腫瘤相關(guān)性腎臟病

關(guān)于腫瘤相關(guān)性腎臟病目錄ONTENTSC1腫瘤與腎臟疾患2病—————因3發(fā)—病—機(jī)—制4腎—臟—病—理5治—————療第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄ONTENTSC1腫瘤與腎臟疾患第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1879年Sutton尸檢時(shí)

9例霍奇金病患者中5例有腎浸潤(rùn)1922年Galloway首次描寫(xiě)腎外腫瘤與腎病綜合征的關(guān)系腫瘤相關(guān)性腎病（tumor-associatednephropathy）是指由腫瘤導(dǎo)致的腎臟損害，臨床表現(xiàn)以蛋白尿或腎病綜合征為主，大多發(fā)生在腫瘤之后或與腫瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可在腫瘤診斷之前出現(xiàn)。第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤的根治或緩解 腎臟損害消失或好轉(zhuǎn)腫瘤的復(fù)發(fā)和惡化腎臟病又再現(xiàn)或加劇

說(shuō)明腫瘤與腎臟損害有密切關(guān)系第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄ONTENTSC2病—————因第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、血液系統(tǒng)腫瘤：是伴發(fā)腎臟病的最常見(jiàn)腫瘤多發(fā)性骨髓瘤淋巴肉瘤白血病惡性組織細(xì)胞病何杰金氏病

第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天一組報(bào)道265例肺癌中，臨床發(fā)現(xiàn)腎轉(zhuǎn)移者占13.2%；Olsson在尸檢中：1/5肺癌有腎轉(zhuǎn)移，其中60%為雙側(cè)其它：乳腺胃腸道泌尿生殖器皮膚

2、軀體和臟器腫瘤以肺癌多見(jiàn)第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄ONTENTSC3發(fā)—-病—-機(jī)—制第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．腫瘤直接損害腎實(shí)質(zhì)腎間質(zhì)腎血管輸尿管腎周?chē)毫馨椭苯勇幽[瘤細(xì)胞腫瘤直接侵犯腎臟可導(dǎo)致腎損害，以血液系統(tǒng)腫瘤較常見(jiàn)。腎小球內(nèi)浸潤(rùn)者易與腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變混淆，細(xì)胞學(xué)或免疫組化染色有助于明確細(xì)胞性質(zhì)。間質(zhì)浸潤(rùn)有以下特點(diǎn)：1.浸潤(rùn)細(xì)胞分布局限；2.腫瘤細(xì)胞種類(lèi)單一；3.細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則；4.雖擠壓腎小管，但腎小管本身無(wú)破壞；5.腎小球內(nèi)未見(jiàn)陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞。原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的腎間質(zhì)浸潤(rùn)常散在分布、灶性聚集，浸潤(rùn)細(xì)胞的成分也很混雜，漿細(xì)胞是常見(jiàn)的細(xì)胞成分，“小管炎”十分常見(jiàn)。腫瘤轉(zhuǎn)移至腎門(mén)，腎門(mén)淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，壓迫腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎缺血或繼發(fā)性高血壓。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起尿路梗阻。盆腔腫瘤特別是宮頸、直腸或乙狀結(jié)腸的腫瘤、前列腺增生和累及膀胱三角區(qū)的膀胱癌，可能壓迫輸尿管，導(dǎo)致梗阻性腎病。第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，癌細(xì)胞在微血管中形成癌栓，引起纖維蛋白、血小板和紅細(xì)胞沉積，形成微血栓。紅細(xì)胞通過(guò)纖維蛋白網(wǎng)時(shí)引起溶血性貧血。此外腫瘤分泌可促凝的粘液性物質(zhì)，廣泛沉積于微血管內(nèi)，促進(jìn)血栓形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致溶血性尿毒癥綜合征（HUS）或血栓形成血小板減少性紫癜（TTP），常見(jiàn)于胃癌（50%）、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌。第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．免疫介導(dǎo)a．腫瘤相關(guān)抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體腫瘤抗原：80%惡性腫瘤體內(nèi)存在循環(huán)免疫復(fù)合物病毒抗原：包含病毒抗原的免疫復(fù)合物胎兒抗原：在腫瘤內(nèi)及腎小球內(nèi)重新表達(dá)自身抗原：腫瘤壞死產(chǎn)生細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)抗原產(chǎn)生相應(yīng)的抗核抗體、抗DNA抗體、抗乙酰膽堿抗體。

