護理分級及靜脈治療課件

靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范

護理分級護理分級及靜脈治療術(shù)語和定義1、靜脈治療：將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等。護理分級及靜脈治療術(shù)語和定義2、中心靜脈導管：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔或下腔靜脈的導管。3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管

：經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。護理分級及靜脈治療術(shù)語和定義4、輸液港：完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。5、無菌技術(shù)：在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術(shù)。護理分級及靜脈治療術(shù)語和定義6、導管相關(guān)性血流感染：帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。護理分級及靜脈治療術(shù)語和定義7、藥物滲出：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。8、藥物外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。9、藥物外溢：在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。護理分級及靜脈治療基本要求1、靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。2、實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓。3、PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成。4、應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關(guān)知識的教育。護理分級及靜脈治療操作程序一、基本原則1、所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。2、穿刺針、導管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用。3、易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。4、靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術(shù)操作原則。5、操作前后應執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。護理分級及靜脈治療6、置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。7、PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。8、穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。9、消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。10、置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。護理分級及靜脈治療二、操作前評估1、評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。2、評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。3、一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。4、外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。護理分級及靜脈治療5、PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。6、CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。7、PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。護理分級及靜脈治療三、穿刺（一）PVC穿刺：包括一次性靜脈輸液鋼針和外周靜脈留置針穿刺。1、PVC穿刺應按以下步驟進行：A、取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；B、選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；C、穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；D、如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶；E、選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。護理分級及靜脈治療2、PVC穿刺時應注意以下事項：A、宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；B、成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；C、小兒不宜首選頭皮靜脈；D、接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管；E、一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；F、應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。護理分級及靜脈治療（二）PICC穿刺：1、PICC穿刺按以下步驟進行：A、核對確認置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告；B、確認已簽署置管知情同意書；C、取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者在操作過程需要配合的動作進行指導；D、消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm；E、用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；F、在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；G、抽回血，確認導管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、操作者簽名；H、通過X線片確定導管尖端位置；i、應記錄穿刺靜脈、穿刺日期、導管刻度、導管尖端位置等，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。護理分級及靜脈治療2、PICC穿刺時應注意以下事項：A、接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管；患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管；B、宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；C、有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應進行管；放療部位不宜進行置管。護理分級及靜脈治療四、應用：靜脈注射：1、應根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度。2、注射過程中,應注意患者的用藥反應。3、推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。護理分級及靜脈治療靜脈輸液：1、應根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。2、輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。3、輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內(nèi)。護理分級及靜脈治療PN：1、宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。2、配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。3、宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24小時內(nèi)輸注完畢。4、如需存放，應放在4℃冰箱內(nèi)，應復溫后再輸注。5、輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。6、應使用單獨輸液器勻速輸注。7、單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。8、在輸注的PN中不應添加任何藥物。9、應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄。護理分級及靜脈治療密閉式輸血：1、輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史。2、輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注。3、輸血起始速度宜慢，應觀察15分鐘無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。4、血液制品不應加熱，不應隨意加入其它藥物。5、全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注，一個單位的全血或成分血應在4小時內(nèi)輸完。6、輸血過程中應對患者進行監(jiān)測。7、輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24小時。護理分級及靜脈治療五、靜脈導管的維護（一）沖管及封管1、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。4、輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。5、肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。6、連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次。7、PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。8、PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。護理分級及靜脈治療（二）、敷料的更換1、應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。2、無菌透明敷料應至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。護理分級及靜脈治療六、輸液（血）器及輸液附加裝置的使用1、輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。2、輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。3、輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應沖洗或更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。4、使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。6、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。7、經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑用力擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。護理分級及靜脈治療七、輸液（血）器及輸液附加裝置的更換1、輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。2、用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。3、輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。4、外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。護理分級及靜脈治療八、導管的拔除1、外周靜脈留置針應72h～96h更換一次。2、應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。3、PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。4、靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉性。護理分級及靜脈治療靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則一、靜脈炎1、應拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。2、將患肢抬高、制動，避免受壓。必要時，應停止在患肢靜脈輸液。3、應觀察局部及全身情況的變化并記錄。護理分級及靜脈治療二、藥物滲出與藥物外滲1、應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。2、觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。護理分級及靜脈治療三、導管相關(guān)性靜脈血栓形成1、可疑導管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。2、應觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。護理分級及靜脈治療四、導管堵塞1、靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。2、確認導管堵塞時，PVC應立即拔除，PICC、CVC、PORT應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。護理分級及靜脈治療五、導管相關(guān)性血流感染可疑導管相關(guān)性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。護理分級及靜脈治療六、輸液反應1、發(fā)生輸液反應時，應停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。2、應密切觀察病情變化并記錄。護理分級及靜脈治療七、輸血反應1、發(fā)生輸血反應立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保留余血及輸血器，并上報輸血科。2、應密切觀察病情變化并記錄。護理分級及靜脈治療職業(yè)防護抗腫瘤藥物防護：1、配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配置。2、使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。3、配藥時操作者應戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時應及時更換。4、給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。5、所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中。護理分級及靜脈治療6、抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理：(1)、操作者應穿戴個人防護用品。(2)、應立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附，污染表面應使用清水清洗；(3)、如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應立即用清水反復沖洗；(4)、記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。護理分級及靜脈治療護理分級一、術(shù)語和定義護理分級：患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。日常生活活動：人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。Barthel指數(shù)：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100。護理分級及靜脈治療二、護理分級（一）護理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。護理分級及靜脈治療（二）分級方法1、患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。3、依據(jù)病情等級和/或自理能力等級，確定患者護理分級。4、臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。護理分級及靜脈治療（三）分級依據(jù)1、具備以下情況之一，可確定為特級護理：①維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；②病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；③各種復雜或者大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

新版舊版護理分級及靜脈治療2、具備以下情況之一，可確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；④自理能力重度依賴的患者。①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。新版舊版護理分級及靜脈治療3、具備以下情況之一，可確定為二級護理：①病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；③病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。新版舊版護理分級及靜脈治療4、三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。新舊護理分級及靜脈治療三、自理能力分級：（一）分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。護理分級及靜脈治療（二）分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個級別。見表1。表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴≤40分全部需要他人照護中度依賴41～60分大部分需要他人照護輕度依賴61～99分少部分需要他人照護無需依賴100分無需他人照護護理分級及靜脈治療四、實施要求：1、臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。2、應根據(jù)患者護理分級安排相應能力的護士。護理分級及靜脈治療

附錄A（規(guī)范性附錄）

Barthel指數(shù)評表A.1Barthel指數(shù)評定量表（BI）序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走