病情評(píng)估與術(shù)前討論

關(guān)于病情評(píng)估與術(shù)前討論

1、凡重大、疑難、新開(kāi)展及二級(jí)以上手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，一級(jí)急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。

2、二級(jí)以上手術(shù)討論應(yīng)由科主住任主持，參加會(huì)議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加。WWZ術(shù)前討論制度

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3、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。

4、凡風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。WWZ術(shù)前討論制度第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診，使大家有所準(zhǔn)備。

WWZ術(shù)前討論制度第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。WWZ術(shù)前討論制度第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見(jiàn)，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對(duì)手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及其對(duì)策。

8、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫(xiě)重大手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科審察批準(zhǔn)。WWZ術(shù)前討論制度第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

9、非急診的大、中級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會(huì)議經(jīng)過(guò)由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。10、術(shù)后小結(jié)

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師對(duì)重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高技術(shù)水平，必要時(shí)，術(shù)后小結(jié)可邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加。WWZ術(shù)前討論制度第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。2、通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。WWZ患者病情評(píng)估制度第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。5、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)：WWZ患者病情評(píng)估制度第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。2）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。3）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。4）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。WWZ患者病情評(píng)估制度5、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)：第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6、積極參加患者病情評(píng)估專(zhuān)業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專(zhuān)門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。7、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估：1）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。WWZ患者病情評(píng)估制度第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《患者病情評(píng)估表》。3）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。4）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估?；颊卟∏樵u(píng)估制度WWZ第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5）住院時(shí)間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。6）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。WWZ患者病情評(píng)估制度第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。WWZ患者病情評(píng)估制度第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

初次評(píng)估：1、責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2、鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。WWZ7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估患者病情評(píng)估制度第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

再次評(píng)估1、護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。WWZ患者病情評(píng)估制度7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。WWZ患者病情評(píng)估制度7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

8、教育監(jiān)督考核機(jī)制1）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。2）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱(chēng)晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。WWZ患者病情評(píng)估制度第18頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

8、教育監(jiān)督考核機(jī)制3）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估工作開(kāi)展情況進(jìn)行不定