糖尿病口服降糖藥物治療

關(guān)于糖尿病口服降糖藥物治療糖尿病治療的五駕馬車

飲食治療——基礎(chǔ)運(yùn)動治療——手段

藥物治療——關(guān)鍵自我監(jiān)測——保證健康教育——統(tǒng)帥飲食運(yùn)動藥物監(jiān)測教育第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥物分類促胰島素分泌劑胰島素增敏藥物a-糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類格列酮類DPP-IV抑制劑第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天A、促胰島素分泌劑—磺脲類作用機(jī)制：刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素抑制肝糖異生（非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖）改善胰島素受體和受體后缺陷，增強(qiáng)組織細(xì)胞對胰島素的敏感性等作用。

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類第三代磺脲類藥物格列美脲具有抗動脈粥樣硬化斑塊形成的作用，可能對大血管病變有一定的保護(hù)作用。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類代表藥物：第一代：甲磺苯丁脲第二代：

格列本脲（優(yōu)降糖）作用強(qiáng)而持久，持續(xù)時間可達(dá)24小時，較易引起低血糖反應(yīng)。格列齊特（達(dá)美康）降糖作用較溫和，引起低血糖少而輕，適合老年人。還可改善異常血液流變學(xué)格列吡嗪（美吡達(dá)）作用強(qiáng)度僅次于優(yōu)降糖，作用快而短，不易發(fā)生持久性低血糖，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂

第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類格列喹酮（糖適平）作用緩和，95%從胃腸道排泄，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲（亞莫利）同時促進(jìn)胰島素分泌及改善胰島素抵抗，不增加體重，可調(diào)血脂服藥時間：

早餐前服用，每日一次，餐前十五分鐘到半個小時服用最佳第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類適應(yīng)癥1、中年以上的2型糖尿病病人，經(jīng)飲食、運(yùn)動等治療血糖未能控制者。2、未用過胰島素，或每日胰島素劑量在20-30u以下者。3、對胰島素抵抗或不敏感，胰島素每日需要量雖超過30u，也可試著加用磺脲類藥物。4、體重正常或輕度肥胖的病人。5、可適當(dāng)與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)用。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類禁忌癥1型糖尿病病人及胰島功能衰竭的2型糖尿病。2型糖尿病病人合并有嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、大手術(shù)前后、肝腎功能不全、妊娠和分娩?；请孱?、磺胺類過敏者。嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥或并發(fā)癥進(jìn)展迅速時。

第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類副作用1、低血糖反應(yīng)最重要、最危險的副重要2、體重增加胰島素分泌量增加，糖分得到較充分利用。3、其他消化道反應(yīng)

、皮膚過敏反應(yīng)偶見血細(xì)胞減少、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類注意事項：1、磺脲類胰島素藥物促進(jìn)胰島素分泌，可使血漿增高，病人使用增加，致肥胖難控制，其中超重或肥胖的2型糖尿病病人不宜首選或單獨使用，而應(yīng)首先雙胍類或胰島素增敏劑。2、從小劑量開始，根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量，每日用量不能超過其最大用量（優(yōu)降糖每天《15mg，達(dá)美康《320mg）3、磺脲類藥物應(yīng)在餐前半小時服用，以使藥物刺激的胰島素分泌高峰與餐后血糖的高峰同步。但格列美脲可以在餐時服用。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類注意事項：4、磺脲類與非磺脲類胰島素促泌劑不能聯(lián)用，但可以與雙胍類、葡萄糖甘酶抑制劑、胰島素增敏劑合用而加強(qiáng)其降糖效果，減少不良反應(yīng)。5、肝功能不全的糖尿病病人慎用此藥。6、優(yōu)降糖的降糖作用強(qiáng)，半衰期長，還可降低心肌缺血預(yù)適能力，老年人應(yīng)慎用或不用。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—磺脲類注意事項：磺脲類藥物普遍存在繼發(fā)失效的問題藥物相互作用：增強(qiáng)SU類降血糖效應(yīng)的藥物水楊酸類、磺胺藥、β受體阻滯劑、利血平氯霉素、保泰松、胍乙啶等降低SU類降血糖效應(yīng)的藥物雙克、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、雌激素及口服避孕藥等第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物服用的護(hù)理①為了藥物更好的吸收,促胰島素分泌劑應(yīng)在餐前或餐中服用;②服藥時間和服藥間隔應(yīng)盡可能固定;③服藥期間要定期監(jiān)測血糖并記錄血糖監(jiān)測結(jié)果;④此類藥物有引起低血糖的可能,應(yīng)教會患者采取必要措施,預(yù)防低血糖;⑤如果經(jīng)常在每天的同一時間發(fā)生低血糖(血糖低于3.9mmol/L),且持續(xù)3d以上,應(yīng)囑患者將這些情況報告給醫(yī)生;⑥服藥期間要繼續(xù)遵守飲食計劃;⑦餐時血糖調(diào)節(jié)劑(瑞格列奈和那格列奈)應(yīng)在餐前服用,如果在進(jìn)餐的時候沒有進(jìn)餐,則不要服藥。如果準(zhǔn)備增加一餐或進(jìn)食零食較多,則應(yīng)該增加藥物劑量。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天B、促胰島素分泌劑—非磺脲類作用機(jī)制：刺激胰腺內(nèi)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，與磺脲類在胰島B細(xì)胞上的作用部位不同。改善胰島素的第一分泌時相，恢復(fù)生理性的胰島素分泌模式，改善氧化應(yīng)激對心血管并發(fā)癥有益。

