藥劑科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

PAGE2PAGE5藥劑科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(月份)填報(bào)日期：年月日評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值評分一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師、藥士護(hù)士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、藥士、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。5、根據(jù)實(shí)際需要配備專業(yè)人員。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)，重點(diǎn)是藥房工作制度，藥品驗(yàn)收、出庫與養(yǎng)護(hù)制度，藥品效期管理制度、差錯(cuò)事故管理制度、藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查制度、藥品采購制度、庫房工作制度、藥品調(diào)劑的查對審核制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。102、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，以及《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。63、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。84、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。制定有突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。無相應(yīng)預(yù)案不得分。72、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。55、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。42、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。53、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。未進(jìn)行考評的不得分。5二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。102、應(yīng)盡力使患者交費(fèi)、取藥保持連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。122、維護(hù)患者的合法權(quán)益，加強(qiáng)患者家屬或代理人溝通，創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。122、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。123、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰以及在維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。123、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。164、患者評估。1、配合臨床科室做好患者用藥評估。無患者病情評估不得分。102、患者病情評估的結(jié)果應(yīng)記錄在相應(yīng)病歷記錄中。記錄中無評估結(jié)果不得分。16三、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。142、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段?；颊邿o腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。142、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。163、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1、建立跌倒報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。142、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）時(shí)間造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。144、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。未建立嚴(yán)重不良事件報(bào)告事件不得分。142、建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。未建立差錯(cuò)事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。14四、藥房管理與持續(xù)改進(jìn)(250分)250未按要求執(zhí)行不得分。8無藥品驗(yàn)收核對制度不得分。10未進(jìn)行核對，無簽字不得分。10未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。抽查專用處方和賬冊登記，不符合規(guī)定不得分。10未按要求執(zhí)行不得分。10未按要求執(zhí)行不得分。8檢查在庫藥品，發(fā)現(xiàn)過期、變質(zhì)和近效期藥品未按規(guī)定處理不得分。10未按要求執(zhí)行不得分。3抽查排班記錄，未按要求執(zhí)行不得分。3無技術(shù)負(fù)責(zé)人不得分。3未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。7未按要求執(zhí)行不得分。5抽查排班記錄，未按要求執(zhí)行不得分。3無技術(shù)負(fù)責(zé)人不得分。3未按要求執(zhí)行不得分。3未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。5未按要求執(zhí)行不得分。5抽查留樣資料，無留樣記錄不得分。7未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8查看處方評價(jià)表，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8抽查處方保存情況，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5嚴(yán)格掌握退藥指正。未按要求執(zhí)行不得分。17未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5150未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3未設(shè)立專線不得分。3未向社會(huì)公開不得分。3未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。10無相關(guān)記錄不得分。8無相關(guān)分析、整理及統(tǒng)計(jì)不得分，未向臨床進(jìn)行反饋不得分。9未按規(guī)定對抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)督管理記錄不得分。8無相關(guān)圍手術(shù)期抗菌藥物管理記錄不得分。94、協(xié)助臨床藥師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析反饋藥物安全信息。1、對本院新進(jìn)的藥物品種和接受進(jìn)行臨床觀察任務(wù)的品種，臨床藥師應(yīng)深入臨床，重點(diǎn)觀察其療效與不良反應(yīng)情況，確保臨床用藥安全，并將收集的資料反饋有關(guān)部門。無藥物不良反應(yīng)的監(jiān)管不得分。62、與臨床醫(yī)師共同做好新藥上市后安全性和有效性的臨床觀察，做好收集、整理、分析和反饋工作。無相關(guān)分析及反饋不得分。65、提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)。1、開展合理用藥教育，宣傳用藥知識(shí)，指導(dǎo)患者安全用藥。未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)不得分。62、臨床藥師應(yīng)承擔(dān)本院藥師、醫(yī)師和社會(huì)醫(yī)師以及來院實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)。未開展相應(yīng)座談會(huì)或講座不得分。53、定期組織臨床科室，開展有關(guān)合理用藥的座談會(huì)或講座，提高臨床合理用藥水平。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做出回復(fù)不得分。54、承擔(dān)醫(yī)師、護(hù)士、病人提出的用藥咨詢服務(wù)。急救用藥咨詢應(yīng)盡快作出解答，一般用藥咨詢于1~3日作出解答。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。56、結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價(jià)和藥物利用研究。1、結(jié)合臨床藥物治療實(shí)踐，進(jìn)行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價(jià)和藥物利用研究。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。82、進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。73、組織定期或不定期參與臨床用藥分析。向臨床提供藥學(xué)情報(bào)資料，介紹新藥品種、藥物知識(shí)、藥學(xué)進(jìn)展，當(dāng)好醫(yī)生用藥參謀，同時(shí)了解臨床用藥情況和需求，收集藥品不良反應(yīng)，積極配合醫(yī)生制定合理的給藥方案，主動(dòng)參與會(huì)診，積極提出建議。未按要求執(zhí)行不得分。8六、特殊藥品管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）1501、麻醉、精神藥品管理。1、科室建立保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。62、科室設(shè)置有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。63、應(yīng)定期對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，方能授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。64、麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。應(yīng)當(dāng)使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。未按要求執(zhí)行不得分。105、對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。未按要求執(zhí)行不得分。106、科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。未按規(guī)定進(jìn)行保存不得分。127、麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或者專柜儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品。專柜應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，并建立儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品的專用賬冊。藥品入庫雙人驗(yàn)收，出庫雙人復(fù)核，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按要求執(zhí)行不得分。108、第二類精神藥品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)在藥品庫房中設(shè)立獨(dú)立的專庫或者專柜儲(chǔ)存第二類精神藥品，并建立專用賬冊，實(shí)行專人管理。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按要求執(zhí)行不得分。102、醫(yī)療用毒性藥品管理。1、科室必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對等醫(yī)療用毒性藥品相關(guān)制度。未建立相關(guān)制度不得分。202、科室應(yīng)對醫(yī)療用毒性藥品劃定倉間或倉位，專柜加鎖并由專人保管，嚴(yán)防收假、發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。未按要求執(zhí)行不得分。153、毒性藥品的包裝容器上必須印有毒藥標(biāo)志，在運(yùn)輸毒性藥品的過程中，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止發(fā)生事故。未按要求執(zhí)行不得分。154、供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方。每次處方劑量不得超過兩日劑量。未按要求執(zhí)行不得分。155、調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。對處方未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時(shí)，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。處方保存2年備查。未按要求執(zhí)行不得分。15七、臨床制劑和藥學(xué)研究管理（100分）1002、藥學(xué)研究管理。1、開展藥師管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究，完善各項(xiàng)管理制度，不斷提高管理水平。未按要求執(zhí)行不得分。302、開展藥學(xué)倫理學(xué)教育，遵循職業(yè)道德，改善并不斷提高藥學(xué)