房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療課件

房顫/房撲的規(guī)范化抗凝治療董建增北京安貞醫(yī)院心內科1精品PPT|實用可編輯第一頁，共六十八頁。房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍2精品PPT|實用可編輯第二頁，共六十八頁。“一生”發(fā)生房顫的風險(%)

Framingham心臟研究Circulation.2004;110:1042-1046

40歲50歲60歲70歲80歲男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.63精品PPT|實用可編輯第三頁，共六十八頁。NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）LA大血栓4精品PPT|實用可編輯第四頁，共六十八頁。房顫危害臨床癥狀心功能（心動過速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究

年卒中率平均5%50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內臟血管占15％5精品PPT|實用可編輯第五頁，共六十八頁。房顫卒中的嚴重程度6精品PPT|實用可編輯第六頁，共六十八頁。卒中1年死亡率：有房顫者>無房顫者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）7精品PPT|實用可編輯第七頁，共六十八頁。卒中致殘率：有房顫者>非房顫者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者嚴重致殘率（％）8精品PPT|實用可編輯第八頁，共六十八頁。無癥狀腦栓塞(潛在危害?)無腦栓塞癥狀房顫患者26％CT檢查有梗死灶年齡>65歲且左房直徑>5cm者>50%年齡>65歲或左房直徑>5cm者24％年齡<65歲且左房直徑<5cm者11％慢性房顫34％陣發(fā)房顫22%

ArchInternMed1990;150:23409精品PPT|實用可編輯第九頁，共六十八頁。無癥狀腦栓塞(潛在危害?)128例持續(xù)性房顫（濃SEC\LAAV↓）1，3，6，12月MRI腦栓塞者22例

無癥狀腦栓塞19例(15%)有神經(jīng)障礙3例(2%)死于栓塞8例(6%)JACC2005;45:1807-181210精品PPT|實用可編輯第十頁，共六十八頁。危險因素評價11精品PPT|實用可編輯第十一頁，共六十八頁。近期心衰史CHF高血壓病史HP≥

75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險分層

CHADS2

計分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險因素記分CHADS2計分年卒中率(%)CHADS2≥1華發(fā)林AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+12精品PPT|實用可編輯第十二頁，共六十八頁。

JAMA2003;290:1049-1056腦卒中危險分層FraminghamHeartStudy13精品PPT|實用可編輯第十三頁，共六十八頁。傳統(tǒng)危險因素的局限性

---“低危定義”的相對性113例房顫患者的病例資料，年齡<60歲的孤立性房顫59例（52.2％）孤立性房顫17%檢出左房血栓,29%檢出左房血栓或左房自發(fā)顯影杜昕，劉曉惠，馬長生中國醫(yī)刊200514精品PPT|實用可編輯第十四頁，共六十八頁。房顫卒中預防抗栓治療左心耳堵閉（PLAATO，WATCHMAN

）

外科結扎LAA

恢復并維持竇性心律（導管消融根治）15精品PPT|實用可編輯第十五頁，共六十八頁。房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）VS.華發(fā)林復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林復合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)16精品PPT|實用可編輯第十六頁，共六十八頁。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年卒中減少:22%絕對風險減少:

1.5%每年(一級預防)2.5%每年(二級預防)17精品PPT|實用可編輯第十七頁，共六十八頁。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年卒中減少:62%絕對風險減少:

2.7%每年(一級預防)8.4%每年(二級預防)顱外出血風險增加:

0.3%每年18精品PPT|實用可編輯第十八頁，共六十八頁。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年卒中減少:36%19精品PPT|實用可編輯第十九頁，共六十八頁。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年結論

監(jiān)測調整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中

華發(fā)林較阿斯匹林更有效

抗栓治療的益處不會因增加出血而減小20精品PPT|實用可編輯第二十頁，共六十八頁。Age40-80平均隨訪19個月ASA150-160mgN=369華發(fā)林INR2.0-3.0N=335非瓣膜病房顫(NVAF)Randomize

(n=704)主要終點:死亡和缺血性卒中次要終點:腔隙性腦梗塞,外周栓塞,TIA,無癥狀卒中,AMI,嚴重出血非瓣膜病房顫(NVAF)ASAVS.華發(fā)林隨機對比研究21精品PPT|實用可編輯第二十一頁，共六十八頁。

華發(fā)林組

阿斯匹林組

△

p值INR2~3(74.48%)160mg主要終點2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04總栓塞5.4%10.6%52%0.01次要終點5.67%7.05%0.457

ICH0.89%0<0.05major1.49%0<0.05Major+minor6.86%2.44%<0.05華發(fā)林VS.阿斯匹林主要終點:死亡和缺血性卒中次要終點:腔隙性腦梗塞,外周栓塞,TIA,無癥狀卒中,AMI,嚴重出血22精品PPT|實用可編輯第二十二頁，共六十八頁。全因死亡IschemicStroke21 Hemorrhage 02Neoplasia21AMI10HF10SD20