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—非磺脲類常用藥物：瑞格列奈（諾和龍）和那格列（唐力）副作用：輕微低血糖服用時間：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—非磺脲類適應(yīng)癥1、飲食控制、降低體重及運(yùn)動鍛煉不能有效控制血糖的2型糖尿病病人，尤其是基礎(chǔ)血糖正常，餐后血糖高的狀況。2、腎功能不全的病人可以使用。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑—非磺脲類1、糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲昏迷等。2、肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病病人。3、妊娠或哺乳婦女。4、12歲以下兒童。5、對該藥過敏的人。6、1型糖尿病，c-肽陰性糖尿病病人。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天C、胰島素增敏藥物-雙胍類作用機(jī)制：直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島β細(xì)胞起作用促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織酵解，對正常人不降低血糖抑制食欲和腸道吸收葡萄糖抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性增強(qiáng)外周組織對葡萄糖的無氧酵解第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥物-雙胍類適應(yīng)癥：1、肥胖或超重的2型糖尿病病人。單用磺脲類藥物不能良好控制的2型糖尿病病人。2、1型糖尿病病人在使用胰島素過程中血糖波動較大者，加用雙胍類藥物有利于穩(wěn)定血糖。3、對胰島素不敏感的病人。4、肥胖的非糖尿病病人及多囊卵巢綜合癥病5、糖耐量受損或空腹葡萄糖受損者，可防止和延緩其發(fā)展成為糖尿病6、代謝綜合征7、青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥物-雙胍類禁忌癥因雙胍類藥物易致胃腸道反應(yīng)和高乳酸血癥，因此禁用或慎用于肝腎功能不全（血肌酐水平男性﹥1.5mg/dl,女性﹥1.4mg/dl）低血容量休克、心力衰竭、肺部疾病等缺氧血癥病人。胃腸道疾病患者慎用。凡不適宜單獨用磺脲類藥物治療的情況，也不適宜單獨用雙胍類藥物治療。

第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥物-雙胍類禁忌癥雙胍類過敏者或酗酒者心力衰竭、心功不全、慢阻肺、肺心病等缺氧性疾病糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥血管造影前后48h暫停服用，待腎功能檢查正常后再服用。維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥物-雙胍類副作用腸道反應(yīng)，如口干苦、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔有金屬味等，減少劑量和飯中、飯后服用可以減輕癥狀。

部分病人有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹。最嚴(yán)重的是誘發(fā)乳酸性酸中毒。

第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥物-雙胍類常用藥物二甲雙胍、苯乙雙胍

服藥時間可放在飯前、飯中或飯后服用，如果沒有明顯的胃腸道反應(yīng)，如果同時服用有磺脲類藥物，最好和磺脲類藥物一起在飯前半小時服用。

第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天雙胍類用藥的護(hù)理①進(jìn)餐時或進(jìn)餐后馬上服用,每天服藥1～3次;②開始服藥時選擇進(jìn)正餐時服用,從最小的劑量開始,逐漸增加,直到血糖得到控制或達(dá)到臨床最大有效劑量,逐漸增加劑量有助于減少胃腸道的不良反應(yīng);③服藥的時間和間隔應(yīng)盡可能固定;④服藥期間應(yīng)該定期監(jiān)測血糖并記錄;⑤服藥期間應(yīng)該繼續(xù)遵守飲食計劃。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天D、胰島素增敏藥物-格列酮類作用機(jī)制：增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗

適應(yīng)癥：

主要適應(yīng)于有胰島素抵抗的2型糖尿病病人，可單獨應(yīng)用，也可與磺脲類藥物、雙胍類藥物或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。

第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥物-格列酮類副作用和禁忌癥：肝損傷：有肝臟病的患者禁用（轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限2.5倍者禁用）。鈉水潴留：用心功能不全、心衰的病人禁用應(yīng)用格列酮類出現(xiàn)水腫的機(jī)率為3%-5%，應(yīng)用胰島素病人出現(xiàn)水腫的機(jī)率為15%，兩者合用可以使一些無明顯心臟病的病人出現(xiàn)心衰。所以對于糖尿病病史超過10年以上，年齡在70歲以上的病人，最好不與胰島素合用。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥物-格列酮類常用藥物：羅格列酮吡格列酮

