肺部疾病正式支

肺大泡

肺泡內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致肺泡壁破裂互相融合成巨大的囊泡狀改變.1精品PPT·值得借鑒第一頁，共二十九頁。病因與病理病因:一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變(肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫)；類型：單發(fā)（肺炎、肺結(jié)核）多發(fā)（肺氣腫）；好發(fā)部位：肺尖部及肺上葉邊緣多見。影響：肺功能↓（大的肺大泡）、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑兀?精品PPT·值得借鑒第二頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)癥狀體征：與大泡的數(shù)目、大不及是否合并慢阻肺；自發(fā)性氣胸：肺大泡病人突發(fā)咳嗽、氣促、呼吸困難或胸痛，氣胸體征。3精品PPT·值得借鑒第三頁，共二十九頁。診斷癥狀體征；胸部x線檢查是主要方法：特點(diǎn)是肺透亮度增加，見有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空洞；大的肺大泡須與氣胸鑒別：CT（肺紋理）4精品PPT·值得借鑒第四頁，共二十九頁。5精品PPT·值得借鑒第五頁，共二十九頁。6精品PPT·值得借鑒第六頁，共二十九頁。7精品PPT·值得借鑒第七頁，共二十九頁。治療

非手術(shù)治療：（禁煙、鍛煉、控制感染等）適應(yīng)于肺大泡體積小、年齡大、特別是伴有慢阻肺、肺功能差患者；

手術(shù)治療：（結(jié)扎術(shù)、大泡切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺大泡外引流術(shù)、胸腔鏡手術(shù)）適應(yīng)于肺大泡體積大、特別是對反復(fù)并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等）；8精品PPT·值得借鑒第八頁，共二十九頁。肺結(jié)核外科治療9精品PPT·值得借鑒第九頁，共二十九頁。肺結(jié)核外科治療采用外科治療的首要條件是病變通過內(nèi)科有效抗結(jié)核藥物（如鏈霉素、異菸肼等）治療病情已經(jīng)穩(wěn)定，不再處于活動進(jìn)展播散期，但是其中有些病變不可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)，需要采用外科手術(shù)切除病灶或用萎陷療法促進(jìn)愈合;外科治療是肺結(jié)核綜合療法的一個組成部分;肺切除術(shù)與胸廓成形術(shù);10精品PPT·值得借鑒第十頁，共二十九頁。肺切除術(shù)11精品PPT·值得借鑒第十一頁，共二十九頁。

（一）適應(yīng)證

1.肺結(jié)核空洞①厚壁空洞，不易閉合；②張力空洞，引流不暢；③巨大空洞；④下葉空洞，萎陷療法不能使其閉合。

2.結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）大于2cm時干酪樣病灶。

3.毀損肺肺葉或一側(cè)全肺毀損，肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效。且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染。

4.結(jié)核性造成肺段或肺葉不張。

5.反復(fù)或持續(xù)咯血經(jīng)藥物治療無效。

6.其他①久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核，病灶比較集中在某一肺葉內(nèi)；②胸廓成形術(shù)后仍有排菌；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。12精品PPT·值得借鑒第十二頁，共二十九頁。（二）禁忌證

1.肺結(jié)核正在擴(kuò)展或處于活動期；

2.一般情況和心肺代償能力差；

3.肺功能測定差；

4.合并肺外其他臟器結(jié)核病，病情仍在進(jìn)展或惡化者；13精品PPT·值得借鑒第十三頁，共二十九頁。（三）術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理

1.有耐藥性的病人，應(yīng)采用新的抗結(jié)核藥物作術(shù)前準(zhǔn)備。

2.痰菌陽性者應(yīng)作支氣管鏡檢，觀察有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有內(nèi)膜結(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，直到控制穩(wěn)定。

3.術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少6～12個月。若肺切除后有胸內(nèi)殘腔，而余肺內(nèi)尚有殘留病灶，宜考慮同期或分期加作胸廓成形術(shù)。14精品PPT·值得借鑒第十四頁，共二十九頁。（四）并發(fā)癥

1.支氣管胸膜瘺：發(fā)生率顯然比非結(jié)核病者為高。原因有：①內(nèi)膜結(jié)核；②殘端感染；③支氣管殘端處理不當(dāng)。經(jīng)排液10～14天后液氣胸仍持續(xù)存在，病人有發(fā)熱、刺激性咳嗽，血痰，應(yīng)疑及并發(fā)支氣管胸膜瘺。向胸膜腔內(nèi)注入美藍(lán)液1～2ml后，如病人咳出藍(lán)色痰液即可確診。瘺的處理取決于術(shù)后發(fā)生瘺的時間。早期可重新手術(shù)修補(bǔ)瘺口。較晚者宜安置閉式引流；

