血液透析的血管通路

關(guān)于血液透析的血管通路“人工腎”-----替代腎臟血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維

持酸堿平衡的體外血液透析裝置。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天排泄對(duì)肌體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血管通路

腎功能衰竭的病人在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血液通路。通過血管通路，經(jīng)過透析機(jī)和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過這條通路送回體內(nèi)。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血管通路

隨著醫(yī)療條件和醫(yī)保制度的改善，血液透析患者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長(zhǎng)，許多單位10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達(dá)到50%以上，而且糖尿病發(fā)病率不斷增加，使得血液透析患者的血管通路問題成為長(zhǎng)期血液透析的最主要問題之一。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)血流量充分：透析血流量200~300ml/min，自然流量500~800ml/min安全：術(shù)中及術(shù)后安全，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路不浪費(fèi)血管：動(dòng)靜脈外瘺被淘汰，減少動(dòng)靜脈直接穿刺及鎖骨下靜脈插管1.2.3.

4.第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期通暢率高:尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動(dòng)皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路長(zhǎng)期性血管通路123第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血液凈化通路的分類1臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）長(zhǎng)久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈置管部位第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析示意圖第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血液凈化通路的分類2臨時(shí)性血管通路動(dòng)靜脈直接穿刺中心靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈外瘺股靜脈足背動(dòng)脈撓動(dòng)脈股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血液凈化通路的分類3長(zhǎng)久性血管通路自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管移植長(zhǎng)久性中心靜脈留置導(dǎo)管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動(dòng)脈PTFE血管(聚四氟乙烯）第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路長(zhǎng)期性血管通路123第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點(diǎn)1.迅速2.簡(jiǎn)單1.急性中毒

2.急性心衰

3.急性高血鉀適應(yīng)癥第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

長(zhǎng)期通路

病人舒適

易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈

頸靜脈

易于插入

狹窄扭結(jié)中心靜脈置管第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.4.第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療5.6.7.臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天穿刺針導(dǎo)絲雙腔管擴(kuò)皮器器材及藥物第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)點(diǎn)血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持

并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理

優(yōu)點(diǎn)穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動(dòng)并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管易折，且不易固定易誤穿入股動(dòng)脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理

優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的病人肢體活動(dòng)相對(duì)受限

缺點(diǎn)經(jīng)皮股靜脈置管第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴(yán)重穿刺技術(shù)難度較高并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理

優(yōu)點(diǎn)不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好

缺點(diǎn)血流量較高第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路長(zhǎng)期性血管通路123第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈長(zhǎng)期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長(zhǎng)時(shí)間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路1.2.3.4.心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者5.第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者有嚴(yán)重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如1.2.3.4.預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史5.擬行腎移植手術(shù)患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管6.第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動(dòng)靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會(huì)，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時(shí)間最長(zhǎng)的血管通路第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長(zhǎng)度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長(zhǎng)的使用壽命6、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者

新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3－4個(gè)月后再開始使用

1.2.3.4.不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入

5.第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長(zhǎng)期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者1.2.3.4.腎移植失功，需行血液透析治療者5.第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥Allen試驗(yàn)陽性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后手掌動(dòng)脈弓缺血，此時(shí)用橈動(dòng)脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對(duì)內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸出量增加難以耐受的患者1.2.3.4.意識(shí)障礙不能配合手術(shù)者5.第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理患者入院后認(rèn)真做好入院宣教及評(píng)估，同時(shí)做好動(dòng)靜脈瘺的相關(guān)知識(shí)宣教，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺肢體的護(hù)理保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，術(shù)前2周內(nèi)停止對(duì)要行造瘺手術(shù)的肢體測(cè)量血壓及血管穿刺，以保護(hù)血管。另外，要避免外傷，以利于手術(shù)成功。心理護(hù)理慢性腎衰竭病人病程長(zhǎng)，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐懼、緊張，因此做好心理護(hù)理非常重要。必要時(shí)可請(qǐng)已進(jìn)行血液透析病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，以消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血管選擇標(biāo)準(zhǔn)

靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞

動(dòng)脈掌動(dòng)脈弓血流通暢動(dòng)脈直徑>2.0mm雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差<2.66kpa第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。4、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。6、每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(cè)血管震顫、血管雜音，有異常及時(shí)處理。7、術(shù)后約10－14天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)

避免各種縮血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。出汗：避免脫水過多、低血糖等。低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓藥。疼痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。壓迫：衣服寬松，睡姿正確。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后2小時(shí)：傷口無滲血、無感染，輕抬前臂做上舉運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次。術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂呈60度上下輕擺動(dòng)，做輕微運(yùn)動(dòng)100次，每2小時(shí)重復(fù)一次術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù)一次，必要時(shí)間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺”的成熟。“健瘺操”培訓(xùn)方法第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“貓顫”。動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因

健康因素：由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)：*血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞*穿刺后長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷*過早使用第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺的并發(fā)癥1，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞3，出血4，感染5，假性動(dòng)脈瘤第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生血栓的表現(xiàn)

聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱

自我感覺：造瘺處血管疼痛

此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)