腰椎間盤突出疑難病例討論

腰椎間盤突出疑難病例討論主講：

骨科主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)病例匯報護理問題及措施問題討論脊柱是人體的中柱，就是“大梁骨”，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有負重、保持人體平衡、運動、保護脊髓和內(nèi)臟的功能。分為頸椎（7塊），胸椎（12塊），腰椎（5塊），骶椎（5塊）和尾椎（4塊）。脊柱有四個生理性彎曲：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲，增強了脊柱的彈性，在行走和跳躍時，有助于減輕對腦和內(nèi)臟器官的沖擊與震蕩。解剖腰椎間盤突出癥概念腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、簡核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。多見于中年人，20~50歲多發(fā)，男性多于女性。好發(fā)部位L4~5與L5~S1。椎間盤的結(jié)構(gòu)纖維環(huán)：纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層外層由膠原纖維帶組成，

內(nèi)層由纖維軟骨帶組成。髓核：由氨基多糖、礦鹽、水和細胞等組成的異質(zhì)性結(jié)構(gòu)。軟骨終板：每一椎體的上下面均有一薄層透明軟骨，構(gòu)成椎間盤的軟骨終板。椎間盤的生理作用：對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增強活動、以及緩沖震蕩的彈性墊作用。病因1.椎間盤的退行性改變2.外力的作用3.椎間盤自身解剖因素的弱點誘因腹壓增加劇烈咳嗽便秘時用力排便姿勢不當(dāng)腰部處于屈曲位時，突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核脫出未有充分準(zhǔn)備時，汽車、拖拉機駕駛員突然負重突然使腰部負荷增加，易誘發(fā)髓核脫出職業(yè)因素長期處于坐位及顛簸狀態(tài)，腰椎間盤壓力過大發(fā)病人群（1）從年齡上講：腰間盤突出癥好發(fā)于青壯年，（2）從性別上講：腰間盤突出癥多見于男性，男性的發(fā)病率高于女性，一般認為男性與女性之比為4～12:1。（3）從體型上講：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。（4）從職業(yè)上講：以勞動強度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見。但目前來看腦力勞動者的發(fā)病率也并不很低發(fā)病人群（5）從姿勢上講：工作姿勢不良。排伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見。（6）從生活和工作環(huán)境上講：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都在一定程度上成為誘發(fā)腰間盤突出癥的件。（7）從女性的不同時期講：產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。（8）先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/4腰椎間盤突出的分型臨床表現(xiàn)最早的癥狀突出多在一側(cè)一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)（主要癥狀）伴麻木感多為單側(cè)疼痛。臀部-大腿后方-小腿外側(cè)-足部腰痛下肢放射痛中央型：雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛壓迫神經(jīng)根使其充血、水腫等炎癥反應(yīng)間歇性跛行馬尾綜合征壓迫馬尾神經(jīng)鞍區(qū)感覺遲鈍、大小便功能障礙體征：

（1）腰椎側(cè)凸：系腰椎為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢性代償畸形。

（2）腰部活動障礙：腰部活動在各方向均有不同程度的障礙，尤以前屈受限最明顯。

（3）壓痛、叩痛：在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛、叩痛，向下肢放射。

（4）直腿抬高試驗及加強試驗陽性。

（5）感覺及運動功能減弱：由于神經(jīng)根受損，導(dǎo)致其支配區(qū)域的感覺異常、肌力下降和反射異常。病人出現(xiàn)皮膚麻木、發(fā)涼、皮溫下降等，部分病人出現(xiàn)踝反射、肛門反射減弱或消失。直接反應(yīng)：X線鑒別：CT全面反應(yīng)：MIR腰部有無側(cè)突，腰間隙有無狹窄椎間盤有無突出，突出的大小、方向各椎體、椎間盤有無病變，神經(jīng)根和脊髓壓迫的情況輔助檢查：治療方法非手術(shù)治療：絕對臥床休息持續(xù)牽引理療按摩硬膜外封閉髓核化學(xué)溶解手術(shù)治療．1、常規(guī)開放手術(shù)包括：腰椎間盤突出物摘除術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。其目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。2、微創(chuàng)手術(shù)：（1）椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)（2）經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù)