抗原抗體復(fù)合物在腎小球沉積而致病第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天b.細(xì)胞免疫何杰金病并發(fā)微小病變型腎病：T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能紊亂表現(xiàn)為CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)降低、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)上升導(dǎo)致兩類(lèi)T細(xì)胞亞群比例倒置。T細(xì)胞發(fā)生改變：淋巴因子分泌增多或異常至血管通透性增加和蛋白尿IL-6抗腫瘤作用同時(shí)參與腎小球腎炎的發(fā)生。

第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．腫瘤代謝異常損傷腎小管間質(zhì)腫瘤：可通過(guò)代謝紊亂間接造成腎臟損害。腫瘤代謝異常引起腎損害，常見(jiàn)有副球蛋白血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥和低鉀血癥。直接轉(zhuǎn)移

導(dǎo)致體內(nèi)激素失衡第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）高鈣血癥PTH增高：甲狀旁腺癌、肺癌、胰腺癌PTH不高：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、何杰金等可能因1、腫瘤細(xì)胞溶骨性轉(zhuǎn)移2、異位分泌維生素D樣物質(zhì)3、破骨細(xì)胞激活因子4、激素治療高鈣血癥損傷腎臟第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鈣血癥兒茶酚胺↑間質(zhì)性腎炎和腎纖維化腎血管收縮腎血流量減少刺激抑制鈉轉(zhuǎn)運(yùn)血管加壓素腎濃縮功能減退遠(yuǎn)端腎小管排酸、產(chǎn)氨減少腎小管酸中毒腎鈣質(zhì)沉著腎血管第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）高尿酸血癥原因：腫瘤細(xì)胞加速生長(zhǎng)、破壞，崩潰急淋（5倍）、急粒（2倍）、霍杰金（2倍）多發(fā)性骨髓瘤、肺癌放化療尿酸腎病導(dǎo)致RPRF第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）低鉀血癥腫瘤伴ACTH，腎素，醛固酮分泌增多，尿排鉀增多腸道腫瘤使鉀由腸道丟失腫瘤晚期，鉀攝入不足持續(xù)性低血鉀可致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性和腎間質(zhì)損害。低鉀腎病損害腎臟第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.腫瘤治療對(duì)腎臟的損傷(藥物對(duì)腎臟的損害)a.化療藥物對(duì)腎臟直接損害：順鉑甲氨喋呤環(huán)磷酰胺長(zhǎng)春新堿阿霉素第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天順鉑—金屬類(lèi)絡(luò)合物，對(duì)實(shí)體瘤，睪丸瘤，卵巢轉(zhuǎn)移癌有顯效。對(duì)腎損害十分嚴(yán)重，小管損傷為主，蛋白尿，尿酶增高，鎂離子丟失尿酸化功能下降，甚至急性小管壞死第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)磷酰胺可誘發(fā)膀胱癌和腎盂癌甲氨蝶呤主要由腎臟排泄，大劑量時(shí)腎毒性增加，可引起小球?yàn)V過(guò)率下降，近端腎小管壞死；白介素—2（Il—2）、干擾素（IFN）和集落刺激因子（CSF）可引起免疫復(fù)合物性腎小球疾病，大量蛋白尿。第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.