住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應(yīng)用點評藥物

1住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應(yīng)用點評1精品PPT|借鑒參考第一頁，共七十四頁。目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的實踐32精品PPT|借鑒參考第二頁，共七十四頁。衛(wèi)生部抗菌藥物相關(guān)文件3◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）◆

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號---2012-8-1◆2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案3精品PPT|借鑒參考第三頁，共七十四頁。衛(wèi)生部（學(xué)會）相關(guān)文件4◆治療指南、診療常規(guī)和及文獻(xiàn)資料（文獻(xiàn)資料介紹方法應(yīng)該備案）◆藥品說明書和《臨床用藥須知》

◆如遇文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符，一般以藥品說明書為準(zhǔn)◆如治療指南與藥品說明書不符，以新的治療指南為準(zhǔn)◆衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件（指南、細(xì)則、臨床路徑等），以最后頒發(fā)為準(zhǔn)4精品PPT|借鑒參考第四頁，共七十四頁。目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑點（抗菌藥物）評的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的實踐35精品PPT|借鑒參考第五頁，共七十四頁。CompanyLogo抗菌藥物處方點評與醫(yī)囑點評的不同點6精品PPT|借鑒參考第六頁，共七十四頁。7南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法細(xì)則（呼吸科）

使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求：

在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中針對抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述8項描述內(nèi)容：

1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。

2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）

4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）

7精品PPT|借鑒參考第七頁，共七十四頁。5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。

8精品PPT|借鑒參考第八頁，共七十四頁。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時機合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（新增）預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物

I類切口手術(shù)控制指標(biāo)9精品PPT|借鑒參考第九頁，共七十四頁。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報點評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù)10精品PPT|借鑒參考第十頁，共七十四頁。1111精品PPT|借鑒參考第十一頁，共七十四頁。目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的技能312精品PPT|借鑒參考第十二頁，共七十四頁。CompanyLogo1藥師點評醫(yī)囑的注意事項2治療用抗菌藥物的點評3預(yù)防用抗菌藥物的點評13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共七十四頁。CompanyLogo住院醫(yī)囑點評應(yīng)有臨床治療思維指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程臨床思維指在提供藥學(xué)服務(wù)過程中，藥師注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價等內(nèi)容的一種思維過程藥學(xué)思維14精品PPT|借鑒參考第十四頁，共七十四頁。CompanyLogo一、醫(yī)囑點評不應(yīng)有習(xí)慣性思維藥師的治療思維是先入為主，主要是指不從患者客觀實際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框和成見出發(fā)，對客觀事實視而不見，聽而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見，對客觀事實進(jìn)行隨心所欲的取舍評價醫(yī)生用藥習(xí)慣性思維15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共七十四頁。CompanyLogo二、醫(yī)囑點評不應(yīng)停留在病象表面醫(yī)生用藥的錯誤點評：知識儲備不足，思路過窄結(jié)果走出思維方法的誤區(qū)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的儲備對策臨床經(jīng)驗的積累、輔助診斷材料的收集16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共七十四頁。CompanyLogo1藥師點評醫(yī)囑的注意事項2治療用抗菌藥物的點評3預(yù)防用抗菌藥物的點評17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共七十四頁。CompanyLogo實驗室檢查體征影像學(xué)判斷細(xì)菌感染的依據(jù)18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共七十四頁。CompanyLogo咳嗽咯血體征咳黃膿痰發(fā)熱胸悶氣逼干濕性啰音19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共七十四頁。CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實驗室檢查20精品PPT|借鑒參考第二十頁，共七十四頁。21精品PPT|借鑒參考第二十一頁，共七十四頁。22精品PPT|借鑒參考第二十二頁，共七十四頁。CompanyLogo白細(xì)胞生理變化兒童期劇烈運動情緒激動妊娠期劇痛23精品PPT|借鑒參考第二十三頁，共七十四頁。中性粒細(xì)胞增多急性感染急性中毒急性大出血嚴(yán)重的組織損傷白血病及惡性腫瘤24精品PPT|借鑒參考第二十四頁，共七十四頁。中性粒細(xì)胞減少傳染病血液病理化損傷25精品PPT|借鑒參考第二十五頁，共七十四頁。26精品PPT|借鑒參考第二十六頁，共七十四頁。CompanyLogoESR參考值及臨床意義27精品PPT|借鑒參考第二十七頁，共七十四頁。PPT內(nèi)容概述1?！粜l(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通?！?012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案。第84號---2012-8-1?！糁委熤改?、診療常規(guī)和及文獻(xiàn)資料（文獻(xiàn)資料介紹方法應(yīng)?！羲幤氛f明書和《臨床用藥須知》?！羧缬鑫墨I(xiàn)資料與藥品說明書不符，一般以藥品說明書為準(zhǔn)。◆如治療指南與藥品說明書不符，以新的治療指南為準(zhǔn)?？咕幬锾幏近c評與醫(yī)囑點評的不同點。5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時機合理率。指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程。道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）。73第二十八頁，共七十四頁。29精品PPT|借鑒參考第二十九頁，共七十四頁。CompanyLogoCRP參考值及臨床意義30精品PPT|借鑒參考第三十頁，共七十四頁。31精品PPT|借鑒參考第三十一頁，共七十四頁。CompanyLogoPCT參考值及臨床意義32精品PPT|借鑒參考第三十二頁，共七十四頁。33精品PPT|借鑒參考第三十三頁，共七十四頁。CompanyLogo經(jīng)驗性選藥藥物選擇目標(biāo)性選藥34精品PPT|借鑒參考第三十四頁，共七十四頁。CompanyLogo1藥師點評醫(yī)囑的注意事項2治療用抗菌藥物的點評3預(yù)防用抗菌藥物的點評35精品PPT|借鑒參考第三十五頁，共七十四頁?！l(wèi)生部38號文解讀36精品PPT|借鑒參考第三十六頁，共七十四頁?？咕幬镱A(yù)防用藥的合理使用內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1

