腰椎間盤突出疑難病例討論

腰椎間盤突出疑難病例討論主講：

骨科主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)病例匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題及措施問(wèn)題討論脊柱是人體的中柱，就是“大梁骨”，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有負(fù)重、保持人體平衡、運(yùn)動(dòng)、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟的功能。分為頸椎（7塊），胸椎（12塊），腰椎（5塊），骶椎（5塊）和尾椎（4塊）。脊柱有四個(gè)生理性彎曲：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲，增強(qiáng)了脊柱的彈性，在行走和跳躍時(shí)，有助于減輕對(duì)腦和內(nèi)臟器官的沖擊與震蕩。解剖腰椎間盤突出癥概念腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、簡(jiǎn)核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。多見(jiàn)于中年人，20~50歲多發(fā)，男性多于女性。好發(fā)部位L4~5與L5~S1。椎間盤的結(jié)構(gòu)纖維環(huán)：纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層外層由膠原纖維帶組成，

內(nèi)層由纖維軟骨帶組成。髓核：由氨基多糖、礦鹽、水和細(xì)胞等組成的異質(zhì)性結(jié)構(gòu)。軟骨終板：每一椎體的上下面均有一薄層透明軟骨，構(gòu)成椎間盤的軟骨終板。椎間盤的生理作用：對(duì)脊柱具有連接、穩(wěn)定、增強(qiáng)活動(dòng)、以及緩沖震蕩的彈性墊作用。病因1.椎間盤的退行性改變2.外力的作用3.椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)誘因腹壓增加劇烈咳嗽便秘時(shí)用力排便姿勢(shì)不當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核脫出未有充分準(zhǔn)備時(shí)，汽車、拖拉機(jī)駕駛員突然負(fù)重突然使腰部負(fù)荷增加，易誘發(fā)髓核脫出職業(yè)因素長(zhǎng)期處于坐位及顛簸狀態(tài)，腰椎間盤壓力過(guò)大發(fā)病人群（1）從年齡上講：腰間盤突出癥好發(fā)于青壯年，（2）從性別上講：腰間盤突出癥多見(jiàn)于男性，男性的發(fā)病率高于女性，一般認(rèn)為男性與女性之比為4～12:1。（3）從體型上講：一般過(guò)于肥胖或過(guò)于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。（4）從職業(yè)上講：以勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見(jiàn)。但目前來(lái)看腦力勞動(dòng)者的發(fā)病率也并不很低發(fā)病人群（5）從姿勢(shì)上講：工作姿勢(shì)不良。排伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見(jiàn)。（6）從生活和工作環(huán)境上講：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都在一定程度上成為誘發(fā)腰間盤突出癥的件。（7）從女性的不同時(shí)期講：產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險(xiǎn)期。（8）先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/4腰椎間盤突出的分型臨床表現(xiàn)最早的癥狀突出多在一側(cè)一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)（主要癥狀）伴麻木感多為單側(cè)疼痛。臀部-大腿后方-小腿外側(cè)-足部腰痛下肢放射痛中央型：雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛壓迫神經(jīng)根使其充血、水腫等炎癥反應(yīng)間歇性跛行馬尾綜合征壓迫馬尾神經(jīng)鞍區(qū)感覺(jué)遲鈍、大小便功能障礙體征：

（1）腰椎側(cè)凸：系腰椎為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢(shì)性代償畸形。

