兒科手術(shù)同意書(shū)

PAGEPAGE1合同編號(hào)：_______兒科手術(shù)同意書(shū)甲方（患兒法定代理人）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______鑒于甲方之子女（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患兒”）因_______（疾病名稱(chēng)）需在乙方進(jìn)行手術(shù)治療，甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)信息1.1患兒基本信息患兒姓名：_______性別：_______年齡：_______身份證號(hào)：_______家庭住址：_______1.2手術(shù)名稱(chēng)：_______1.3手術(shù)部位：_______1.4預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：_______1.5手術(shù)醫(yī)生：_______1.6預(yù)計(jì)住院時(shí)間：_______二、甲方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供患兒的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，并確保所提供信息的真實(shí)性。2.2甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合乙方完成手術(shù)前各項(xiàng)檢查，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。2.3甲方應(yīng)按照乙方的要求，支付手術(shù)費(fèi)用及住院期間的相關(guān)費(fèi)用。2.4甲方有權(quán)了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，并要求乙方解答相關(guān)問(wèn)題。2.5甲方有權(quán)在手術(shù)前隨時(shí)放棄手術(shù)，但需承擔(dān)因放棄手術(shù)而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。2.6甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員完成患兒的手術(shù)治療及護(hù)理工作。三、乙方權(quán)利與義務(wù)3.1乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，并根據(jù)患兒的病情制定合理的治療方案。3.2乙方應(yīng)確保手術(shù)醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。3.3乙方應(yīng)確保手術(shù)設(shè)備、器械及藥品符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，保證患兒的安全。3.4乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量。3.5乙方應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，及時(shí)處理手術(shù)并發(fā)癥。3.6乙方應(yīng)保證患兒的隱私權(quán)，不得泄露患兒的個(gè)人信息。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及意外處理4.1甲方充分了解并承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后并發(fā)癥等。4.2如患兒在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況，乙方應(yīng)立即采取緊急救治措施，并及時(shí)通知甲方。4.3乙方應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)過(guò)程及意外情況，并保存相關(guān)病歷資料。五、費(fèi)用結(jié)算5.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付手術(shù)費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。5.2乙方在手術(shù)完成后，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。5.3甲方支付費(fèi)用后，乙方應(yīng)開(kāi)具正規(guī)發(fā)票。六、違約責(zé)任6.1如甲方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或產(chǎn)生其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.2如乙方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致患兒受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如甲乙雙方就本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（患兒法定代理人）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______簽字（或蓋章）：_______簽字（或蓋章）：_______簽訂日期：_______簽訂日期：_______合同編號(hào)：_______2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-兒科手術(shù)同意書(shū)目錄：一、引言二、定義和術(shù)語(yǔ)三、手術(shù)信息四、甲方權(quán)利與義務(wù)五、乙方權(quán)利與義務(wù)六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及意外處理七、費(fèi)用結(jié)算八、違約責(zé)任九、爭(zhēng)議解決十、其他約定十一、附件一、引言鑒于甲方之子女（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患兒”）因_______（疾病名稱(chēng)）需在乙方進(jìn)行手術(shù)治療，甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：二、定義和術(shù)語(yǔ)2.1“手術(shù)”指在乙方進(jìn)行的，旨在治療患兒疾病的醫(yī)療程序。2.2“甲方”指患兒的法定代理人，具有完全民事行為能力。2.3“乙方”指具備合法醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、手術(shù)信息3.1患兒基本信息患兒姓名：_______性別：_______年齡：_______身份證號(hào)：_______家庭住址：_______3.2手術(shù)名稱(chēng)：_______3.3手術(shù)部位：_______3.4預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：_______3.5手術(shù)醫(yī)生：_______3.6預(yù)計(jì)住院時(shí)間：_______四、甲方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供患兒的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，并確保所提供信息的真實(shí)性。4.2甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合乙方完成手術(shù)前各項(xiàng)檢查，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。4.3甲方應(yīng)按照乙方的要求，支付手術(shù)費(fèi)用及住院期間的相關(guān)費(fèi)用。4.4甲方有權(quán)了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，并要求乙方解答相關(guān)問(wèn)題。4.5甲方有權(quán)在手術(shù)前隨時(shí)放棄手術(shù)，但需承擔(dān)因放棄手術(shù)而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。4.6甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員完成患兒的手術(shù)治療及護(hù)理工作。五、乙方權(quán)利與義務(wù)5.1乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，并根據(jù)患兒的病情制定合理的治療方案。5.2乙方應(yīng)確保手術(shù)醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。5.3乙方應(yīng)確保手術(shù)設(shè)備、器械及藥品符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，保證患兒的安全。5.4乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量。5.5乙方應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，及時(shí)處理手術(shù)并發(fā)癥。5.6乙方應(yīng)保證患兒的隱私權(quán)，不得泄露患兒的個(gè)人信息。六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及意外處理6.1甲方充分了解并承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后并發(fā)癥等。6.2如患兒在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況，乙方應(yīng)立即采取緊急救治措施，并及時(shí)通知甲方。6.3乙方應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)過(guò)程及意外情況，并保存相關(guān)病歷資料。七、費(fèi)用結(jié)算7.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付手術(shù)費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。7.2乙方在手術(shù)完成后，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。7.3甲方支付費(fèi)用后，乙方應(yīng)開(kāi)具正規(guī)發(fā)票。八、違約責(zé)任8.1如甲方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或產(chǎn)生其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。8.2如乙方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致患兒受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。九、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如甲乙雙方就本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起訴訟。十、其他約定10.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。10.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（患兒法定代理人）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______簽字（或蓋章）：_______簽字（或蓋章）：_______簽訂日期：_______簽訂日期：_______十一、附件附件一：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表附件二：手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表附件三：知情同意書(shū)附件四：患兒病歷資料附件五：乙方醫(yī)療資質(zhì)證明附件六：手術(shù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書(shū)附件列表：1.附件一：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2.附件二：手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表3.附件三：知情同意書(shū)4.附件四：患兒病歷資料5.附件五：乙方醫(yī)療資質(zhì)證明6.附件六：手術(shù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書(shū)法律名詞及解釋?zhuān)?.法定代理人：指依法代理無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人進(jìn)行民事法律行為的人。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：指手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后并發(fā)癥等不良后果。3.知情同意：指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)生向患者或其法定代理人詳細(xì)解釋治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等信息，并取得其同意進(jìn)行治療的法律行為。4.手術(shù)并發(fā)癥：指手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)直接相關(guān)的不良反應(yīng)或疾病。5.費(fèi)用結(jié)算：指根據(jù)乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方支付手術(shù)費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用等，乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，并開(kāi)具正規(guī)發(fā)票。6.違約責(zé)任：指當(dāng)一方違反合同約定時(shí)，應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。7.爭(zhēng)議解決：指當(dāng)甲乙雙方就合同發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起訴訟。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的相關(guān)問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.信息提供不真實(shí)：甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供患兒的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，并確保所提供信息的真實(shí)性。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足：甲方應(yīng)充分了解并承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后并發(fā)癥等。3.費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議：甲乙雙方應(yīng)明確乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在手術(shù)完成后，乙方向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，甲方支付費(fèi)用后，乙方應(yīng)開(kāi)具正規(guī)發(fā)票。4.違約責(zé)任認(rèn)定：當(dāng)一方違反合同約定時(shí)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)明確違約行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任范圍。5.爭(zhēng)議解決途徑：甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議；協(xié)商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起訴訟。在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)注意保留相關(guān)證據(jù)，以便在爭(zhēng)