早期胃癌診斷與治療的質(zhì)量化控制

設(shè)備與診斷技術(shù)的革新發(fā)展，我國(guó)早期胃癌的檢出診斷率逐年提高[1]。進(jìn)入21世紀(jì)之后，通過(guò)對(duì)早期胃癌的臨床病理特征的了解逐漸加深，治療理念和手及內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)和內(nèi)成為現(xiàn)階段早期胃癌治療的主流方式；與此同時(shí)，胃功能保留手術(shù)(function-preservinggastrectomy,FPG)治療理念的興起，影響著人們對(duì)于早期胃癌的手術(shù)治療逐漸從單純強(qiáng)調(diào)腫瘤學(xué)根治轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)根治與器官功能保護(hù)并重的治療目的[2-3]。然而，雖然早期胃癌治療手段多樣新穎、預(yù)后良好，但由日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)于1962年最早提出了早期胃癌的概念，這源于當(dāng)時(shí)纖維胃鏡的應(yīng)“無(wú)論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否”的定義，可能與當(dāng)時(shí)的臨床診斷水平有限(無(wú)CT或MR等影像檢查手段)相關(guān)，而當(dāng)前的影像學(xué)技術(shù)手段也尚不能完全對(duì)淋巴結(jié)行精準(zhǔn)診斷。早期胃癌的整體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%,其中黏膜內(nèi)癌的轉(zhuǎn)移率約為3%,而黏膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則可以達(dá)到接近20%[5];此外，多項(xiàng)研究顯示，早期胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能比想象中更早[6-7]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問(wèn)胃癌的診斷更為精準(zhǔn)，對(duì)早期胃癌的主要診斷方式，包括內(nèi)鏡(或超聲內(nèi)鏡)、21世紀(jì)初開(kāi)始，早期胃癌的診斷治療方法出現(xiàn)了大量的進(jìn)展，無(wú)論是腹腔相關(guān)臨床研究也在不斷地推進(jìn)中[8-12]。其中，保留幽門(mén)的胃切除術(shù)(pylorus-preservinggastrectomy,PP等東亞國(guó)家的胃癌治療指南中并予以推廣運(yùn)用[13-14]。其他一些前沿外科技手術(shù)(或內(nèi)鏡)治療后切除標(biāo)本的術(shù)后病理學(xué)診斷也應(yīng)通過(guò)規(guī)范的質(zhì)量控制提供可靠依據(jù)[15-16]。另外，不應(yīng)忽視對(duì)患者的術(shù)后進(jìn)行規(guī)范隨訪，包括隨多學(xué)科協(xié)作診療(multi-disciplinaryMDT的質(zhì)量控制內(nèi)容應(yīng)包括：(1)參與人員要求：針對(duì)早期胃癌的診斷治療方式的特點(diǎn)，核心參與人員至少包括普通外科(胃腸外科鏡)醫(yī)師、影像診斷科醫(yī)師、病理科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)灶活檢病理學(xué)診斷應(yīng)盡可能包含組織學(xué)類(lèi)型、分化程度等信息；(4)病灶較小、難以常規(guī)辨別的病灶，可采用放大(染色)胃鏡等；(5)腹部增強(qiáng)CT檢查評(píng)估南，均將內(nèi)鏡治療作為符合適應(yīng)證的黏膜內(nèi)癌的可選治療方式[2,13-14,17-18]。2021年第6版《日本胃癌治療指南》對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證包括 型黏膜內(nèi)癌(臨床分期cTla),不伴潰瘍。缺乏一套完備的內(nèi)鏡治療醫(yī)師技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)和準(zhǔn)入質(zhì)量控制體系。參照2022年022版)》,以及國(guó)內(nèi)各中心的實(shí)踐情況分析，對(duì)于早期胃癌的內(nèi)鏡治療，質(zhì)量控制內(nèi)容應(yīng)包括：(1)各胃癌診療中心應(yīng)設(shè)立早期胃癌內(nèi)鏡治療醫(yī)師的技術(shù)準(zhǔn)入制度，以保證早期胃癌內(nèi)鏡治療醫(yī)師的技術(shù)熟練度；(2)對(duì)各個(gè)醫(yī)院的內(nèi)鏡量控制。手術(shù)和操作記錄內(nèi)容應(yīng)包含操作過(guò)程中對(duì)病變小、顏色、表面黏膜狀態(tài)、邊界、活動(dòng)度、觸感)、采取的手術(shù)方式(ESD或E預(yù)處理(沖洗、延展、固定);(2)大體檢查：包括照相、測(cè)量、描述和記錄，包括標(biāo)本類(lèi)型、腫瘤部位、大體分型、大小(最大徑×最小徑×厚度)及數(shù)目、分級(jí)、Laurén分型(腸型、彌漫型、混合型或不確定型)、浸潤(rùn)深度(對(duì)于黏膜下層浸潤(rùn)癌，應(yīng)測(cè)量黏膜下層浸潤(rùn)深度)、切緣(包括側(cè)切緣和基底切緣)和大多數(shù)的胃癌外科醫(yī)生所接受，并逐步達(dá)成共識(shí)[19-26]。另外，早期胃癌FPG的理念在近十年內(nèi)逐步興起[27-29]。