Total84P=NSAspirinN=369WarfarinN=33523精品PPT|實用可編輯第二十三頁，共六十八頁。結論中國NVAF多數(shù)(63.5%)至少有1個危險因素華發(fā)林有增加出血之風險華發(fā)林(INR2.0-3.0)較ASA(150-160mg)

主要終點減少44%

血栓栓塞事件減少52%

聯(lián)合終點減少36%24精品PPT|實用可編輯第二十四頁，共六十八頁。房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）

復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林復合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林25精品PPT|實用可編輯第二十五頁，共六十八頁。阿斯匹林＋氯吡格雷

房顫氯吡格雷試驗(ACTIVE－W)入選6500例至少伴有一項卒中危險因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS.華法林主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas????26精品PPT|實用可編輯第二十六頁，共六十八頁。PPT內容概述房顫/房撲的規(guī)范化抗凝治療。栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）。慢性房顫34％。陣發(fā)房顫22%。孤立性房顫17%檢出左房血栓,29%檢出左房血栓或左房自發(fā)顯影。非瓣膜病房顫(NVAF)ASAVS.華發(fā)林隨機對比研究。入選6500例至少伴有一項卒中危險因素的房顫患者。主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）。未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解。房顫抗凝治療

ACC/AHA/ESC2001版2006更新。卒中史、TIA、全身栓塞。嚴重出血指顱內出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血。美國前10名處方藥,全美年3百萬人(3千2百萬處方)用華發(fā)林,當然也是麻煩最多的藥物之一。53例NVAF患者，隨機分為以5mg和3mg起始治療。嚴重出血或INR>20時，應用維生素K110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物?？煽崭挂部珊褪澄锘焓场?7第二十七頁，共六十八頁。房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）

復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）

單個抗血小板藥物＋華發(fā)林復合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林28精品PPT|實用可編輯第二十八頁，共六十八頁。29精品PPT|實用可編輯第二十九頁，共六十八頁。30精品PPT|實用可編輯第三十頁，共六十八頁?？寡“逅幬铮A發(fā)林

---增加出血并發(fā)癥率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65歲的房顫患者157例華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑VS.

華法林＋阿司匹林100mg/d嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率華法林＋阿司匹林組：13.1%華法林組：1.2%研究僅進行了0.84年提前結束Thérapie2000;55:681-931精品PPT|實用可編輯第三十一頁，共六十八頁。房顫合并冠心病多見華法林足以預防冠脈事件華法林＋阿司匹林—IIb類適應證（房顫指南）同時應用中等強度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并發(fā)癥房顫合并冠心病32精品PPT|實用可編輯第三十二頁，共六十八頁。房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林

復合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）

肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林33精品PPT|實用可編輯第三十三頁，共六十八頁。PCI后＋房顫復合抗血小板藥物（ASA+Plavix）＋華發(fā)林34精品PPT|實用可編輯第三十四頁，共六十八頁。房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）

復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林復合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時替代性措施）

直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林35精品PPT|實用可編輯第三十五頁，共六十八頁。房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）

復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林復合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）

肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑華發(fā)林XIMELEGATRAN口服固定劑量不需監(jiān)測INR起效快肝毒性功敗垂成36精品PPT|實用可編輯第三十六頁，共六十八頁。房顫的抗栓治療單個抗血小板藥物（阿斯匹林）復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林復合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)

華發(fā)林!37精品PPT|實用可編輯第三十七頁，共六十八頁。抗凝治療溶解血栓31例合并左心房血栓患者小劑量華發(fā)林（2mg/d）左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動圖證實和隨訪體積最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm3例失訪，28例隨訪到血栓消失血栓消失的時間在2～12個月，85.7%血栓消失的時間<６個月馬長生,劉旭,董建增,王樂豐,胡大一.二尖瓣狹窄合并左心房血栓患者小劑量華法令抗凝溶栓作用評價.中華心血管病雜志,1996,24(4):285-28738精品PPT|實用可編輯第三十八頁，共六十八頁?？鼓委熑芙庋?23例待復律房顫TEE，11例有左房血栓（9％）華發(fā)林抗凝(INR>2)治療平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）CHEST1999;115:140~14339精品PPT|實用可編輯第三十九頁，共六十八頁。174例左房血栓患者華法林抗凝治療48±18天后，80.1%的患者TEE檢查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解？抗凝治療使血栓溶解AmHeartJ2000;140:150-640精品PPT|實用可編輯第四十頁，共六十八頁。房顫抗凝主要指南7thACCP:Oct.2004SingerDE,AlbersGW,DalenJE,GoAS,HalperinJL,ManningWJ:Antithromboticandthrombolytictherapy.Chest2004;126;429-456ACC/AHA/ESCSep.2001(undergoingrevision)FusterV,RydénLE,AsingerRW,etal.ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences(CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology.JAmCollCardiol2001;38:1231-1266AFGuideline,RoyalCollegeofPhysiciansOct.2005(draft)41精品PPT|實用可編輯第四十一頁，共六十八頁。房顫患者抗凝治療指南-ACCP7年齡危險因素建議<65歲無阿司匹林/No有華法林65-75歲無阿司匹林或華法林有華法林>75歲所有病人華法林低危個體如患者本人更擔心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林Chest2004;126;429-456以一言蔽之:65歲以下無危險因素者不用,其余均用42精品PPT|實用可編輯第四十二頁，共六十八頁。房顫抗凝治療