（2）腰部活動(dòng)障礙：腰部活動(dòng)在各方向均有不同程度的障礙，尤以前屈受限最明顯。

（3）壓痛、叩痛：在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛、叩痛，向下肢放射。

（4）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

（5）感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能減弱：由于神經(jīng)根受損，導(dǎo)致其支配區(qū)域的感覺(jué)異常、肌力下降和反射異常。病人出現(xiàn)皮膚麻木、發(fā)涼、皮溫下降等，部分病人出現(xiàn)踝反射、肛門反射減弱或消失。直接反應(yīng)：X線鑒別：CT全面反應(yīng)：MIR腰部有無(wú)側(cè)突，腰間隙有無(wú)狹窄椎間盤有無(wú)突出，突出的大小、方向各椎體、椎間盤有無(wú)病變，神經(jīng)根和脊髓壓迫的情況輔助檢查：治療方法非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療按摩硬膜外封閉髓核化學(xué)溶解手術(shù)治療．1、常規(guī)開(kāi)放手術(shù)包括：腰椎間盤突出物摘除術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。其目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。2、微創(chuàng)手術(shù)：（1）椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)（2）經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù)

椎間孔鏡術(shù)方法2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)6椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、創(chuàng)口?。罕巢课⑿∏锌冢?.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。3、恢復(fù)快：不對(duì)骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。4、住院時(shí)間短：一般情況下手術(shù)后即刻可以進(jìn)食，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。腰椎滑脫本病多發(fā)生于50-60歲的老年人，由于椎間盤退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，周圍韌帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，椎關(guān)節(jié)上一椎體后移。因而出現(xiàn)腰痛或腰腿痛等臨床癥狀。簡(jiǎn)單地說(shuō)腰椎滑脫是指一個(gè)椎體在另一椎體上向前或向后移位。腰椎滑脫一般為前滑脫。后滑脫好發(fā)于腰5和腰4椎體，約占95%，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%，其他腰椎少見(jiàn)。病因病理：椎間盤退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，周圍韌帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)增生變大及軟組織黃韌帶肥厚向中線靠近，棘突根部變寬向椎管內(nèi)突.椎板增厚變硬而不規(guī)則，椎板間隙變小，有時(shí)相互重疊呈瓦狀改變。女性月經(jīng)期的內(nèi)分泌改變可使韌帶松弛，在已經(jīng)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上又增加不穩(wěn)定因素，故女性第四至第五腰椎發(fā)生退行性前滑脫者較多。臨床表現(xiàn)1.下腰痛下腰痛為最常見(jiàn)的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。2.神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等3.站立位腰生理前凸增加脊椎重心線后移4.背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常椎體滑脫分級(jí)（1、2、3、4度）腰椎滑脫癥的治療保守治療：臥床、牽引、理療、支具或腰圍、藥物、手法、腰部肌肉鍛煉等達(dá)到消炎止痛、緩解肌肉緊張、促進(jìn)局部循環(huán)、調(diào)整小關(guān)節(jié)位置；手術(shù)治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定、提供骨融合、解除疼痛。手術(shù)方式、步驟：椎管減壓；滑脫復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)；植骨融合。腦脊液漏1.根據(jù)引流液量腦脊液漏可分為輕度、中度、重度。輕度400～500ml、中度500～600ml、重度600ml以上。2.腦脊液漏的診斷，若引流液少于350m1（正常腰椎術(shù)后負(fù)壓引流液量一般為100~300ml），色鮮紅較粘稠，即無(wú)腦脊液漏。若引流液量多于350ml且色淡紅，較稀薄，即考慮有腦脊液漏。3.常規(guī)的引流拔除時(shí)間為48～72h1D，由于腦脊液漏，若仍持續(xù)引流，可致腦脊液丟失過(guò)多而引起顱內(nèi)壓降低，甚至造成不良后果。腦脊液漏4.引流管拔除后的處理輕度腦脊液漏者不需要處理；中度腦脊液漏者，在引流管拔除口處縫合一針，重度腦脊液漏者除縫合一針外，在切口局部用寬膠布（3cm×5cm）加壓固定，仍需墊高床尾30°，持續(xù)2周左右，不要過(guò)早的下床活動(dòng)，以防止切口內(nèi)形成腦脊液囊腫。腦脊液漏的原因分析1.硬脊膜撕破腰椎間盤突出伴椎管狹窄時(shí)，手術(shù)操作有一定難度，加之與硬脊膜粘連較重，在剝離時(shí)硬脊膜易撕破而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)[]。2.硬脊膜修補(bǔ)不當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕破，修補(bǔ)操作方法欠妥當(dāng)。如修補(bǔ)時(shí)用的針或線太粗。3.局部軟組織損傷局部軟組織及硬脊膜有不同程度的損傷，易遣成腦脊液漏。腦脊液漏的并發(fā)癥感染低顱內(nèi)壓硬脊膜假性囊腫腦脊液漏的術(shù)后處理：俯臥，頭低腳高位。棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)用腹帶加壓包扎。給患者增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足液體，防止電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。預(yù)防咳嗽，大便時(shí)勿用力以免增加腹壓。病例匯報(bào)病例匯報(bào)患者邊某，女，59歲，主因左下肢麻木不適約2個(gè)月，于2022-02-21

