肺栓塞教學(xué)課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺栓塞-5名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺栓塞-5流行病學(xué)發(fā)病率分析國(guó)際國(guó)內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時(shí)治療，死亡率由30%→8-%肺栓塞-5危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防DVT-PTE的意識(shí)肺栓塞-5病理與病理生理肺栓塞-5病理與病理生理PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔肺栓塞-5DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢?jiàn)下肢DVT肺栓塞-5病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

肺栓塞-5病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成肺栓塞-5病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題肺栓塞-5病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過(guò)度或通氣不足肺栓塞-5

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個(gè)體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過(guò)程與結(jié)果肺栓塞-5臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺栓塞-5臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過(guò)速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺栓塞-5PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床征象與診斷肺栓塞-5臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺栓塞-5臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法肺栓塞-5

（一）血漿D-二聚體（D-dimer）

簡(jiǎn)化診斷≤500μg/ml是排除PTE的篩選指標(biāo)之一，對(duì)PTE敏感性高（98.2%）特異性較差(60.4%）30-39歲，特異性為72%，

70歲以上，特異性為14.3%既往健康的年青急診患者，臨床高度可疑PTE時(shí)，D-dimer≥500μg/ml則非常有助于PTE診斷。肺栓塞-5（二）心電圖（ECG）正常ECG不常見(jiàn)，僅占14%-30%最常見(jiàn)ECG表現(xiàn):ST段改變(42%-49%)T波改變(46%-68%)其他常見(jiàn)的改變包括:

新出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。ICRBBB和電軸右偏，假梗塞圖形，竇性心動(dòng)過(guò)速。

改變是一過(guò)性的，短暫的，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察肺栓塞-5ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺栓塞-5ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺栓塞-5（三）X線胸片（CXR）不能用來(lái)診斷或除外PTE，通常用于除外其他與PTE相類(lèi)似的疾病（1）肺動(dòng)脈高壓征象（2）肺栓塞征象（3）肺梗塞征象肺栓塞-5（四）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）主要表現(xiàn):低氧血癥1.PaO2≥90mmHg罕見(jiàn)，

PaO2在80-90mmHg不能除外PTE，

80%PTE患者PaO2≤80mmHg2.PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）肺栓塞-5（五）超聲心動(dòng)圖和雙下肢靜脈超聲1.

超聲心動(dòng)圖（ECHO）：是上述肺動(dòng)脈栓塞期癥狀和體征鑒別診斷的重要方法之一2.雙下肢靜脈超聲（VU）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和證實(shí)DVT，輔助診斷PTE

指導(dǎo)單獨(dú)抗凝或放置下腔靜脈濾器對(duì)肺動(dòng)脈栓塞期癥狀和體征的初始評(píng)估，較少應(yīng)用VU

肺栓塞-5V/Q掃描提高V/Q診斷價(jià)值（特別是周?chē)訮TE)：

1，Q正?；究膳懦齈TE；

2，Q異常需作V或CXR；高度可疑的V/Q可診斷PTE；非診斷顯像需作其它特異性檢查。肺栓塞-5V/Q掃描

親自閱片:肺葉或段的灌注缺損,V/Q不匹配

熟悉適應(yīng)癥:對(duì)有慢性心肺疾病和/或既往有PTE病史者，Q顯像類(lèi)似于PTE的高度可能性，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，導(dǎo)致PTE的過(guò)診

綜合評(píng)估非診斷性影象:結(jié)合臨床預(yù)測(cè)可能性肺栓塞-5通氣/灌注掃描高度可能肺栓塞-5胸CT(HRCT、CTPA)

CTPA有取代V/Q掃描，甚至PA的趨勢(shì)對(duì)段肺動(dòng)脈以上的栓塞敏感度94%，特異度93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%對(duì)亞段肺動(dòng)脈栓塞敏感度相對(duì)較低，約50%-60%。肺栓塞-5CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸肺栓塞-5鞍狀血栓肺栓塞-5軌道征肺栓塞-5段及亞段肺栓塞LA7+8肺栓塞-5PA---金標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞-5臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影肺栓塞-5診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）肺栓塞-5PTE診斷思路1，從PTE病理生理角度，認(rèn)識(shí)其臨床表現(xiàn)：

DVT---栓塞期---梗塞期“三步曲”臨床高度可疑PTE者，當(dāng)有DVT臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查改變時(shí)可臨床診斷；

2，采用簡(jiǎn)化的臨床可能性預(yù)測(cè)聯(lián)合D-dimer結(jié)果，初步評(píng)估和診斷PTE。肺栓塞-5PTE診斷思路3，快速UCG檢查，根據(jù)有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變分類(lèi)。血流動(dòng)力學(xué)障礙：PTE直接征象/急性右心功能不全的間接征象。4，對(duì)10%可能診斷者可進(jìn)一步選擇特異性檢查。

肺栓塞-5PTE病理生理臨床表現(xiàn)擺脫“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征的束縛樹(shù)立臨床表現(xiàn)新觀點(diǎn)

DVT---栓塞期---梗塞期“三步曲”肺栓塞-5急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg

或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

肺栓塞-5關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—

何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—

處理原則

-

“寧信其有，勿信其無(wú)”

-沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證肺栓塞-5PTE初步診斷評(píng)估流程

臨床可能性預(yù)測(cè)

低度中度或高度

血漿D-dimer血漿D-dimer＜500μg/ml

＞500μg/ml(-)(+)

排除PE肺V/Q掃描

正常非診斷性顯象高度可能性

肺栓塞-5PTE初步診斷評(píng)估流程

正常非診斷性顯象高度可能性

排除PTE雙側(cè)下肢靜脈超聲治療PTE

根據(jù)有無(wú)DVT依據(jù)和其可能性預(yù)測(cè)確定DVT

低度中度高度

根據(jù)初始血漿D-dimer試驗(yàn)結(jié)果

(-)(+)(-)(+)

排除PTE(-)1周內(nèi)超聲PA

(+)(+)(-)

治療PTE排除PTE肺栓塞-5關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長(zhǎng)期,進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別肺栓塞-5急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無(wú)創(chuàng)；勿做氣管切開(kāi)血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法:審慎態(tài)度肺栓塞-5急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時(shí)間窗：14天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過(guò)敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…肺栓塞-5急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK(尿激酶）：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK（鏈激酶）：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況使用UK、SK過(guò)程中勿同用肝素肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開(kāi)始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測(cè)定時(shí)間（h）測(cè)基礎(chǔ)APTT 見(jiàn)前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無(wú)需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日肺栓塞-5急性PTE的治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第1~3天加用肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測(cè)方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常＞3～6個(gè)月禁忌證及并發(fā)癥（出血）肺栓塞-5急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

—

適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-

近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例肺栓塞-5慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評(píng)價(jià)口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療肺栓塞-5DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。肺栓塞-5目前臨床診治中存在的問(wèn)題對(duì)高危人群無(wú)預(yù)防意識(shí)，無(wú)診斷意識(shí)診斷程序不合理對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過(guò)診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范肺栓塞-5-國(guó)外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiolog