,每個班級有飲水機一臺，飲水機開學初全部清洗消毒過一次62學?；厩闆r學生奶食用情況：該校食用學生奶的均為小學生，9月學校基本情況其他食品供應情況：該校設校園便利店一家，銷售的產(chǎn)品為定型包裝食品和飲料，中、小學生和教師均可在該店購買食品和飲料63學?；厩闆r其他食品供應情況：該校設校園便利店一家，銷售的產(chǎn)二、調(diào)查內(nèi)容與方法流行病學調(diào)查學校食堂衛(wèi)生學調(diào)查學生奶衛(wèi)生學調(diào)查實驗室檢測64二、調(diào)查內(nèi)容與方法64病例定義

9月26日至27日之間出現(xiàn)一項及以上客觀癥狀（嘔吐、發(fā)熱T≥37.5℃、腹瀉≥2次），同時伴有一項以上主觀癥狀（惡心、腹痛、頭暈）的××學校學生65病例定義65（一）流行病學特征1．罹患率調(diào)查到小學部學生1170名全校共有78名學生符合病例定義，均為小學生，小學部學生罹患率6.67%其中7名發(fā)病時間為9月27日10時前，其余71名發(fā)病在27日10時后

66（一）流行病學特征1．罹患率66（一）流行病學特征2.時間分布特征首發(fā)病例9月26日11時，最末病例9月27日19時，表現(xiàn)為單峰型，高峰為9月27日14－15時，病人總數(shù)的32.2%67（一）流行病學特征2.時間分布特征67病例發(fā)病時間分布

(9月27日10時后)68病例發(fā)病時間分布

(9月27日10時后)68（一）流行病學特征3．年級分布只有小學部的學生發(fā)病，其中三年級罹患率最高為11.11%69（一）流行病學特征3．年級分布69各年級發(fā)病情況年級學生人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率一19494.64二187179.10三1802011.11四16063.75五158127.59六291144.81合計1170786.6770各年級發(fā)病情況年級學生人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率一19494（一）流行病學特征4．臨床癥狀分析發(fā)熱（體溫37.5-39.0℃，平均37.8℃）腹痛惡心嘔吐腹瀉（2－5次，平均3.1次）頭暈

71（一）流行病學特征4．臨床癥狀分析7178名發(fā)病學生臨床癥狀分析癥狀人數(shù)%發(fā)熱6084.5惡心3650.70嘔吐1014.08腹痛5273.24腹瀉1014.08頭暈1622.547278名發(fā)病學生臨床癥狀分析癥狀人數(shù)%發(fā)熱6084.5惡心（一）流行病學特征5.臨床檢驗分析收集到78名病人的血常規(guī)檢驗報告43份，白細胞及分類計數(shù)結果見表73（一）流行病學特征5.臨床檢驗分析7343名病例白細胞及分類計數(shù)均值標準差范圍白細胞計數(shù)(109/L)6.171.403.7-9.5中性粒細胞(%)54.08.2538.6-76.7淋巴細胞(%)35.97.1714.7-50.5單核細胞(%)10.33.684.5-20.37443名病例白細胞及分類計數(shù)均值標準差范圍白細胞計數(shù)(109/（二）學校食堂衛(wèi)生學調(diào)查有食品衛(wèi)生許可證，衛(wèi)生狀況一般

廚房除分裝間無降溫設施,其余未發(fā)現(xiàn)明顯不符要求午餐的供應方式為菜肴在廚房分批加工燒制，廚房工作人員分四組按教學樓分裝到快餐盒內(nèi)，按教學樓分批送至每間教室

75（二）學校食堂衛(wèi)生學調(diào)查有食品衛(wèi)生許可證，衛(wèi)生狀況一般7（二）學校食堂衛(wèi)生學調(diào)查27日午餐原料：由××區(qū)教育局配送中心統(tǒng)一供應，其中蝦、冬瓜、肉絲原料當天采購，雞翅是26日供應剩余，27日回燒后繼續(xù)供應