腫瘤放療并發(fā)腎損害后腹膜淋巴瘤盆腔腫瘤腎區(qū)照射放射性腎炎潛伏期：6月-12月逐漸出現(xiàn)高血壓，腎損害、進(jìn)行性腎功下降第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤導(dǎo)致腎損害的機(jī)制和臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制腎臟病變臨床表現(xiàn)腫瘤直接損害浸潤(rùn)性腎損傷缺血性腎病/血栓梗阻性腎病ARF、尿檢異常高血壓、ARF、CRF、HUSARF、CRF免疫介導(dǎo)腎小球腎炎膜性腎病、微小病變、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病血管炎腎病綜合征、蛋白尿急進(jìn)性腎炎綜合征代謝異常低鉀性腎病高鈣性腎病淀粉樣變性、管型腎病、單克隆免疫球蛋白陳疾病腎小管功能障礙ARF腎病綜合征、ARF、CRF腫瘤導(dǎo)致腎損害的機(jī)制和臨床表現(xiàn)總結(jié)第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤導(dǎo)致腎損害的機(jī)制和臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制腎臟病變臨床表現(xiàn)放射和藥物性腎損害造影劑腎損害腫瘤溶解綜合征ARFARF、腎小管功能障礙（Fanconi綜合征、水電解質(zhì)紊亂）其他血栓性微血管病DIC導(dǎo)致腎損害劇烈嘔吐肝腎綜合征ARF、尿檢異常、HUSARFARF、電解質(zhì)紊亂ARFARF.急性腎功能衰竭；CRF慢性腎功能衰竭；HUS.溶血尿毒癥綜合征；DIC.彌漫性血管內(nèi)溶血第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄ONTENTSC4腎—-臟—-病—理第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤導(dǎo)致腎損害病理改變多樣，與腫瘤性質(zhì)有關(guān)，最常見(jiàn)的為膜性病變，但同一類(lèi)型腫瘤也可導(dǎo)致多種病理改變，如肺癌可引起膜性病變，IgA腎病、新月體腎炎等。腫瘤相關(guān)性腎臟病變類(lèi)型與腫瘤的關(guān)系腎臟病變類(lèi)型常見(jiàn)腫瘤膜性腎病肺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌微小病變Hodgkin病、非霍奇金淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、間皮瘤膜增生性腎小球腎炎白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤局灶節(jié)段性腎小球硬化白血病、淋巴瘤第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤相關(guān)性腎臟病變類(lèi)型與腫瘤的關(guān)系腎臟病變類(lèi)型常見(jiàn)腫瘤IgA腎病肺癌、肝癌、淋巴瘤新月體腎炎肺癌系統(tǒng)性淀粉樣變性骨髓瘤（AL型）、Hodgkin病、巨球蛋白血癥、胰癌（尤其腎胰癌）冷球蛋白血癥性腎損害慢性淋巴細(xì)胞性白血病管型腎病多發(fā)性骨髓瘤單克隆免疫球蛋白沉積病多發(fā)性骨髓瘤免疫管狀腎小球病淋巴瘤溶血尿毒癥綜合征胃癌第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨髓瘤管型腎病，嗜曙紅管型破裂為片狀碎片，提示管型很脆弱。小管萎縮及扁平上皮，間質(zhì)纖維化并點(diǎn)灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。多發(fā)性骨髓瘤——管型腎病第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖示單克隆免疫球蛋白沉積病彌漫性結(jié)節(jié)性腎小球硬化多發(fā)性骨髓瘤——單克隆免疫球蛋白沉積病第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖示免疫熒光檢查示腎小管基底膜免疫球蛋白κ輕鏈染色陽(yáng)性（A），而λ輕鏈染色陰性（B）。第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天電鏡示明顯增厚的基底膜將腎小管上皮細(xì)胞與基質(zhì)分開(kāi)，點(diǎn)狀電子致密物濃集在基底膜基質(zhì)側(cè)。

第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)性骨髓瘤——系統(tǒng)性淀粉樣變性腎淀粉樣變剛果紅染色雙折射。剛果紅染色腎小球經(jīng)偏振濾光片觀察呈綠色雙折射。第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖示腎淀粉樣變超微結(jié)構(gòu)。淀粉樣沉積呈長(zhǎng)度不定的隨機(jī)排列的直徑10nM原纖維。