ACC/AHA/ESC2001版2006更新華發(fā)林抗凝強度INR2-3（房撲同房顫）華發(fā)林

卒中史、TIA、全身栓塞

≥2個以下因素（＞75歲、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿?。?/p>

阿斯匹林325mg或華發(fā)林

以下任意一個因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

43精品PPT|實用可編輯第四十三頁，共六十八頁。華發(fā)林應用44精品PPT|實用可編輯第四十四頁，共六十八頁?？鼓委煆姸扰c血栓和出血事件45精品PPT|實用可編輯第四十五頁，共六十八頁。華法林發(fā)生“缺血性卒中”時的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標范圍AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF46精品PPT|實用可編輯第四十六頁，共六十八頁。華法林發(fā)生“出血性卒中”時的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標范圍47精品PPT|實用可編輯第四十七頁，共六十八頁。日本房顫卒中二級預防試驗Stroke2000;31:817-21嚴重出血指顱內出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血48精品PPT|實用可編輯第四十八頁，共六十八頁。3482次INR值分布INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.93.0-3.43.5-3.9>4.070605040302010%2378（INR2~3,68.3%）

Follow-upperiod:median19m（2～24m）Meandoseofwarfarin:3.19±0.69mg（1.5-5mg）

49精品PPT|實用可編輯第四十九頁，共六十八頁。華發(fā)林組血栓栓塞事件CombinedEndpointOccurrence(%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.9>3.0N=15N=4Therewere19casesofthromboembolicevents,mostofthemoccurredinINR<2.0.INR2.050精品PPT|實用可編輯第五十頁，共六十八頁。華發(fā)林組出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9MinorbleedingMajorbleeding5例嚴重出血的INR顱內3例3.85,4.89,5.76消化道2例4.75,4.89,5.2451精品PPT|實用可編輯第五十一頁，共六十八頁?？鼓委煬F(xiàn)狀美國前10名處方藥,全美年3百萬人(3千2百萬處方)用華發(fā)林,當然也是麻煩最多的藥物之一ATRIA研究（2001）：美國適合抗凝治療的患者年齡(歲)<5555~6465~7475~84>85華法林率43%58.1%60.7%57.3%34.5%總應用率55%中國部分地區(qū)回顧性調查（2003）:

住院患者抗凝治療率6.6%胡大一等全國人群流調（2003）:

房顫患者抗凝治療率2%52精品PPT|實用可編輯第五十二頁，共六十八頁。門診就診患者138例,至少有5次INR記錄INR<1.8者占63％INR>2.5者占13.8％75%的患者INR在治療目標內的時間<40%普通門診華法林治療DUXin,etal.ChinMedJ2005;118(14):1206-1209

53精品PPT|實用可編輯第五十三頁，共六十八頁。影響華法林應用的原因116200非瓣膜性房顫患者及醫(yī)生的調查華法林的處方率48％遇到消化道和顱內出血后，醫(yī)生給其他患者開華法林的處方率90天內減少21％，90～180天減少40％遇到血栓栓塞后，醫(yī)生給其他患者開華法林的處方率沒有顯著改變BMJ2006；332：14154精品PPT|實用可編輯第五十四頁，共六十八頁。華法林的起始劑量美國指南推薦以5mg/日開始華法林治療我國患者？

53例NVAF患者，隨機分為以5mg和3mg起始治療

連續(xù)服用1周后，5mg組71.4%的患者INR達目標范圍,3mg組僅有44.0%的患者INR達標55精品PPT|實用可編輯第五十五頁，共六十八頁。華法林INR變化規(guī)律安貞醫(yī)院房顫中心華發(fā)林3mgQN華發(fā)林5mgQN天56精品PPT|實用可編輯第五十六頁，共六十八頁。華法林過量時的處理INR<5，無明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險性高，停用一次同時口服維生素K1（1-2.5mg）INR>9但無明顯出血，口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時內降低，必要時可重復使用嚴重出血或INR>20時，應用維生素K110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物57精品PPT|實用可編輯第五十七頁，共六十八頁。華法林過量時INR的回落情況INR

3~4，平均需要停藥2天;INR>4.0，需要停藥4~5天安貞醫(yī)院房顫中心58精品PPT|實用可編輯第五十八頁，共六十八頁。華法林應用注意事項可空腹也可和食物混食盡可能晚上用劑量差異大INR3天,每周2次至穩(wěn)定,每周1次,每2周1次,每月1次頭日漏食,第2日不需加量;連續(xù)2日以上漏食,應監(jiān)測忌易傷運動食物相對固定,忌中草藥及茶大手術5-7天前停,拔牙提前3天停房顫有血栓栓塞危險因素者肝素替代廠家區(qū)別……59精品PPT|實用可編輯第五十九頁，共六十八頁。病例1M64，PAF，HPN,華法林1年，醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療1年內發(fā)生3次TIA60精品PPT|實用可編輯