27日午餐加工過程：8：30開始加工、燒煮，9：40開始分菜，10：15分裝完畢，11：25開始用餐76（二）學校食堂衛(wèi)生學調(diào)查27日午餐原料：由××區(qū)教育局配送中（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查1．生產(chǎn)加工情況：××公司乳品廠4條流水線8月7日生產(chǎn)35萬余盒，已飲用計30.8萬盒該廠8月7日原料奶來源與前幾日無差別，原料奶的儲奶缸共有4個，每個缸的原料奶除了用于生產(chǎn)學生奶，還同時用于生產(chǎn)其他奶產(chǎn)品77（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查1．生產(chǎn)加工情況：77（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查8月7日2臺高溫滅菌機的滅菌溫度一直維持在正常水平，4臺包裝機運行正常當天所有生產(chǎn)線的設備除記錄發(fā)生過1次流水線上的軋包外，未發(fā)現(xiàn)有其他故障學生奶包裝材料由利樂公司供應，該廠有驗收合格報告且未發(fā)現(xiàn)異常8月7日學生奶翻箱記錄顯示其中1板（60箱）有8個胖包（平時一班多為1－3個）

78（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查8月7日2臺高溫滅菌機的滅菌溫度一直維（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查2．產(chǎn)品配送情況：學生奶配送由××公司配送中心進行，根據(jù)記錄8月7日生產(chǎn)的學生奶發(fā)送到全市200余家學校和校企配送公司，其中××學校的奶是再由該區(qū)配送公司9月13日配送到該校79（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查2．產(chǎn)品配送情況：學生奶配送由××公司（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查3．該校食用情況：該校本學期自開學起食用學生奶，9月中旬曾停用，9月25日起恢復供應，當天發(fā)放該批次純牛奶2包，9月26日發(fā)放可可奶1包（另批次），9月27日發(fā)放該批次純牛奶1包80（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查3．該校食用情況：該校本學期自開學起食（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查該校學生奶在上午第二節(jié)課后(約9：30)發(fā)放學生奶,取奶后學生可在任何休息時間食用,調(diào)查發(fā)現(xiàn)9月27學生食用時間從上午第二節(jié)課后到下午第一節(jié)課后均有；事件發(fā)生后該校還剩余該批次學生奶6箱余，經(jīng)查其中包括××公司乳品廠3條流水線的產(chǎn)品81（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查該校學生奶在上午第二節(jié)課后(約9：30（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查4．其他情況：同在該鎮(zhèn)的中心幼兒園9月27日也有9人因類似癥狀到醫(yī)院就診。經(jīng)了解該園也食用該學生奶，但主要是以1L裝產(chǎn)品分到杯中供兒童食用，不足的部分以200ml裝產(chǎn)品調(diào)節(jié)，9月27日該園使用的200ml裝產(chǎn)品批次與該校的相同82（三）學生奶衛(wèi)生學調(diào)查4．其他情況：同在該鎮(zhèn)的中心幼兒園9月（四）實驗室檢驗剩余學生奶9份以及肛拭208份、食堂剩余樣品3份、學校飲用水3份，采用直接平板法和增菌平板法檢驗，結果均為陰性83（四）實驗室檢驗剩余學生奶9份以及肛拭208份、食堂剩余樣品三、調(diào)查結果分析（一）水源性因素該校師生均飲用統(tǒng)一桶裝水，學校教職員工和初中部學生無一人發(fā)病，病例分布于各個小學部的不同班級，故基本排除飲用水因素84三、調(diào)查結果分析（一）水源性因素84（二）食源性因素1．便利店供應的食品該校便利店銷售的食品和飲料供應對象包括該校所有學生和教職員工，但病人僅分布于該校小學部，故基本排除便利店所售食品因素85（二）食源性因素1．便利店供應的食品85（二）食源性因素2．學校午餐不支持午餐的調(diào)查結果：該校初中和小學學生均有食用食堂供應的午餐，但發(fā)病僅分布在小學生，中學生無一人發(fā)病該校食堂午餐為按批分送到各教學樓統(tǒng)計分析顯示是否食用26、27日午餐與發(fā)病無關86（二）食源性因素2．學校午餐869月27日在校就餐與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計吃午餐6610461112不吃午餐55358合計7110991170χ2=0.697p=0.404879月27日在校就餐與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計吃午餐661049月27日在校就餐與發(fā)病的關系

