肺炎臨床路徑

臨床路徑定義

臨床路徑（clinicalpathway，CP）是針對(duì)一組特定診斷或處置，綜合臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，達(dá)到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的。1精品ppt·實(shí)用借鑒第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。公立醫(yī)院改革與醫(yī)院管理的變革看病難，看病貴——合理調(diào)配醫(yī)療資源；醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的變革——單病種質(zhì)量管理；創(chuàng)建安全的醫(yī)療質(zhì)量體系——規(guī)范診療行為。

——公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)院的規(guī)范管理、規(guī)范運(yùn)營(yíng)，提出更高的要求，而從醫(yī)院微觀層面看，我們并未取得實(shí)質(zhì)性的突破！2精品ppt·實(shí)用借鑒第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑的實(shí)施背景新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)，衛(wèi)生部明確提出臨床路徑工作將作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一。循證醫(yī)學(xué)、疾病的診療指南的推行。醫(yī)療支付體系正在悄然變革。近年醫(yī)療服務(wù)流程的改善，信息化的支持。

——由此可見(jiàn)醫(yī)療服務(wù)要在質(zhì)量、成本和效率間取得平衡，臨床路徑是個(gè)有效的管理模式，而信息化技術(shù)的應(yīng)用將為臨床路徑的實(shí)施提供良好的技術(shù)平臺(tái)。

3精品ppt·實(shí)用借鑒第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。為什么推行臨床路徑？導(dǎo)入臨床路徑目的和期望

規(guī)范診療行為持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)患溝通及信任降低醫(yī)療費(fèi)用4精品ppt·實(shí)用借鑒第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。為什么要實(shí)行臨床路徑？提高醫(yī)療質(zhì)量保證病人安全醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手為病種付費(fèi)做準(zhǔn)備5精品ppt·實(shí)用借鑒第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。實(shí)行臨床路徑的目的保障醫(yī)療水準(zhǔn)，整齊劃一促進(jìn)多科協(xié)作，全面治療加強(qiáng)醫(yī)患溝通，信息共享實(shí)現(xiàn)管理優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)6精品ppt·實(shí)用借鑒第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵包括：診療技術(shù)效果醫(yī)療服務(wù)過(guò)程生活服務(wù)質(zhì)量

即達(dá)到滿足病人康復(fù)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的程度7精品ppt·實(shí)用借鑒第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。全面醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過(guò)程管理終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題8精品ppt·實(shí)用借鑒第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制分層質(zhì)量控制：個(gè)體、科室、院級(jí)逐級(jí)控制重點(diǎn)質(zhì)量控制：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象信息質(zhì)量控制：全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠實(shí)時(shí)質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過(guò)程9精品ppt·實(shí)用借鑒第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。上級(jí)文件精神廣東省衛(wèi)生廳文件----粵衛(wèi)函[2011]603號(hào)目標(biāo)：在前期臨床路徑管理試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)充轄區(qū)內(nèi)臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量，達(dá)到全省三級(jí)醫(yī)院全部開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)，30%以上的二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理病種數(shù)：三級(jí)綜合醫(yī)院≥10個(gè)病種，其中至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關(guān)節(jié)植入治療各1個(gè)病種；二級(jí)綜合醫(yī)院≥5個(gè)病種，其中至少包括骨關(guān)節(jié)植入治療1個(gè)病種。要求：入經(jīng)率≥50%；完成率≥70%10精品ppt·實(shí)用借鑒第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。效績(jī)考核指標(biāo)1.效率指標(biāo)：平均住院日較前縮短或持平2.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)：死亡率、院感發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平3.預(yù)防性抗生素藥物使用率較前下降或持平11精品ppt·實(shí)用借鑒第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。效績(jī)考核指標(biāo)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：

1.單病種總費(fèi)用的監(jiān)控：較前下降或持平；

2.重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控：對(duì)心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行管理，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用12精品ppt·實(shí)用借鑒第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院成立----臨床路徑管理委員會(huì)醫(yī)院成立----臨床路徑管理評(píng)價(jià)專家小組科室成立----臨床路徑實(shí)施小組13精品ppt·實(shí)用借鑒第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)管理委員會(huì)：

1.制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施

2.明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作

3.確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)

4.組織人員培訓(xùn)

5.督查工作開(kāi)展情況，實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)價(jià)

6.定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高14精品ppt·實(shí)用借鑒第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組：

