靜脈血栓栓塞癥的預防與護理

關于靜脈血栓栓塞癥的預防與護理靜脈血栓栓塞癥概述1靜脈血栓栓塞原因與評估2靜脈血栓栓塞癥的預防3內容提要靜脈血栓栓塞癥的護理4第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天概述—相關概念第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天概述—流行病學第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天概述—流行病學第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天概述—流行病學第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天概述—我國VTE研究現(xiàn)狀第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天概述—研究進展第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2004—03：開始起草“VTE預防專家建議”2005—10：“VTE預防專家建議”發(fā)表2006年，16個城市召開“VTE預防專家建議”推廣會2007—10：《VTE預防指南（草案）發(fā)表》2009—06：《VTE預防指南》發(fā)表2010—2012：全國各城市召開指南推廣會及上市會2013—2015：相關理念逐漸在臨床診治與護理中滲透概述—規(guī)范靜脈血栓預防10年歷程第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天重大多發(fā)性創(chuàng)傷：40

～

80%髖部手術或創(chuàng)傷：48～55%ICU：10～80%脊髓損傷：40～80%概述—臨床各科DVT發(fā)生率婦產科、泌尿外科、神經外科：15～40%神經內科中風患者：20～50%；老年內科住院患者：9.7%呼吸衰竭患者：16.4%；繼續(xù)心梗：22%；急性感染性疾?。?4.3%第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天婦產科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······VTE概述—VTE涉及的?？频?1頁,共51頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，又以左下肢最為多見肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指來著靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病靜脈血栓栓塞癥因為下肢靜脈有單向向心回流的開放性靜脈瓣因為右髂總動脈騎跨壓迫左髂靜脈第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成—肺栓塞（一個需要整體理解的概念）◆靜脈血栓栓塞癥（VTE）◆深靜脈血栓形成（DVT）◆肺血栓栓塞癥（PTE）VTE=DVT+PTEDVT、PTE是同一種疾病VET在不同階段、不同部位臨床表現(xiàn)形式⊿血栓形成后，向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延⊿其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓能溶解消散⊿崩解斷裂的血栓成為栓子栓子隨血液進入深靜脈導致深靜脈血栓形成栓子隨血液進入肺動脈引起肺栓塞約50%的近端DVT并發(fā)PTE80—90%的PTE存在DVT第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天DVT：無聲的“殺手”□醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中，10～25%發(fā)現(xiàn)與

肺栓塞（PE）有關□住院患者大約有1%死于PE□90%以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈□80%PE患者起病時無臨床癥狀□60%患者出院后發(fā)現(xiàn)DVT形成□2/3患者的死亡在1-2小時內發(fā)生第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天DVT形成的后果☆少數(shù)：自行消融或局限于發(fā)生部位☆大部分：發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，

擴展至整個肢體深靜脈主干，

影響生活和工作質量☆少數(shù)：發(fā)展為致死性PTE第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天導致靜脈血栓的因素Virchows三角※在三種因素中，任何一個單

一因素，不足以致病※常是兩個或兩個以上因素的

綜合作用導致深靜脈血栓形成※血液的高凝狀態(tài)是最重要的

因素靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天血流緩慢（靜脈淤血）原因⊙

臥床⊙

制動⊙

手術⊙

麻醉⊙

產后⊙

心力衰竭⊙

長途旅行⊙

妊娠期⊙

肥胖⊙

活動減少⊙

組織水腫⊙

體位扭曲⊙

使用止血帶靜脈緩慢湍流誘導血液淤滯，促進凝血纖維蛋白聚合加固血液凝塊血凝塊增長VTE形成第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天靜脈壁損傷原因⊙

創(chuàng)傷⊙

燒傷⊙

手術⊙

敗血癥⊙

靜脈曲張⊙

血栓形成后⊙

下肢靜脈穿刺⊙

使用止血帶⊙

使用電刀

第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天血液的高凝狀態(tài)◆先天性高凝狀態(tài)⊙