（飲奶為混雜因素分層）吃午餐飲奶不飲奶發(fā)病不發(fā)病發(fā)病不發(fā)病是665120534否532021

Fisher精確法p=0.603

χ2=0χ2M-H=0.01p=0.904889月27日在校就餐與發(fā)病的關系

（飲奶為混雜因素分層）吃午餐9月26日在校就餐與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計吃午餐7610391115不吃午餐25355合計7810921170Fisher精確法p=0.577899月26日在校就餐與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計吃午餐761039月26日在校就餐與發(fā)病的關系

（飲奶為混雜因素分層）吃午餐飲奶不飲奶發(fā)病不發(fā)病發(fā)病不發(fā)病是716145425否240013Fisher精確法p=0.422

Fisher精確法p=1.000

χ2M-H=0.93p=0.334909月26日在校就餐與發(fā)病的關系

（飲奶為混雜因素分層）吃午餐（二）食源性因素3．學生奶支持學生奶的調(diào)查結果該校食用學生奶的均為小學生，發(fā)病者亦集中于食用過學生奶的小學生，不食用學生奶的中學生和部分小學生均無一人發(fā)?。晃绮推贩N不同但部分食用同批次學生奶的萬祥幼兒園同日亦有發(fā)病統(tǒng)計學分析顯示發(fā)病與食用學生奶有關

91（二）食源性因素3．學生奶919月27日飲用學生奶與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計飲用奶71544615未飲用奶0555555合計7110991170χ2=66.82p<0.001929月27日飲用學生奶與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計飲用奶71549月27日在校飲奶與發(fā)病的關系

（午餐為混雜因素分層）飲奶吃午餐不吃午餐發(fā)病不發(fā)病發(fā)病不發(fā)病是66512532否0534021χ2=64.82，p<0.001Fisher精確法p=0.1475

χ2M-H=65.68p<0.001939月27日在校飲奶與發(fā)病的關系

（午餐為混雜因素分層）飲奶吃9月26日飲用學生奶與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計飲用奶73654727未飲用奶5438443合計7810921170χ2=35.14p<0.001949月26日飲用學生奶與發(fā)病的關系發(fā)病未發(fā)病合計飲用奶73659月26日在校飲奶與發(fā)病的關系

（午餐為混雜因素分層）飲奶吃午餐不吃午餐發(fā)病不發(fā)病發(fā)病不發(fā)病是71614240否5425013χ2=35.22，p<0.001

Fisher精確法p=1.000

χ2M-H=34.38p<0.001959月26日在校飲奶與發(fā)病的關系

（午餐為混雜因素分層）飲奶吃（二）食源性因素確定學生奶致病的不明因素：8月7日乳品二廠生產(chǎn)的學生奶有35萬余盒，該批產(chǎn)品配送到全市200余家學校及校企配送公司，除萬祥學校及幼兒園外其他食用該批奶的學校都沒有發(fā)病的報告液體產(chǎn)品如有污染在整批產(chǎn)品中應該分布相當均勻調(diào)查未發(fā)現(xiàn)當天原料奶、生產(chǎn)過程和包裝材料均發(fā)現(xiàn)異常96（二）食源性因素確定學生奶致病的不明因素：96四、致病因素討論