椎間孔鏡術(shù)方法2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護理業(yè)務(wù)培訓(xùn)6椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方進入椎間孔，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢1、創(chuàng)口?。罕巢课⑿∏锌?，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。3、恢復(fù)快：不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。4、住院時間短：一般情況下手術(shù)后即刻可以進食，一周后基本恢復(fù)，費用相對降低。5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進止血器械，有助于減少出血量。腰椎滑脫本病多發(fā)生于50-60歲的老年人，由于椎間盤退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，周圍韌帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，椎關(guān)節(jié)上一椎體后移。因而出現(xiàn)腰痛或腰腿痛等臨床癥狀。簡單地說腰椎滑脫是指一個椎體在另一椎體上向前或向后移位。腰椎滑脫一般為前滑脫。后滑脫好發(fā)于腰5和腰4椎體，約占95%，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%，其他腰椎少見。病因病理：椎間盤退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，周圍韌帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)增生變大及軟組織黃韌帶肥厚向中線靠近，棘突根部變寬向椎管內(nèi)突.椎板增厚變硬而不規(guī)則，椎板間隙變小，有時相互重疊呈瓦狀改變。女性月經(jīng)期的內(nèi)分泌改變可使韌帶松弛，在已經(jīng)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上又增加不穩(wěn)定因素，故女性第四至第五腰椎發(fā)生退行性前滑脫者較多。臨床表現(xiàn)1.下腰痛下腰痛為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。2.神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等3.站立位腰生理前凸增加脊椎重心線后移4.背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常椎體滑脫分級（1、2、3、4度）腰椎滑脫癥的治療保守治療：臥床、牽引、理療、支具或腰圍、藥物、手法、腰部肌肉鍛煉等達到消炎止痛、緩解肌肉緊張、促進局部循環(huán)、調(diào)整小關(guān)節(jié)位置；手術(shù)治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強腰椎穩(wěn)定、提供骨融合、解除疼痛。手術(shù)方式、步驟：椎管減壓；滑脫復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)；植骨融合。腦脊液漏1.根據(jù)引流液量腦脊液漏可分為輕度、中度、重度。輕度400～500ml、中度500～600ml、重度600ml以上。2.腦脊液漏的診斷，若引流液少于350m1（正常腰椎術(shù)后負壓引流液量一般為100~300ml），色鮮紅較粘稠，即無腦脊液漏。若引流液量多于350ml且色淡紅，較稀薄，即考慮有腦脊液漏。3.常規(guī)的引流拔除時間為48～72h1D，由于腦脊液漏，若仍持續(xù)引流，可致腦脊液丟失過多而引起顱內(nèi)壓降低，甚至造成不良后果。腦脊液漏4.引流管拔除后的處理輕度腦脊液漏者不需要處理；中度腦脊液漏者，在引流管拔除口處縫合一針，重度腦脊液漏者除縫合一針外，在切口局部用寬膠布（3cm×5cm）加壓固定，仍需墊高床尾30°，持續(xù)2周左右，不要過早的下床活動，以防止切口內(nèi)形成腦脊液囊腫。腦脊液漏的原因分析1.硬脊膜撕破腰椎間盤突出伴椎管狹窄時，手術(shù)操作有一定難度，加之與硬脊膜粘連較重，在剝離時硬脊膜易撕破而未及時發(fā)現(xiàn)[]。2.硬脊膜修補不當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕破，修補操作方法欠妥當(dāng)。如修補時用的針或線太粗。3.局部軟組織損傷局部軟組織及硬脊膜有不同程度的損傷，易遣成腦脊液漏。腦脊液漏的并發(fā)癥感染低顱內(nèi)壓硬脊膜假性囊腫腦脊液漏的術(shù)后處理：俯臥，頭低腳高位。棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)用腹帶加壓包扎。給患者增加營養(yǎng)，補足液體，防止電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。預(yù)防咳嗽，大便時勿用力以免增加腹壓。病例匯報病例匯報患者邊某，女，59歲，主因左下肢麻木不適約2個月，于2022-02-21

11:11入院,初步診斷：1.腰椎間盤突出

2.腰椎滑脫（腰4）現(xiàn)病史：。?；颊咴从谌朐呵凹s2個月無明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木，休息后減輕，下地活動后加重，患者2021-12-18來我院就診，診斷為：腰椎間盤突出，患者為進一步診治來院，門診以“腰椎間盤突出”收入院。既往史：既往體健。查體：T36.5CP76次/分R18次/分BP130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，語言流利，自主體位，正常面容，步入病房，查體合作。腰背部無明顯壓痛，叩擊時感左下肢麻木，雙下肢肌力及肌張力正常，末梢血運好，淺感覺存在。病例匯報患者術(shù)后第一天引流出暗紅色血液150ml，術(shù)后第二天引流出淺紅色血液250ml，考慮發(fā)生腦脊液漏。飲食：普食忌辛辣刺激性食物睡眠可，大小便正常，訴左下肢麻木。風(fēng)險評估：跌倒墜床評分高危，ADL評分45分，中度依賴，壓瘡評分17分為低危。病例匯報?？茩z查：腰椎核磁：1、腰2-骶1椎間盤變性、突出。2、腰椎體骨質(zhì)增生。3、腰5-骶1椎體終板炎。4、腰5-骶1椎間盤水平左側(cè)黃韌帶肥厚。

DX：腰4滑脫小于1度。靜脈用藥：高烏甲素、甘露醇口服藥：甲鈷胺病例匯報T36.5℃P76次／分R18次／分BP130/80mmHg，叩擊時感左下肢麻木。局麻下行椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)，術(shù)后診斷：腰椎間盤突出