1.對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

2.制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序

3.對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析

4.根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施15精品ppt·實(shí)用借鑒第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)實(shí)施小組：科主任任組長(zhǎng)

1.負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理

2.負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑表單

3.結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議

4.參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整16精品ppt·實(shí)用借鑒第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)個(gè)案管理員：高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任

1.負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)

2.牽頭臨床路徑文本的起草工作

3.指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通

4.根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告17精品ppt·實(shí)用借鑒第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)臨床醫(yī)師職責(zé)：

1.參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施

2.決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明

3.臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行

4.進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度

5.定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目18精品ppt·實(shí)用借鑒第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)護(hù)士職責(zé)

1.依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分

2.檢測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目

3.負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施

4.協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目

5.記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果

6.負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育

7.制定和執(zhí)行出院計(jì)劃

8.有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理

9.定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目19精品ppt·實(shí)用借鑒第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)藥劑科職責(zé)

1.檢測(cè)合理用藥

2.在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本

3.協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異20精品ppt·實(shí)用借鑒第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。工作職責(zé)臨床輔助科室（檢驗(yàn)科、放射科、CT、B超）職責(zé)

1.執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目，

2.協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異21精品ppt·實(shí)用借鑒第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。我院選擇病種內(nèi)科----社區(qū)獲得性肺炎兒科----輪狀病毒腸炎婦科----計(jì)劃性剖宮產(chǎn)骨科----股骨頸骨折外科----腹股溝疝22精品ppt·實(shí)用借鑒第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑實(shí)施—4階段1.理論研究階段重點(diǎn)工作內(nèi)容--成立臨床路徑實(shí)施小組；組織實(shí)施小組學(xué)習(xí)臨床路徑理論學(xué)習(xí)及研究；組織實(shí)施小組參觀、學(xué)習(xí)臨床路徑實(shí)踐；將臨床路徑開(kāi)發(fā)列入部門（質(zhì)量改進(jìn)部）重點(diǎn)工作計(jì)劃主要成果--初步了解臨床路徑相關(guān)概念；初步明確臨床路徑開(kāi)發(fā)職能部門；初步明確臨床路徑開(kāi)發(fā)的信息化發(fā)展路線；將臨床路徑工作正式列入相關(guān)部門的工作計(jì)劃23精品ppt·實(shí)用借鑒第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑實(shí)施--4階段2.開(kāi)發(fā)試行階段主要工作內(nèi)容：組建臨床路徑推廣實(shí)施的核心團(tuán)隊(duì)；成立臨床路徑開(kāi)發(fā)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑信息化系統(tǒng)開(kāi)發(fā)；醫(yī)院小范圍內(nèi)開(kāi)展臨床路徑培訓(xùn)工作；遴選臨床路徑試點(diǎn)科室及試點(diǎn)病種；在試點(diǎn)科室開(kāi)展試點(diǎn)病種臨床路徑推行工作；對(duì)試點(diǎn)科室臨床路徑實(shí)施開(kāi)展評(píng)估工作。24精品ppt·實(shí)用借鑒第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑實(shí)施--4階段2.開(kāi)發(fā)試行階段主要成果：為后期臨床路徑推廣培養(yǎng)了一批核心人員及核心團(tuán)隊(duì)；初步開(kāi)發(fā)了目前使用中《臨床路徑流程管理軟件》雛形；通過(guò)對(duì)試點(diǎn)病種實(shí)施效果的評(píng)估，堅(jiān)定了醫(yī)院臨床路徑推廣的信心；臨床路徑管理工作從科室層面躍升為醫(yī)院重點(diǎn)工作項(xiàng)目之一。25精品ppt·實(shí)用借鑒第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑實(shí)施--4階段3.穩(wěn)定推行階段----重點(diǎn)工作內(nèi)容初步成立了醫(yī)院層面的臨床路徑管理小組；初步制定了適合全院性的《臨床路徑管理辦法》；每年開(kāi)展全院性的臨床路徑培訓(xùn)；制定臨床路徑臨床計(jì)劃，逐個(gè)科室落實(shí)臨床路徑開(kāi)展工作；根據(jù)臨床反饋，持續(xù)改進(jìn)，逐步完善臨床路徑管理軟件；加強(qiáng)對(duì)外學(xué)習(xí)、交流工作，每年舉辦省級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班；根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，開(kāi)展臨床路徑推行工作；開(kāi)展臨床路徑依從性的持續(xù)改進(jìn)工作26精品ppt·實(shí)用借鑒第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑實(shí)施--4階段3.穩(wěn)定推行階段----主要成果進(jìn)一步完善醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)職責(zé)及措施；通過(guò)堅(jiān)持不懈的全方位培訓(xùn)，為臨床路徑的推行打造臨床基礎(chǔ)，完成醫(yī)務(wù)人員從拒絕小范圍接受部分接受大部分接受的觀念轉(zhuǎn)變打造一批臨床路徑實(shí)施的樣板科室；制定了臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程，涉及？個(gè)科室，？個(gè)病種，共執(zhí)行臨床路徑管理？例；通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，使臨床路徑管理軟件在符合管理要求的同時(shí)，更大程度的適應(yīng)臨床需求27精品ppt·實(shí)用借鑒第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑實(shí)施--4階段4.規(guī)范完善階段----重點(diǎn)工作內(nèi)容調(diào)整組織架構(gòu)及管理職責(zé)；臨床路徑實(shí)施樣板科室經(jīng)驗(yàn)分享；根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)規(guī)范，對(duì)以往制定的病種流程進(jìn)行重新審核、重新制定；統(tǒng)一規(guī)范臨床路徑各類文本；進(jìn)一步完善信息管理系統(tǒng)，以更大適合臨床需求及衛(wèi)生部門規(guī)范；采取有效的激勵(lì)措施，積極推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施；加強(qiáng)培訓(xùn)，培育醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施臨床路徑的骨干；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從臨床路徑的申請(qǐng)到執(zhí)行制定規(guī)范的臨床路徑管理辦法；積極參與衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)工作。28精品ppt·實(shí)用借鑒第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。臨床路徑實(shí)施--4階段4.規(guī)范完善階段----主要成果臨床路徑實(shí)施樣板科室經(jīng)驗(yàn)分享；詳細(xì)制定了各部門職責(zé)及臨床路徑申請(qǐng)實(shí)施的流程；統(tǒng)一臨床路徑申請(qǐng)資料及文本格式；完善了信息化管理軟件功能，實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息匯總分析及與患者滿意度調(diào)查系統(tǒng)的整合；有效的激勵(lì)措施進(jìn)一步推進(jìn)了臨床路徑的實(shí)施；加強(qiáng)培訓(xùn)，培育醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施臨床路徑的骨干29精品ppt·實(shí)用借鑒第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。舉例說(shuō)明寮步醫(yī)院內(nèi)科臨床路徑實(shí)施小組名單：組長(zhǎng)：朱宣德組員：楊燕輝（個(gè)案管理員）汪應(yīng)濤

