肺炎支原體肺炎診治專家共識

關(guān)于肺炎支原體肺炎診治專家共識共識制定的背景和目的由于近年來發(fā)現(xiàn)我國肺炎支原體在體外對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率明顯高于其它國家因此，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組制定了成人肺炎支原體肺炎診治專家共識，以提高警惕，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天我國“成人肺炎支原體肺炎診治專家共識”發(fā)布第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天“非典型肺炎”的主要病原體肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體立克次體第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體肺炎概述肺炎支原體直至20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為支原體屬的一個(gè)種肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾垦装Yβ-內(nèi)酰胺抗生素和磺胺類藥物天然耐藥第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天共識內(nèi)容肺炎支原體在CAP中的地位肺炎支原體肺炎的診斷肺炎支原體肺炎的治療第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天我國肺炎支原體肺炎發(fā)病率高

一項(xiàng)專門針對亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示：我國上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例遠(yuǎn)高于亞洲地區(qū)發(fā)病率(%)亞洲地區(qū)上海北京第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體成為我國CAP的首位致病原劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌是CAP主要的致病菌檢出率%第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體肺炎感染率與年齡分布相關(guān)

肺炎支原體感染以≤5O歲和無基礎(chǔ)疾病患者多見百分率％第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國際綜合數(shù)據(jù)庫CAP患者數(shù)據(jù)Louisville大學(xué)感染性疾病數(shù)據(jù)庫1996-2004年，4337例CAPO（社區(qū)獲得性肺炎組織）2001-2006年，2878例對非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病原體的療效進(jìn)行了分析ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93

CAP初始治療是應(yīng)覆蓋非典型病原體第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天未覆蓋非典型病原體，

將顯著增加患者住院時(shí)間及死亡率時(shí)間(天)住院時(shí)間獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天各國指南經(jīng)驗(yàn)治療傾向于覆蓋非典型病原體IDSA日本法國重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視重視推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋既往指南推薦意見可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天共識內(nèi)容肺炎支原體在CAP中的地位肺炎支原體肺炎的診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)病原學(xué)診斷肺炎支原體肺炎的治療第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期1-3周起病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏起病部分患者可以突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛、惡心等全身中毒癥狀呼吸道癥狀以干咳最突出，常持續(xù)4周以上，多伴有顯著咽痛，偶有胸痛、痰中帶血；呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，有些患者可升高第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實(shí)質(zhì)受累時(shí)也可呈大片實(shí)變影肺部陽性體征少而影像表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn)與普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實(shí)變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時(shí)累及雙肺者更多一些，且吸收較慢肺部影像學(xué)表現(xiàn)第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)診斷：肺炎支原體的生物學(xué)特性支原體是細(xì)胞外生存的最小微生物，0.3～0.5μm外層為細(xì)胞膜，含膽固醇；無細(xì)胞壁，故呈紡錘形、球形或顆粒狀等多形態(tài)主要以分裂方式繁殖，1～6h分裂一代第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)診斷血清特異性抗體檢測傳統(tǒng)檢測方法：PA試驗(yàn)，CF試驗(yàn)。無法區(qū)分IgG和IgMEIA或IFA：可以分別檢測特異性IgG和IgM診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高，均可確診肺炎支原體感染血清冷凝集試驗(yàn)：不再做為肺炎支原體感染的診斷參考快速培養(yǎng)鑒定法基于核酸技術(shù)的肺炎支原體檢測方法第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天共識內(nèi)容肺炎支原體在CAP中的地位肺炎支原體肺炎的診斷肺炎支原體肺炎的治療第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天治療肺炎支原體肺炎常用抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類四環(huán)素類抗感染治療的療程通常需要10-14天，部分難治性病例的療程可延長至3周左右不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征

第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天既往認(rèn)為紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物對非典型病原體敏感性高，無耐藥菌株產(chǎn)生；因此，臨床考慮非典型病原體感染時(shí)，多選擇大環(huán)內(nèi)酯類治療但隨著大環(huán)內(nèi)酯用量的增加及檢測手段的改進(jìn)，國內(nèi)外紛紛報(bào)道臨床分離到對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯高度耐藥的肺炎支原體肺炎支原體的耐藥性第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體耐藥率%我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%德國法國日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體對于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體：CAP患者肺炎支原體的分離率顯著高于急性上呼吸道感染患者69%(46株)肺炎支原體對于紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/mL)63/2154/141檢出率(%)CAP患者急性上呼吸道感染患者ClinInfectDis2010;51:189–194第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯耐藥對肺炎支原體肺炎臨床療效的影響日本的兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果與敏感菌株導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎相比，大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥菌株導(dǎo)致的肺炎在單獨(dú)接受大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療時(shí)，退熱時(shí)間顯著延遲北京朝陽醫(yī)院（曹彬等）的調(diào)查結(jié)果在10例起始接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的肺炎支原體肺炎患者中，9例大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株感染者退熱時(shí)間均超過了72小時(shí)，而且無一例外更換了抗生素

AntimicrobAgentsChemother.2006;50:709–712AntimicrobAgentsChemother2008;52:348–350ClinInfectDis2010;51:189–194第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物對肺炎支原體體外活性比較所有肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株(A2063G)41株突變株(A2064G)4株突變株(A2063T)1株紅霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.25BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與23SrRNA

突變密切相關(guān)耐藥機(jī)制主要包括：A2063G、A2064G、A2063T突變；其中A2063G、A2064G突變與高水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關(guān)，占89%全新的突變—A2063T與紅霉素中等耐藥相關(guān)肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制突變菌株數(shù)A2063GA2064GA2063TBinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時(shí)間長于敏感肺炎支原體感染患者初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長患者發(fā)熱時(shí)間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時(shí)間長于敏感肺炎支原體感染的治療時(shí)間抗菌藥物使用時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長抗菌藥物使用時(shí)間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費(fèi)用增加$19.1患者的治療費(fèi)用($)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體增加患者治療費(fèi)用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天初始大環(huán)內(nèi)酯類治療的

10例肺支感染患者多數(shù)需要換藥10例初始使用大環(huán)內(nèi)酯類治療患者，9例紅霉素耐藥者7例72h、2例48h后體溫不退，需要換藥，換藥后12～48h熱退；1例敏感者熱退S第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天對于