腰椎滑脫（腰4）2-2213:25遵醫(yī)囑予骨科術(shù)后一級護理，普食，消腫、止痛、氣壓等對癥治療。腰部引流管引流通暢，妥善固定，引流出暗紅色血性液，導(dǎo)管3分、壓瘡17分、ADL60分、跌倒高危。2-2213:25腰部引流管妥善固定，引流通暢，自2022-02-2213:25至2022-02-237:00共計引流出150ml暗紅色血性液。2-2310:002-2111:11門診來院手術(shù)術(shù)后術(shù)后第一天3-24出院自2022-02-2307:00至2022-02-2407:00共計引流出250ml淺紅色血性液。醫(yī)生予去除引流管，予出院。護理問題及措施問題目標(biāo)評價措施潛在并發(fā)癥：腦脊液漏觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，切口敷料滲液情況，引流液多，色淡，可去枕平臥。未發(fā)生腦脊液漏發(fā)生腦脊液漏問題目標(biāo)評價措施軀體活動障礙-與腰椎間盤突出有關(guān)協(xié)助其生活護理自己穩(wěn)定行走，下肢疼痛麻木減輕下肢疼痛麻木較前減輕問題目標(biāo)評價措施疼痛-與腰椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根及手術(shù)有關(guān)1提供安靜環(huán)境2與患者建立信任，消除患者緊張的情緒3動作輕柔4必要時遵醫(yī)囑用藥患者疼痛較前減輕，夜間可安靜休息患者訴疼痛較前減輕問題目標(biāo)評價措施舒適的改變：與神經(jīng)受壓和肌肉痙攣有關(guān)患者自訴下肢麻木減輕患者自訴舒適感增加1.手術(shù)治療2.遵醫(yī)囑用藥3.下床活動時佩戴腰圍問題目標(biāo)評價措施潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓-與手術(shù)和臥床有關(guān)下肢無腫脹，無疼痛彩超顯示：未見深靜脈血栓未發(fā)生下肢深靜脈血栓1密切觀察患者下肢皮膚顏色、足背動脈搏動、血運、溫度變化2指導(dǎo)踝泵運動3溫水泡腳每日2次4氣壓治療問題目標(biāo)評價措施有感染的危險-與腦脊液漏有關(guān)

未發(fā)生感染患者不發(fā)生感染1注意體溫的變化及有無腦膜刺激癥狀2更換引流袋注意無菌操作局部有滲出及時更換敷料3遵醫(yī)囑使用可通過血腦屏障的抗生素4必要時做引流液培養(yǎng)5防止逆行感染問題目標(biāo)評價措施皮膚完整性受損的危險-與活動障礙和臥床有關(guān)1.加強翻身，更換體位；2.做好基礎(chǔ)護理，觀察受壓部位皮膚；3.保持床單位整潔，皮膚清潔干燥。不發(fā)生壓瘡患者受壓部位皮膚完好，無壓紅問題目標(biāo)評價措施潛在并發(fā)癥-神經(jīng)根粘連指導(dǎo)病人功能鍛煉未發(fā)生神經(jīng)根粘連雙下肢能正確執(zhí)行踝泵運動，直腿抬高等鍛煉問題目標(biāo)評價措施潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥指導(dǎo)患者功能鍛煉，練習(xí)肢體活動和腰背肌鍛煉未發(fā)生廢用綜合征患者肢體活動良好問題目標(biāo)評價措施潛在并發(fā)癥：引流管脫出向患者及家屬講解引流管妥善固定，勿打折、扭曲、勿牽拉拽，保持引流管通暢引流管妥善固定引流管未脫出問題目標(biāo)評價措施潛在并發(fā)癥：神經(jīng)損傷觀察肢體運動、感覺及有無麻木感，大小便情況不發(fā)生神經(jīng)損傷未發(fā)生神經(jīng)損傷問題目標(biāo)評價措施體液失衡的危險1.準(zhǔn)確記錄出入量，尿量的變化2.遵醫(yī)囑補液3.加強營養(yǎng)，補充電解質(zhì)營養(yǎng)均衡未發(fā)生體液失衡問題目標(biāo)評價措施潛在并發(fā)癥：便秘1.多食蔬菜，順時針按摩腹部，晨起空腹飲溫水。2.養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣排便正常未發(fā)生便秘潛在并發(fā)癥1.腦脊液漏：觀察引流液的色，質(zhì)和量的變化，切口敷料滲液情況，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，引流液多，色淡，可去枕平臥。2.神經(jīng)根粘連：遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人功能鍛煉。3.壓力性損傷：4.深靜脈血栓：5.肺部感染：6.便秘：為患者提供合適的環(huán)境、注意保護患者隱私；合理飲食，囑患者進食富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等，多飲水，每日飲水量2000～2500m1，避免刺激性食物；遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。功能鍛煉

第一階段術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。由于下肢伸屈活動可牽拉神經(jīng)根，使其有1cm活動范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是術(shù)后康復(fù)中最為重要的一點2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護理業(yè)務(wù)培訓(xùn)22仰臥位直腿抬高運動及下肢屈伸運動：防止神經(jīng)根粘連，初次由30°開始，保持時間由15秒開始逐漸增加，10次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護理業(yè)務(wù)培訓(xùn)23踝關(guān)節(jié)背伸背屈運動：每個動作保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護理業(yè)務(wù)培訓(xùn)23第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）5點支撐法：（術(shù)后5-7天）平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙時5點支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/25XXXXXX醫(yī)院2016年護理業(yè)務(wù)培訓(xùn)233點支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。功能鍛煉2020/3/2