11:11入院,初步診斷：1.腰椎間盤突出

2.腰椎滑脫（腰4）現(xiàn)病史：。?；颊咴从谌朐呵凹s2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木，休息后減輕，下地活動(dòng)后加重，患者2021-12-18來(lái)我院就診，診斷為：腰椎間盤突出，患者為進(jìn)一步診治來(lái)院，門診以“腰椎間盤突出”收入院。既往史：既往體健。查體：T36.5CP76次/分R18次/分BP130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，語(yǔ)言流利，自主體位，正常面容，步入病房，查體合作。腰背部無(wú)明顯壓痛，叩擊時(shí)感左下肢麻木，雙下肢肌力及肌張力正常，末梢血運(yùn)好，淺感覺(jué)存在。病例匯報(bào)患者術(shù)后第一天引流出暗紅色血液150ml，術(shù)后第二天引流出淺紅色血液250ml，考慮發(fā)生腦脊液漏。飲食：普食忌辛辣刺激性食物睡眠可，大小便正常，訴左下肢麻木。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒墜床評(píng)分高危，ADL評(píng)分45分，中度依賴，壓瘡評(píng)分17分為低危。病例匯報(bào)專科檢查：腰椎核磁：1、腰2-骶1椎間盤變性、突出。2、腰椎體骨質(zhì)增生。3、腰5-骶1椎體終板炎。4、腰5-骶1椎間盤水平左側(cè)黃韌帶肥厚。

DX：腰4滑脫小于1度。靜脈用藥：高烏甲素、甘露醇口服藥：甲鈷胺病例匯報(bào)T36.5℃P76次／分R18次／分BP130/80mmHg，叩擊時(shí)感左下肢麻木。局麻下行椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)，術(shù)后診斷：腰椎間盤突出

腰椎滑脫（腰4）2-2213:25遵醫(yī)囑予骨科術(shù)后一級(jí)護(hù)理，普食，消腫、止痛、氣壓等對(duì)癥治療。腰部引流管引流通暢，妥善固定，引流出暗紅色血性液，導(dǎo)管3分、壓瘡17分、ADL60分、跌倒高危。2-2213:25腰部引流管妥善固定，引流通暢，自2022-02-2213:25至2022-02-237:00共計(jì)引流出150ml暗紅色血性液。2-2310:002-2111:11門診來(lái)院手術(shù)術(shù)后術(shù)后第一天3-24出院自2022-02-2307:00至2022-02-2407:00共計(jì)引流出250ml淺紅色血性液。醫(yī)生予去除引流管，予出院。護(hù)理問(wèn)題及措施問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施潛在并發(fā)癥：腦脊液漏觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，切口敷料滲液情況，引流液多，色淡，可去枕平臥。未發(fā)生腦脊液漏發(fā)生腦脊液漏問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施軀體活動(dòng)障礙-與腰椎間盤突出有關(guān)協(xié)助其生活護(hù)理自己穩(wěn)定行走，下肢疼痛麻木減輕下肢疼痛麻木較前減輕問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施疼痛-與腰椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根及手術(shù)有關(guān)1提供安靜環(huán)境2與患者建立信任，消除患者緊張的情緒3動(dòng)作輕柔4必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥患者疼痛較前減輕，夜間可安靜休息患者訴疼痛較前減輕問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施舒適的改變：與神經(jīng)受壓和肌肉痙攣有關(guān)患者自訴下肢麻木減輕患者自訴舒適感增加1.手術(shù)治療2.遵醫(yī)囑用藥3.下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓-與手術(shù)和臥床有關(guān)下肢無(wú)腫脹，無(wú)疼痛彩超顯示：未見(jiàn)深靜脈血栓未發(fā)生下肢深靜脈血栓1密切觀察患者下肢皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、血運(yùn)、溫度變化2指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)3溫水泡腳每日2次4氣壓治療問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施有感染的危險(xiǎn)-與腦脊液漏有關(guān)

