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關(guān)于肺炎病例討論主訴反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽半個(gè)月。
第2頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天現(xiàn)病史緣于入院前半個(gè)月患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,無(wú)畏冷、寒戰(zhàn),伴咳嗽,為陣發(fā)性連聲咳,有痰不易咳出,有流涕,無(wú)鼻塞,無(wú)憋喘,無(wú)胸悶、胸痛,無(wú)咯血、盜汗,就診于本地診所,先后給予輸液治療2天(具體藥物不詳)及“先鋒”靜滴治療2天,病情無(wú)好轉(zhuǎn)。第3頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天現(xiàn)病史入院1周前患兒仍反復(fù)發(fā)熱,最高體溫39℃,無(wú)畏冷、寒戰(zhàn),咳嗽較前加重,有痰不易咳出,就診于南昌高新醫(yī)院,先后給予“先鋒”靜滴治療2天、“喜炎平”肌注治療2天,患兒熱退,咳嗽明顯好轉(zhuǎn),之后一直口服“頭孢克肟”治療。第4頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天現(xiàn)病史入院前2天患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.5℃,無(wú)畏冷、寒戰(zhàn),仍有咳嗽,為陣發(fā)性連聲咳,有痰不易咳出,無(wú)其他不適癥狀?;純鹤云鸩∫詠?lái)精神、睡眠可,食納稍差,二便如常。
第5頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天既往史既往史:按計(jì)劃預(yù)防接種,否認(rèn)先天性疾病及慢性病史,否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。有“青霉素類”及“阿奇霉素”藥物過(guò)敏史,否認(rèn)食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史,無(wú)輸血史。
個(gè)人史及家族史:無(wú)特殊。第6頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天體格檢查T38.7℃,P
95次/分,R28次/分,W17.5Kg
BP94/56mmHg
查體:營(yíng)養(yǎng)欠佳,神志清楚,呼吸平穩(wěn),淺表淋巴結(jié)未觸及。口唇紅,咽部充血,雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟,胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,未見(jiàn)吸凹征,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯差異,雙肺叩診呈清音,聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,可聞及少許痰鳴音。心腹查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。第7頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天輔助檢查血常規(guī)(2015-10-13南昌高新醫(yī)院):WBC20.48x10^9/L,NEUT15.48x10^9/L,N75.6%,L19.6%,PLT610x10^9/L
。第8頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天討論1、初步診斷?2、還需完善哪些檢查?3、與哪些疾病相鑒別?4、治療方案?第9頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天病因細(xì)菌和病毒。發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主,發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主。第10頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天病理肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)。肺泡內(nèi)充滿滲出物,經(jīng)肺泡壁通道(kohn孔)向周圍肺組織蔓延呈點(diǎn)片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善?,可累及多個(gè)肺小葉或更廣泛。第11頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天臨床表現(xiàn)主要累及呼吸系統(tǒng)
癥狀:發(fā)熱:體溫可達(dá)38℃-40℃,多為不規(guī)則發(fā)熱,亦可為弛張熱或稽留熱咳嗽:咳嗽較頻繁,早期為刺激性干咳,以后有咳痰
氣促:多出現(xiàn)于發(fā)熱咳嗽之后,呼吸可達(dá)40-80次分,并有鼻翼扇動(dòng),重者呈點(diǎn)頭樣呼吸、口唇發(fā)紺全身癥狀
第12頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天臨床表現(xiàn)體征:呼吸增快、發(fā)紺、三凹征,肺部體征早期不明顯或僅呼吸音粗糙,以后可聞固定性中、細(xì)濕羅音,叩診多正常。若病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉,則出現(xiàn)相應(yīng)肺實(shí)變體征,如語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音,聽(tīng)診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。第13頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天臨床表現(xiàn)重癥:除呼吸系統(tǒng)外,尚累及其它系統(tǒng)