外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用23737精品PPT|借鑒參考第三十七頁，共七十四頁。內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥3838精品PPT|借鑒參考第三十八頁，共七十四頁。外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥3939精品PPT|借鑒參考第三十九頁，共七十四頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)I類手術(shù)（清潔切口）◆手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）◆并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥◆大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥4040精品PPT|借鑒參考第四十頁，共七十四頁。I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件4141精品PPT|借鑒參考第四十一頁，共七十四頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)42全部需要預(yù)防使用抗菌藥物42精品PPT|借鑒參考第四十二頁，共七十四頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)43全部需要預(yù)防使用抗菌藥物43精品PPT|借鑒參考第四十三頁，共七十四頁?！锊煌悇e切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)外科圍手術(shù)期感染的預(yù)防與治療44精品PPT|借鑒參考第四十四頁，共七十四頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）45精品PPT|借鑒參考第四十五頁，共七十四頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）46精品PPT|借鑒參考第四十六頁，共七十四頁。手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則

4747精品PPT|借鑒參考第四十七頁，共七十四頁。（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

4848精品PPT|借鑒參考第四十八頁，共七十四頁。49精品PPT|借鑒參考第四十九頁，共七十四頁。不要忽視性價比---一代頭孢菌素

5050精品PPT|借鑒參考第五十頁，共七十四頁。不要忽視性價比---二代頭孢菌素

5151精品PPT|借鑒參考第五十一頁，共七十四頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

5252精品PPT|借鑒參考第五十二頁，共七十四頁。5353精品PPT|借鑒參考第五十三頁，共七十四頁。SSI發(fā)生過程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥（二）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機

預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵：▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~2h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度▽應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥5454精品PPT|借鑒參考第五十四頁，共七十四頁。術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑（二）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機

剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天5555精品PPT|借鑒參考第五十五頁，共七十四頁。Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響AmSurg,1997,63:5956精品PPT|借鑒參考第五十六頁，共七十四頁。57精品PPT|借鑒參考第五十七頁，共七十四頁。58精品PPT|借鑒參考第五十八頁，共七十四頁。59精品PPT|借鑒參考第五十九頁，共七十四頁?！?/p>

應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可（三）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量

6060精品PPT|借鑒參考第六十頁，共七十四頁。★應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★時間依賴型頭孢類青霉素類★濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次

6161精品PPT|借鑒參考第六十一頁，共七十四頁。（五）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑

★以靜脈給藥為主（眼科除外）★肌注、口服給藥---個體吸收差異性

---影響藥物吸收的因素多

---順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理

6262精品PPT|借鑒參考第六十二頁，共七十四頁。（六）手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

溶媒選擇

溶媒劑量★0.9%氯化鈉注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化鈉注射液★溶媒劑量＜100ml★

溶媒劑量=100ml★溶媒劑量=500ml6363精品PPT|借鑒參考第六十三頁，共七十四頁。（七）手術(shù)預(yù)防用藥---術(shù)前術(shù)后一致

急診手術(shù)

缺藥64換藥依據(jù)64精品PPT|借鑒參考第六十四頁，共七十四頁。（八）手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥

6565精品PPT|借鑒參考第六十五頁，共七十四頁。（八）手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時間

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

6666精品PPT|借鑒參考第六十六頁，共七十四頁。248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好67精品PPT|借鑒參考第六十七頁，共七十四頁。PPT匯編·實用可編輯20XX年X月整理自網(wǎng)絡(luò)第六十八頁，共七十四頁。

Song等綜合近10年來147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染的研究發(fā)現(xiàn):◆預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI的發(fā)生率,◆術(shù)前單次給藥與術(shù)后多次給藥的結(jié)果相同

SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.8