未發(fā)生感染患者不發(fā)生感染1注意體溫的變化及有無(wú)腦膜刺激癥狀2更換引流袋注意無(wú)菌操作局部有滲出及時(shí)更換敷料3遵醫(yī)囑使用可通過(guò)血腦屏障的抗生素4必要時(shí)做引流液培養(yǎng)5防止逆行感染問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與活動(dòng)障礙和臥床有關(guān)1.加強(qiáng)翻身，更換體位；2.做好基礎(chǔ)護(hù)理，觀察受壓部位皮膚；3.保持床單位整潔，皮膚清潔干燥。不發(fā)生壓瘡患者受壓部位皮膚完好，無(wú)壓紅問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施潛在并發(fā)癥-神經(jīng)根粘連指導(dǎo)病人功能鍛煉未發(fā)生神經(jīng)根粘連雙下肢能正確執(zhí)行踝泵運(yùn)動(dòng)，直腿抬高等鍛煉問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥指導(dǎo)患者功能鍛煉，練習(xí)肢體活動(dòng)和腰背肌鍛煉未發(fā)生廢用綜合征患者肢體活動(dòng)良好問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施潛在并發(fā)癥：引流管脫出向患者及家屬講解引流管妥善固定，勿打折、扭曲、勿牽拉拽，保持引流管通暢引流管妥善固定引流管未脫出問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施潛在并發(fā)癥：神經(jīng)損傷觀察肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及有無(wú)麻木感，大小便情況不發(fā)生神經(jīng)損傷未發(fā)生神經(jīng)損傷問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施體液失衡的危險(xiǎn)1.準(zhǔn)確記錄出入量，尿量的變化2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)均衡未發(fā)生體液失衡問(wèn)題目標(biāo)評(píng)價(jià)措施潛在并發(fā)癥：便秘1.多食蔬菜，順時(shí)針按摩腹部，晨起空腹飲溫水。2.養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣排便正常未發(fā)生便秘潛在并發(fā)癥1.腦脊液漏：觀察引流液的色，質(zhì)和量的變化，切口敷料滲液情況，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，引流液多，色淡，可去枕平臥。2.神經(jīng)根粘連：遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人功能鍛煉。3.壓力性損傷：4.深靜脈血栓：5.肺部感染：6.便秘：為患者提供合適的環(huán)境、注意保護(hù)患者隱私；合理飲食，囑患者進(jìn)食富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等，多飲水，每日飲水量2000～2500m1，避免刺激性食物；遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。功能鍛煉

第一階段術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。由于下肢伸屈活動(dòng)可牽拉神經(jīng)根，使其有1cm活動(dòng)范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是術(shù)后康復(fù)中最為重要的一點(diǎn)2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)22仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：防止神經(jīng)根粘連，初次由30°開(kāi)始，保持時(shí)間由15秒開(kāi)始逐漸增加，10次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)23踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng)：每個(gè)動(dòng)作保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)23第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）5點(diǎn)支撐法：（術(shù)后5-7天）平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙時(shí)5點(diǎn)支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)233點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/2