（一）食物中毒本次事件符合食物中毒特點病人的癥狀以發(fā)熱及胃腸道癥狀為主發(fā)病時間較為集中，表現(xiàn)為單峰型有共同食物史，所有病人均食用過共同食品（學生奶），未食用者不發(fā)病在檢測范圍內(nèi)未檢出致病原，不能排除檢測范圍外的未知細菌毒素或病毒性感染97四、致病因素討論

（一）食物中毒本次事件符合食物中毒特點9（二）其他致病因素1.乳糖不耐癥、食物過敏乳糖不耐癥在人群中有一定發(fā)生率，不應在短時間內(nèi)集中發(fā)生在某一人群乳糖不耐癥和食物過敏的發(fā)生無季節(jié)差異，該校學生除一年級新生外，食用學生奶均已有數(shù)月，均未曾發(fā)生類似情況乳糖不耐癥的發(fā)生與飲奶量有關，據(jù)了解在9月25日多數(shù)飲奶的學生食用了2包學生奶，未發(fā)生反應2.其他原因不明疾患98（二）其他致病因素1.乳糖不耐癥、食物過敏98事故性質(zhì)：一起集體性食物中毒事件中毒食品：該學校學生所食用的學生奶五、結論99事故性質(zhì)：一起集體性食物中毒事件五、結論99疾病分布與測量指標100疾病分布與測量指標100疾病頻率的測量及其指標率與比疾病頻率的測量死亡頻率的測量101疾病頻率的測量及其指標率與比101率與比率說明某種事物發(fā)生的頻率或強度某事物實際發(fā)生的例數(shù)率=-----------------------可能發(fā)生該事物的總人數(shù)比常用的比有構成比。說明某一事物內(nèi)部組成部分所占的比重或分布，常用百分數(shù)表示。102率與比率102疾病頻率的測量發(fā)病率

指一定時期內(nèi)，特定人群中發(fā)生某病新病例的頻率。

某年(期)某人群中發(fā)生某病病例數(shù)某病發(fā)病率＝-------------------------------同年(期)暴露人口數(shù)103疾病頻率的測量發(fā)病率103計算發(fā)病率時，要考慮的幾個因素(1)發(fā)病時間(2)觀察時間(3)暴露人口數(shù)(4)新發(fā)病例數(shù)104計算發(fā)病率時，要考慮的幾個因素104罹患率與發(fā)病率一樣，也是測量新發(fā)病例的指標，但它常用于較小范圍或短期間的疾病流行。觀察期間的新病例罹患率＝--------------------同期暴露人口數(shù)105罹患率105患病率患病率是指某特定時間內(nèi)總人口中某病新舊病例所占的比例。

某時間內(nèi)某病病例數(shù)患病率＝-----------------------該人群同期平均人口數(shù)106患病率106患病率時點患病率和期間患病率影響患病率升高和降低的因素患病率與發(fā)病率、病程的關系107患病率時點患病率和期間患病率107感染率指在調(diào)查時所檢查的整個人群中某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。

調(diào)查時某病感染人數(shù)感染率＝--------------------調(diào)查時受檢人數(shù)108感染率108續(xù)發(fā)率指某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)續(xù)發(fā)率＝--------------------------------易感接觸者總人數(shù)109續(xù)發(fā)率109累積發(fā)病率

用來表示在一定時間內(nèi)新發(fā)病例數(shù)占固定人群的比例。110累積發(fā)病率110死亡頻率的測量死亡率某人群某年總死亡人數(shù)死亡率＝-------------------------該人群同年平均人口數(shù)死亡專率某期間內(nèi)(因某病)死亡總數(shù)死亡專率＝---------------------------同期平均人口數(shù)111死亡頻率的測量死亡率111病死率表示在一定時間內(nèi)，患某病的病人中因該病而死亡者的比值。一定時間內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率＝---------------------------同期確認的某病病例數(shù)112病死率112生存率指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪(通常為1,3,5年)后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)生存率＝-------------------------隨訪滿n年的病例數(shù)