第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天例1收集某醫(yī)院2007年6月至2009年6月28例原發(fā)性肺癌相關(guān)性腎損害患者的臨床資料。肺癌病理類(lèi)型：為腺癌10例（35.7％）；鱗癌3例（10.7％）；小細(xì)胞肺癌1例（3.6％），未定型14例（50.0％）；Ⅳ期24例（85.7％）；Ⅲ期4例（14.3％）。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法：記錄患者的病理分型。TNM分期，腎損害情況，包括病史、尿常規(guī)、血生化、腎穿刺病理報(bào)告、診斷、治療和預(yù)后。采用描述性方法加以分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：已確診肺癌患者①出現(xiàn)尿檢異常兩次以上及/或尿素氮、肌酐升高；②肺癌相關(guān)性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)為上述標(biāo)準(zhǔn)。治療：化療23例、手術(shù)治療5例，對(duì)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶放療8例。8例采取了降壓、抗凝、改善微循環(huán)等治療，未采用血液凈化。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎損害情況：28例患者中表現(xiàn)為單純性血尿4例（14.3％）、蛋白尿4例（14.3％）、腎炎綜合征8例（28.6％）、腎病綜合征2例（7.1％）和慢性腎衰10例（35.7％），另有高鈣血癥2例、低鉀血癥10例、高尿酸血癥10例、低鈉血癥4例、高血壓14例和低蛋白血癥7例。腎損害出現(xiàn)在癌發(fā)現(xiàn)前6例，時(shí)間1～2年；與癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)2例；癌發(fā)現(xiàn)后20例，時(shí)間17ｄ至３年。8例腎損害得到正確診斷，其余漏診。1例行腎穿刺活檢，病理報(bào)告為膜性腎病。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療結(jié)果：隨著腫瘤的發(fā)展，全部患者的尿蛋白及或紅細(xì)胞較前均有不同程度增多，其中18例由CKD3期進(jìn)入CKD4期，8例自動(dòng)出院，20例死亡。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天例2男，47歲，既往體檢因胸痛、發(fā)熱2月，發(fā)現(xiàn)血肌酐增高1天入院查體有胸壁壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析：HGB115h/L；生化：SCr350.48mmol/L、Ca3.15mmol/L；PTH：8.4pg/mL；尿蛋白-，尿潛血-；24h尿蛋白定量：11.07g；第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)一步檢查骨髓活檢提示：骨髓瘤免疫固相電泳：LAM型M蛋白血癥診斷：多發(fā)性骨髓瘤LAM型Ⅲ期治療：PAD+T方案化療治療結(jié)果：生化：SCr148.48mmol/L、Ca1.91mmol/L；第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄ONTENTSC5治——————療第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天尋找腎衰原因，治療原發(fā)腫瘤治療惡性腫瘤過(guò)程中，警惕腫瘤溶解綜合征避免誘因需注意預(yù)防感染、出血、失水或電解質(zhì)紊亂等治療腎病

第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤溶解綜合征在惡性腫瘤治療過(guò)程中，由于腫瘤細(xì)胞快速破壞，引起以高尿酸血癥、髙鉀血癥、高磷酸血癥、急性腎功能衰竭為特點(diǎn)的一組代謝紊亂綜合征，稱(chēng)為腫瘤溶解綜合征（tumorlysissyndrome），嚴(yán)重者可危及生命。腫瘤溶解綜合征Cairo-Bishop診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)尿酸≥467μmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%鉀≥6mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%磷酸鹽兒童≥2.1mmol/L，成人≥1.45mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%鈣≤1.75mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制：腫瘤細(xì)胞溶解：細(xì)胞內(nèi)核酸大量釋放，在黃嘌呤氧化酶作用下轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤、黃嘌呤，最終生成尿酸，產(chǎn)生高尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于腎小管以及腫瘤細(xì)胞腎浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎功能不全。細(xì)胞破壞：細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放，同時(shí)腎功能不全、鉀離子排泄障礙導(dǎo)致髙鉀血癥。細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽釋放：產(chǎn)生高磷酸血癥，繼發(fā)磷酸鈣沉積，導(dǎo)致腎功能不全。低鈣血癥：磷與鈣結(jié)合以磷酸鹽形式沉積，導(dǎo)致低鈣血癥，神經(jīng)肌肉興奮性增高、感覺(jué)遲鈍。第43頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高，肌肉抽搐。皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎損害髙鉀血癥：疲乏無(wú)力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟停上述表現(xiàn)可在化療后6h-5d內(nèi)出現(xiàn)，多數(shù)患者在1-3d發(fā)生，以驟然39-40℃高熱起病。第44頁(yè),共49頁(yè)，2024年