李國(guó)洪30精品ppt·實(shí)用借鑒第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。31精品ppt·實(shí)用借鑒第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。

常見(jiàn)病原體初始----經(jīng)驗(yàn)性治療

的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；

2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；

3）大環(huán)內(nèi)酯類；

4）第一代或第二代頭孢菌素；

5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）32精品ppt·實(shí)用借鑒第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。常見(jiàn)病原體初始----經(jīng)驗(yàn)性治療

的抗菌藥物選擇老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；

2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；

3）呼吸喹諾酮類33精品ppt·實(shí)用借鑒第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。

常見(jiàn)病原體初始----經(jīng)驗(yàn)性治療

的抗菌藥物選擇需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；

3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；

4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類34精品ppt·實(shí)用借鑒第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。常見(jiàn)病原體初始----經(jīng)驗(yàn)性治療

的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；

2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；

3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；

4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類35精品ppt·實(shí)用借鑒第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。常見(jiàn)病原體初始----經(jīng)驗(yàn)性治療

的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單胞菌

1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；

2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；

3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類36精品ppt·實(shí)用借鑒第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。CAP初始治療后評(píng)價(jià)

初始治療后48-72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。37精品ppt·實(shí)用借鑒第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。CAP初始治療后評(píng)價(jià)

初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。38精品ppt·實(shí)用借鑒第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。出院標(biāo)準(zhǔn)----指南推薦經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)：(1)體溫正常超過(guò)24h。(2)平靜時(shí)心率≤100次/min，(3)平靜時(shí)呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。39精品ppt·實(shí)用借鑒第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。出院標(biāo)準(zhǔn)----衛(wèi)生部臨床路徑推薦1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天40精品ppt·實(shí)用借鑒第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。41精品ppt·實(shí)用借鑒第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。入院后第1-3天