服藥時間：

飯前飯后服用均可第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天格列酮類用藥的護(hù)理此類藥物的不良反應(yīng)可能表現(xiàn)為下肢浮腫和體重增加。服藥期間注意事項:①此類藥物的療效要在開始服藥后1～2個月才能完全體現(xiàn)出來;②服藥時間與進(jìn)餐無關(guān),但應(yīng)盡可能固定;③服藥期間應(yīng)該定期監(jiān)測血糖并記錄血糖監(jiān)測結(jié)果;④服藥期間應(yīng)該繼續(xù)遵守飲食計劃。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天E、a-葡萄糖苷酶抑制劑

作用機(jī)制：

在小腸內(nèi)抑制a-葡萄糖苷酶，阻止和延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。

適應(yīng)癥：2型糖尿病病人、肥胖超重者、高胰島素血癥。尤其適合餐后血糖升高的老年人1型糖尿病病人作為胰島素的輔助治療第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天a-葡萄糖苷酶抑制劑不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：胃腸脹氣和腸鳴音，偶有腹瀉，極少見腹痛轉(zhuǎn)氨酶升高：個別病人會出現(xiàn)無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高皮膚過敏反應(yīng)：個別病人可能會出現(xiàn)紅斑、皮疹和蕁麻疹低血糖第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天a-葡萄糖苷酶抑制劑禁忌癥：1、不用于胃腸疾病者；2、孕婦、哺乳期婦女和18歲以下的病人。3、阿卡波糖過敏者4、糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥或高滲昏迷者5、肝腎功能受損的病人；急性感染發(fā)熱者6、酗酒者第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天a-葡萄糖苷酶抑制劑常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖米格列醇服藥時間：阿卡波糖在吃第一口飯時嚼碎服用效果較好。

伏格列波糖在飯前10分鐘內(nèi)服用效果較好。

第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天a-葡萄糖苷酶抑制劑用藥的護(hù)理①遵醫(yī)囑服藥,通常每天服用3次,進(jìn)餐同時服用(在吃第一口食物時服用);②如果不進(jìn)餐則不需服藥;③從最小劑量開始服藥,逐漸增加劑量直到血糖得到良好控制,逐漸增加劑量有助于減少胃腸道不良反應(yīng);④服藥期間應(yīng)該定期監(jiān)測血糖并記錄血糖監(jiān)測結(jié)果;⑤服藥期間應(yīng)該繼續(xù)遵守飲食計劃;⑥如果與可能導(dǎo)致低血糖的藥物(如促胰島素分泌劑或胰島素)聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生低血糖時應(yīng)使用單糖如葡萄糖片、含糖果汁等治療,避免使用餅干等淀粉類食物。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天F、糖尿病口服藥新進(jìn)展

--胰高血糖樣肽-（GLP-1）

GLP-1作用：能葡萄糖依賴性地作用于B細(xì)胞,使之分泌胰島素。刺激胰島B細(xì)胞的增殖和分化、抑制細(xì)胞凋亡直接或間接的抑制胰升血糖素的分泌抑制胃排空,減輕體重。代表藥物：GLP-1類似物：艾塞那肽利拉魯肽第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天糖尿病口服藥新進(jìn)展

----DPP-4抑制劑作用：能夠抑制DDP-4（二肽基肽酶-4），提高血漿中GLP-1水平代表藥物：DPP-4抑制劑：西他列汀、沙格列汀第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用如果單獨應(yīng)用口服降糖藥物治療,已經(jīng)達(dá)到臨床有效最大劑量3個月,仍然不能達(dá)到血糖控制目標(biāo),應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可以是兩種或兩種以上的口服降糖藥物聯(lián)合使用,使作用加強(qiáng),或者是胰島素和一種口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。選擇聯(lián)合口服降糖藥物治療時應(yīng)該考慮以下情況:近期血糖變化;最近的HbA1c檢查結(jié)果;患者是否有胰島素缺乏或胰島素抵抗,以哪種表現(xiàn)為主;患者的病史和目前的藥物治療情況;患者希望如何選擇藥物。如果聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物后仍然不能達(dá)到血糖控制目標(biāo),可添加胰島素治療。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用患者在聯(lián)合用藥時應(yīng)注意以下事項:①注意每種藥物的服藥方法;②服藥時間和間隔盡可能固定;③服藥期間應(yīng)該定期監(jiān)測血糖并記錄血糖監(jiān)測結(jié)果;④服藥期間應(yīng)該繼續(xù)遵守飲食計劃;⑤教會患者預(yù)防和處理低血糖,如果出現(xiàn)低血糖癥狀,應(yīng)該立即監(jiān)測血糖,并及時處理,接受促胰島素分泌劑治療的患者發(fā)生低血糖的危險性較大。此外在發(fā)生糖尿病急性代謝紊亂、合并嚴(yán)重感染、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、計劃妊娠或已經(jīng)妊娠、分娩等情況下,不適合繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥物治療,此時應(yīng)該使用胰島素治療,或咨詢醫(yī)生。第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥與血糖監(jiān)測

糖尿病的治療是綜合療法,單靠一種方法是不能治療達(dá)標(biāo)的,護(hù)士應(yīng)教育患者在服藥治療的同時積極配合自我血糖監(jiān)測、飲食治療和運(yùn)動治療。醫(yī)護(hù)