血栓抑制劑的缺乏⊙

血纖維蛋白原異?！?/p>

纖維蛋白溶解異?！艉筇煨愿吣隣顟B(tài)⊙

組織和細胞的損傷（休克、創(chuàng)

傷、手術、組織壞死和輸血反應等）⊙

藥物所致（長期用雌激素導致血管內

溶血等作用，肝素治療有5%產生肝素

血小板抗體）

⊙

疾病所致（紅細胞增多癥、白血病、

腫瘤、糖尿病、高脂血癥、紅斑狼瘡、

膿毒血癥等）血液成份改變的原因第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天DVT危險因素一級風險因素二級風險因素大手術急性心肌梗塞嚴重創(chuàng)傷腫瘤脊髓損傷骨盆骨折┈充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡CVC置管術靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人┈第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天外科手術與創(chuàng)傷麻醉時間>30分鐘的大型手術，易發(fā)生下肢近端DVT和致死性PTE惡性腫瘤半數(shù)存在腫瘤轉移的患者90%存在1項或以上血液凝血指標異常DVT危險因素急性缺血性卒中伴癱瘓，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他內科疾病第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天妊娠和避孕藥VTE易發(fā)于妊娠頭3個月和圍生期，66%PTE發(fā)生于產褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達國家婦女產后死亡第一位原因醫(yī)源性危險因素制動、中心靜脈置管、機械通氣、血管活性藥物、血液透析、藥物鎮(zhèn)靜或肌松劑等其他危險因素臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動脈造影，射頻消融術，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等DVT危險因素第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天50%－80%的DVT并無臨床表現(xiàn)（以久臥床的DVT者多見，尤其在圍手術期）DVT根據發(fā)生部位分為：下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔靜脈血栓形成三類不同類型DVT臨床特點不同DVT的類型第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1.疼痛2.腫脹：非凹陷性，于患側疼痛后發(fā)生3.發(fā)紺1.疼痛或壓痛2.腫脹3.靜脈曲張、皮下靜脈突出4.低熱5.患肢發(fā)紺，束狀物表現(xiàn)為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及相應淺靜脈擴張下肢DVT上肢DVT下/上腔靜脈血栓形成不同類型DVT的表現(xiàn)髂外靜脈、下肢靜脈LDVT占所有DVT的75%以上鎖骨下靜脈、頸內靜脈、上肢靜脈UEDVT占所有DVT的4—14%第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天下肢DVT臨床表現(xiàn)※腫脹血栓堵塞靜脈腔遠端回流受阻※疼痛早期為靜脈炎所致，Neuhofs征和Homans征陽性，劇

痛，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛；后期為脹痛※淺靜脈擴張代償性※靜脈性壞疽當肢體極度腫脹或動脈痙攣血供障礙出現(xiàn)皮膚水

皰、溫度下降和青紫（股白腫、股青腫）第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為Neuhofs征（+）：小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）：將足背屈腓腸肌緊張時激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢DVT形成的類型第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天27※髂股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主※臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛※血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深

靜脈，成為混合型※血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命下肢DVT形成—中央型第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天28※腘靜脈或股淺靜脈以下的深靜脈血栓形成，小腿肌肉

靜脈叢血栓形成，以血液倒灌為主；※血栓較局限，多數(shù)癥狀較輕，經治療多數(shù)可消融或機

化，少數(shù)可向大腿擴展而成為混合型；※癥狀：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限；※體征：Neuhofs征（腓腸肌壓痛）和Homans征陽性（直腿伸踝試驗：足背伸使腓腸肌緊張激發(fā)疼痛）。下肢DVT形成—周圍型第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天29※整個下肢靜脈內均有血栓形成※血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢

明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及

條索狀腫塊，病人行走較困難※可由周圍型或中央型擴展而來下肢DVT形成—混合型第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天DVT并發(fā)癥※肺栓塞※肺動脈高壓※深靜脈瓣膜受損※靜脈反流※血栓后綜合征（PTS）慢性疼痛腫脹下肢潰瘍PTS是DVT潛在遠期并發(fā)癥嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫(yī)療費用曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關，引起深靜脈瓣膜破壞，導致靜脈逆流癥狀加重，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹發(fā)生率約為20%-50%、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴重程度隨時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