1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。42精品ppt·實(shí)用借鑒第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。治療方案與藥物選擇1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。43精品ppt·實(shí)用借鑒第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。變異及原因分析1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。44精品ppt·實(shí)用借鑒第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。變異及原因分析A病人的變異：并發(fā)癥、治療無(wú)效等B醫(yī)生的變異：開(kāi)醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的延誤C系統(tǒng)變異：設(shè)備不足、等待時(shí)間延長(zhǎng)、儀器故障等D院前差異：急診住院、轉(zhuǎn)院或拒絕住院，使病人在入院前離開(kāi)路徑E出院變異：出院后無(wú)人照顧、欠費(fèi)等當(dāng)變異發(fā)生時(shí)，記錄原因。只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。45精品ppt·實(shí)用借鑒第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天46精品ppt·實(shí)用借鑒第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院第1-3天

主要診療工作：

1.詢問(wèn)病史及體格檢查

2.進(jìn)行病情初步評(píng)估

3.上級(jí)醫(yī)師查房

4.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

5.開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫47精品ppt·實(shí)用借鑒第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院第1-3天重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）

2.吸氧（必要時(shí)）

3.抗菌藥物

4.祛痰劑

臨時(shí)醫(yī)囑：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查

3.病原學(xué)檢查及藥敏

4.胸正側(cè)位片、心電圖

5.血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)）

6.對(duì)癥處理48精品ppt·實(shí)用借鑒第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院第1-3天護(hù)理工作：

1.介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

2.入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃

3.隨時(shí)觀察患者情況

4.靜脈取血，用藥指導(dǎo)

5.進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育

6.協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查49精品ppt·實(shí)用借鑒第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院第1-3天病情變異記錄：

□無(wú)□有，原因：

1.2.護(hù)士簽名：醫(yī)師簽名：50精品ppt·實(shí)用借鑒第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院期間主要診療工作：

1.上級(jí)醫(yī)師查房

2.核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常

3.病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物

4.觀察藥物不良反應(yīng)

5.住院醫(yī)師書(shū)寫病程記錄51精品ppt·實(shí)用借鑒第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院期間重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

2.一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）

3.吸氧（必要時(shí)）

4.抗菌藥物

5.祛痰劑

6.根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：

1.對(duì)癥處理

2.復(fù)查血常規(guī)

3.胸片檢查（必要時(shí)）

4.異常指標(biāo)復(fù)查

5.病原學(xué)檢查（必要時(shí)）

6.有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）52精品ppt·實(shí)用借鑒第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院期間護(hù)理工作：

1.觀察患者一般情況及病情變化

2.注意痰液變化

3.觀察治療效果及藥物反應(yīng)

4.疾病相關(guān)健康教育53精品ppt·實(shí)用借鑒第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院期間病情變異記錄：

□無(wú)□有，原因：

1.2.護(hù)士簽名：醫(yī)師簽名：54精品ppt·實(shí)用借鑒第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。出院前1-3天主要診療工作：

1.上級(jí)醫(yī)師查房

2.評(píng)估治療效果

3.確定出院后治療方案

4.完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄55精品ppt·實(shí)用借鑒第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。出院前1-3天重點(diǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

2.二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）

3.吸氧（必要時(shí)）

4.抗菌藥物

5.祛痰劑

6.根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：

1.復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）

2.根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查56精品ppt·實(shí)用借鑒第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。出院前1-3天主要護(hù)理工作：

1.觀察患者一般情況

2.觀察療效、各種藥物作用和副作用

3.恢復(fù)期生活和心理護(hù)理

4.出院準(zhǔn)備指導(dǎo)57精品ppt·實(shí)用借鑒第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。出院前1-3天病情變異記錄：

□無(wú)□有，原因：

1.2.護(hù)士簽名：醫(yī)師簽名：58精品ppt·實(shí)用借鑒第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院第7-14天

（出院日）主要診療工作：

1.完成出院小結(jié)

2.向患者交待出院后注意事項(xiàng)

3.預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

1.出院帶藥

2.門診隨診59精品ppt·實(shí)用借鑒第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。住院第7-14天

（出院日）主要護(hù)理工作：

1.幫助患者辦理