循環(huán)系統(tǒng):心肌炎、心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng):中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng):中毒性腸麻痹、消化道出血DIC、抗利尿激素異常分泌綜合征第14頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天輔助檢查一、外周血檢查1、白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高,可見(jiàn)核左移,胞漿中見(jiàn)中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正常或降低,有時(shí)見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。2、C反應(yīng)蛋白(CRP)細(xì)菌感染時(shí),血清CRP濃度上升。第15頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天輔助檢查二、病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng):痰培養(yǎng)、血培養(yǎng),也可行氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng);2.病毒分離和鑒定:7日內(nèi)行鼻咽或氣管分泌物病毒分離3.病原特異性抗體檢測(cè)、病原體PCR或DNA檢測(cè)第16頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天輔助檢查X線檢查早期見(jiàn)肺紋理增粗,透過(guò)度減低,以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影,或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片,甚至波及節(jié)段。第17頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天治療原則:控制炎癥、改善肺的通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保持室內(nèi)空氣流通,適宜室溫(18-20C°)及相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢,及時(shí)清除上呼吸道分泌物,變換體位,以利痰液排出。病原治療:選擇合適的抗生素,考慮病毒感染者可予抗病毒。對(duì)癥治療:包括氧療、保持呼吸道通暢、支氣管解痙劑等糖皮質(zhì)激素:中毒癥狀明顯、嚴(yán)重憋喘、感染性休克等重癥肺炎并發(fā)癥的治療及其它治療。第18頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天病史特點(diǎn)?(討論)1)學(xué)齡期兒童,起病急,有“青霉素類”及“阿奇霉素”藥物過(guò)敏史;2)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn);3)查體:雙肺呼吸音粗,可聞及少許痰鳴音;4)血象明顯升高,以中性粒細(xì)胞為主。第19頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天初步診斷?(討論)支氣管肺炎第20頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天還需要做哪些檢查?(討論)痰液、血液培養(yǎng)尋找病原學(xué)依據(jù)CRP血沉結(jié)核抗體抗O胸部X線或CT平掃G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)查找真菌感染依據(jù)第21頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天需與哪些疾病相鑒別?(討論)1.急性支氣管炎:以咳嗽為主,一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱,肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音。X線肺紋理增多,排列紊亂。2.肺結(jié)核:嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎相似,但肺部啰音常不明顯。一般有結(jié)核接觸史,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。3.支氣管異物:吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張,易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。第22頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天入院輔助檢查血沉:26.00MM/H↑;血常規(guī):血紅蛋白:133g/L、淋巴細(xì)胞百分比:35.2%、中性粒細(xì)胞百分比:56.6%、血小板:636*10^9/L↑
、紅細(xì)胞:4.61*10^12/L、白細(xì)胞:15.11*10^9/L↑;
CRP:C-反應(yīng)蛋白:6.00mg/L;抗O及結(jié)核抗體未見(jiàn)異常。胸部CT平掃:左肺上葉感染,建議治療后復(fù)查。
第23頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天治療方案?(討論)1.一般治療:保持室內(nèi)空氣流通,適宜室溫及濕度,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),飲食富含蛋白及維生素。變換體位及拍背以利痰液排出。2.選擇合適的抗生素:覆蓋常見(jiàn)病原菌(肺炎鏈球菌、大腸桿菌、銅綠),或根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡八幬锩舾行粤餍胁W(xué)調(diào)查結(jié)果選擇敏感藥物,病原明確可根據(jù)病原選擇合適的抗生素3.對(duì)癥治療第24頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天初始用藥記錄頭孢曲松鈉(羅氏芬)1.0g靜滴qd炎琥寧80mg靜滴qda-糜蛋白酶
1333iu霧化tid維生素C1.5g靜滴qd第25頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天入院3天后患兒熱退,咳嗽明顯好轉(zhuǎn),無(wú)咳痰,雙肺呼吸音稍粗,左上肺可聞及濕羅音。復(fù)查血常規(guī)+CRP:血紅蛋白:131g/L、淋巴細(xì)胞百分比:50.5%、中性粒細(xì)胞百分比:39.5%、血小板:590*10^9/L、紅細(xì)胞:4.77*10^12/L、白細(xì)胞:9.50*10^9/L、C-反應(yīng)蛋白:0.90mg/L
第26頁(yè),共28頁(yè),2024年2月25日,星期天入院10天后
患兒無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咳痰,雙肺呼吸音稍粗,未聞及啰音。復(fù)查血常規(guī)+CRP:血紅蛋白:128g/L、淋巴細(xì)胞百分比:36.4%、中性粒細(xì)胞百分比:51.
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