糖尿病患者術中血糖控制

關于糖尿病患者術中血糖控制糖尿病對手術的影響增加患者圍手術期的死亡率：

病程長、平時血糖控制不佳、老年患者

合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥

手術時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等糖尿病手術死亡率是非糖尿病人的1.5倍第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天增加術后感染機會：

糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天增加術后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來蛋白質分解增加

膠原合成減少第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天手術對糖尿病的影響手術創(chuàng)傷→應急狀態(tài)→升糖激素↑

下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、ACTH等循環(huán)糖皮質激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細胞因子

→肝糖產生↑、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白質、脂肪分解升糖激素、細胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮癥傾向第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天應激、失血、麻醉及術后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

→死亡率增加第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天腸道及中大型手術的圍手術期禁食手術前對血糖的嚴格控制要求麻醉導致對低血糖反應性降低胰島素劑量未及時調整

→低血糖發(fā)生增加第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調個體化擇期手術一般在8－10mmol/L范圍內為宜急診手術宜控制在14mmol/L以下眼部手術宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天術前應對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術前幾天的血糖相關手術時機的選擇：術前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或隨機BS>13.9mmol/l者的非急診手術應予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天圍手術期危險評估糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9

mmol/L年齡>65歲合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術時間>90min全身麻醉

危險因素越多，術中或術后代謝紊亂對患者預后的不利影響越大，發(fā)生手術并發(fā)癥的風險和死亡率越高。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天糖尿病手術患者降糖方案1

－治療方案不變對象：單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術時間小于1小時、局麻、不需禁食第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天方法：手術日停原有的口服降糖藥術中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進食后再恢復原治療第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天糖尿病手術患者降糖方案2

－胰島素應用對象：I型糖尿病正在使用胰島素治療的П型糖尿病血糖控制不良需禁食手術超過1小時椎管內麻醉或全麻中大型手術需要進行急診手術的所有糖尿病患者第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天術中胰島素使用方法中高血糖癥（血葡萄糖>14mmol/L）應該靜脈應用正規(guī)胰島素。小劑量（不超過10單位）輸注和單次靜脈注射同樣可靠和有效。一般情況下每一單位的正規(guī)胰島素在成年人可以使血糖減少大約1.67mmol/L。接下來每1—2小時的血糖監(jiān)測值可以決定胰島素的追加量。盡管靜脈應用胰島素的半衰期很短，但是仍應注意注射后3小時有低血糖發(fā)生的可能性。目標：術中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三種輸注系統(tǒng)

Separate-linesystem

GIKinfusionsystem

CSⅡsystem第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天Separate-linesystem第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

利用這個系統(tǒng)調節(jié)血糖非常安全，且非常方便。常用于較大的手術、血糖不容易控制及延長禁食時間的患者但在這一系統(tǒng)中靜脈通路一定要保持通暢，否則將會引起高血糖或低血糖。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天G-I-Kinfusionsystem第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天使用GIK方案的理由：術中如不能用葡萄糖代謝提供能量，導致脂肪、蛋白質分解供能，使血中游離脂肪酸增加，易致酮癥酸中毒，胰島素持續(xù)輸注既安全又容易調整劑量，葡萄糖被利用時細胞外鉀向細胞內移動，需進行補鉀。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

G－I－K混合液配方及使用方法：●5％葡萄糖溶液加胰島素再加10mmol(7.5g)的氯化鉀●每小時滴注100ml以保持血容量●

RI用量按每2－4g葡萄糖給RI1U的比例加入●根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調整胰島素用量●靜脈滴注葡萄糖要求術前空腹血糖在8mmol/l以下，如手術日FBG＞14mmol/l，則先用生理鹽水與RI和氯化鉀配合第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

GIK是以一個平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術患者進食

在手術當天8：00～9：00開始輸液

控制目標：血糖值在6～11mmol/L

11mmol/L時，增加胰島素5u

6mmol/L時，減少胰島素5u第22頁,共24頁，2024年