2.頑固性含氣殘腔大都并不產(chǎn)生癥狀，可嚴(yán)密觀察和采用藥物治療，經(jīng)幾個月逐漸消失；

3.膿胸殘腔易并發(fā)感染引起膿胸，發(fā)病率高；

4.結(jié)核播散；15精品PPT·值得借鑒第十五頁，共二十九頁。二、胸廓成形術(shù)胸廓成形術(shù)是將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一種萎陷療法。它的主要作用：①減小該部呼吸運(yùn)動幅度；②消滅空腔；③壓縮減緩該部分的血液和淋巴回流。很少采用。16精品PPT·值得借鑒第十六頁，共二十九頁。（一）適應(yīng)證上葉空洞，病人一般情況差不能耐受肺切除術(shù)者。上葉空洞，但中下葉亦有結(jié)核病灶。若作全肺切除術(shù)，則創(chuàng)傷太大，肺功能喪失過多；若僅作上葉切除術(shù)，術(shù)后中下肺葉可能代償性膨脹，致殘留病灶惡化?？赏诨蚍制诩幼餍乩尚涡g(shù)。一側(cè)廣泛肺結(jié)核灶，痰菌陽性，藥物治療無效，一般情況差不能耐受全肺切除術(shù)，但支氣管變化不嚴(yán)重者。17精品PPT·值得借鑒第十七頁，共二十九頁。（二）禁忌證張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔處的空洞。結(jié)核性球形病灶或結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。青少年病人，因本術(shù)術(shù)后可引起胸廓或脊柱明顯畸形，應(yīng)盡量避免施行。胸廓成形術(shù)應(yīng)自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超過3～4根，以減少反常呼吸運(yùn)動。每期間隔約3周左右。每根肋骨切除的長度應(yīng)后端包括胸椎橫突，前端在第1～3肋應(yīng)包括肋軟骨，以下逐漸依次縮短，保留靠前面部分肋骨。切除肋骨的總數(shù)應(yīng)超過空洞以下二肋。每次手術(shù)后應(yīng)加壓包扎胸部，避免胸廓反常呼吸運(yùn)動。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理基本上與肺切除術(shù)相同。一般可獲得良好療效。18精品PPT·值得借鑒第十八頁，共二十九頁。PPT內(nèi)容概述肺大泡。精品PPT·值得借鑒。影響：肺功能↓（大的肺大泡）、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?。自發(fā)性氣胸：肺大泡病人突發(fā)咳嗽、氣促、呼吸困難或胸痛，氣胸體征。胸部x線檢查是主要方法：特點(diǎn)是肺透亮度增加，見有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空洞。2.結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）大于2cm時干酪樣病灶。且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染。6.其他①久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核，病灶比較集中在某一肺葉內(nèi)。③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。1.有耐藥性的病人，應(yīng)采用新的抗結(jié)核藥物作術(shù)前準(zhǔn)備。若肺切除后有胸內(nèi)殘腔，而余肺內(nèi)尚有殘留病灶，宜考慮同期或分期加作胸廓成形術(shù)。瘺的處理取決于術(shù)后發(fā)生瘺的時間。2.頑固性含氣殘腔大都并不產(chǎn)生癥狀，可嚴(yán)密觀察和采用藥物治療，經(jīng)幾個月逐漸消失。若僅作上葉切除術(shù)，術(shù)后中下肺葉可能代償性膨脹，致殘留病灶惡化。張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔處的空洞。結(jié)核性球形病灶或結(jié)核性支氣管擴(kuò)張第十九頁，共二十九頁。支氣管擴(kuò)張的外科治療20精品PPT·值得借鑒第二十頁，共二十九頁。支氣管擴(kuò)張是支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的；原因是支氣管阻塞及其遠(yuǎn)端發(fā)生感染。支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在周圍第三、四級支氣管分支，下葉較上葉多見。切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴(kuò)張的有效方法。21精品PPT·值得借鑒第二十一頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)

咳痰：痰量較多，呈黃綠色膿性粘液，有惡臭。體位改變，尤其是清晨起床時可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰。咯血：有時痰中帶血或大量咯血。反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染。病程久者可能有貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指（趾）。22精品PPT·值得借鑒第二十二頁，共二十九頁。主要診斷方法是支氣管造影，明確擴(kuò)張所在的部位、范圍和性狀。23精品PPT·值得借鑒第二十三頁，共二十九頁。手術(shù)適應(yīng)癥可按下列情況選擇不同手術(shù)方式。病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)。病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計痰或血主要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。雙側(cè)病變，若病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進(jìn)行病重的一側(cè)。分期間隔時間至少半年。雙側(cè)病變范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救。24精品PPT·值得借鑒第二十四頁，共二十九頁。手術(shù)禁忌證

1、一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。

2、病變范圍廣泛，切除病變后可能嚴(yán)重影響呼吸功能者。

3、合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。25精品PPT·值得借鑒第二十五頁，共二十九頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗；支氣管造影；支氣管鏡檢查；血液氣體分析及心肺功能等檢查；控制感染和減少痰量抗生素、體位引流及霧化吸入；營養(yǎng)支持；26精品PPT·值得借鑒第二