DVT的診斷—輔助檢查※阻抗體積描記測定：適用于診斷腘靜脈近側的深靜脈主干的DVT，

對檢測腓腸肌靜脈叢血栓或已形成側支的陳舊性血栓敏感性較差※靜脈壓力測定：穿刺足背靜脈，側靜息或活動后的靜脈壓，主干靜脈

閉塞時，靜脈壓均升高，有創(chuàng)且敏感性不高※血漿D-二聚體測定：敏感性較高，急性DVT，D二聚體>0.5mg/L

有重要的參考價值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、

手術等情況都會引起D二聚體增高，故不能據此診斷DVT敏感性95％特異性40％。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高。

D-D升高，支持VTE診斷，但沒有確診價值?？捎糜谛g前DVT高?；颊叩暮Y查第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

※彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特異性

（94%-99%）均高，且無創(chuàng)，可反復進行；※放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來診斷DVT，

費用較高；※螺旋CT靜脈造影（CTV）：新方法，利用造影劑在靜脈中的顯

影來診斷，費用較高；※靜脈造影：診斷的“金標準”，缺點是侵入性和需使用造影劑DVT的診斷—輔助檢查第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天非手術治療的急性期DVT患者※絕對臥床10

～

14天；※患肢抬高，高于心臟水平20

～

30cm※避免膝下單獨墊枕※禁止按摩，防止血栓脫落，造成PE手術療法※最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而

病期不超過48小時者；對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、

股白腫征象者，也應采用手術取栓力求挽救肢體?！绞剑篎ogarty導管取栓、血管成形術、血管內支架置入、大

隱靜脈交叉轉流術、下腔靜脈濾器置入等DVT的治療第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓重在預防預防在先

加強評估

及時處理現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

DVT評估工具

Wells評分表風險等級：低危0-1分;中危2-3分;高危>6分第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

Autar修訂量表DVT評估工具風險等級：低?！?0分;中危11-14分;高?！?5分

第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

DVT評估工具風險等級：低危0-1;中危2;高危3-4;

極高?！?分

第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天評估工具的使用

DVT風險管理基本預防基本預防+物理預防基本預防+物理預防+藥物預防第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復多次穿刺、尤其是左側盡量使用留置針3避免脫水；高纖低脂飲食；大便通暢4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術輕巧避免靜脈內膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥：

1、既往顱內出血

2、既往胃腸道出血

3、急性顱內損害/腫物

4、血小板低于

100×109/L

5、類風濕視網膜病患者

抗凝可能眼內出血

1、近期活動性出血及凝血障礙

2、骨筋膜室綜合征

3、嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷

4、血小板低于20×109/L

5、肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH6、孕婦禁用華法林第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天DVT預防措施健康教育+踝泵運動落實防栓措施

低風險（Autar評分≤10分）基本預防：踝關節(jié)背伸0～20°跖屈0～45°≥50組/天貫穿整個預防全過程飲食和日常生活：多飲水及多食粗纖維食物勸導吸煙患者戒煙避免高膽固醇飲食活動：定時翻身早期主（被）動肌肉關節(jié)活動等第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

DVT預防措施落實防栓措施

中風險（Autar評分11～14分）基本預防+物理預防梯度壓力襪（GCS）足底靜脈泵（VFP）物理預防必須在確診無DVT形成的情況下方可使用第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天DVT預防措施落實防栓措施

高風險（Autar評分≥15分）基本預防+物理預防+藥物預防注意觀察有無

出血征象

第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天DVT預防措施加強病情觀察患肢腫脹：最常見的是一側肢體突然腫脹。觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、足背動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量記錄患肢不同平面周徑患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度。如患者感覺腫痛或脹痛加重、皮膚發(fā)紺、潮紅、皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓每日做小腿腓腸肌的捫診（Neuhofs征）檢查，如有壓痛，做直腿伸踝實驗（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

DVT的護理措施絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

DVT的護理措施—溶栓護理※注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選

擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。

※療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起

皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。

※并發(fā)癥觀