通過(guò)中國(guó)、日本和韓國(guó)胃癌外科醫(yī)生手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄治療的策略制定和術(shù)前藥物治療(包括新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療等)療效判定的重內(nèi)鏡治療標(biāo)本和外科手術(shù)標(biāo)本的病理診斷[16]。無(wú)腫瘤的殘余)及數(shù)目、病變距各切緣的距離；(2)鏡下檢查：組織學(xué)類(lèi)型及分級(jí)、Laurén分型、浸潤(rùn)深度(包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層及周?chē)M織或器官)、切緣(包括口側(cè)、肛側(cè)切緣)、淋巴管或血管浸潤(rùn)、神經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)或淋巴結(jié)總數(shù)(受檢淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)不少于16枚，建議25枚以上)、治療反應(yīng)(術(shù)前治療后的患者)、pTN后的隨訪有不同的間隔時(shí)間和檢查內(nèi)容[2]。1.內(nèi)鏡治療術(shù)后隨訪：ESD術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)定期內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標(biāo)和影像學(xué)檢查；無(wú)殘留或復(fù)發(fā)者，術(shù)后連續(xù)每年隨訪1次，檢查項(xiàng)目同前；有殘留或復(fù)發(fā)者，視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外隨訪1次，病變完全清除后連續(xù)每年隨訪1次。切除相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)和器官功能等狀態(tài)的評(píng)價(jià)，具體內(nèi)容包括：(1)隨訪時(shí)間點(diǎn)：術(shù)后前2年，每3~6個(gè)月1次；術(shù)后2~5年，每6~12個(gè)月1次；術(shù)后5年后，每年1次。對(duì)于癥狀?lèi)夯靶掳l(fā)癥狀，則應(yīng)隨時(shí)隨訪。(2)隨訪內(nèi)容：臨床癥狀病史、體格檢查、血液學(xué)檢查(血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物)、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(維生素B12、鐵離子等)、影像學(xué)檢查(胸、腹部、盆腔增強(qiáng)CT檢查)和胃鏡檢查(每年1次)?！吨袊?guó)胃癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)(2022版)》將胃癌手術(shù)后的5年生存率作為國(guó)內(nèi)各胃癌診療中心胃癌診治質(zhì)量的最終評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]?？梢?jiàn)隨訪數(shù)據(jù)[1]中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟.中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)報(bào)告(2014-2016)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2018,38(1):90-93.DOI:10.19538/j.cjps.issn1[2]徐瑞華，李進(jìn)，馬軍，等.中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃癌診療指南2023[3]趙恩昊，朱純超，趙剛.早期胃癌行保留幽門(mén)胃切除術(shù)的爭(zhēng)議與共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2022,42(10):1122-1126.DOI:10.19538/j.cjps.issn10[4]YaoK,UedoN,KamadaT,etal.Guid[5]ChenR,HeQ,CuiJ,ccancer[J].ChinMedJ(Engl),2014,1[6]LeeE,ChaeY,KimI,etal.Prognosticrelevanceofimmu-nohistochemicallydetectedlymphnodemicrometastasisinpatientswithgastriccarcinoma[J].Cancer,2002,94(11):2867-2873.DOI:10.1002/cncr.[7]CaiJ,IkeguchiM,MaetaM,etal.Micrometastasiandmicroinvasionofthemuscularispropriainpri-marylesionsofsubmucosalgastriccancer[J].Surgery,2000,[8]EomBW,KimCG,KookMC,etal.Feasibilityofnonexposuresimplesuturingendoscopicfull-thicknessresectioninors:resultsoftwoindependentprospectivetrials[J].Cancers(Base[9]AokiM,TokiokaS,totheulcerscars[J].WorldJSurgOncol,20[10]ParkDJ,KimYW,YangHK,etal.Shoentrerandomizedclinicaltrialcomparinglaparocancer(theKLASS-04trial)[J].BrJ[11]KimYW,MinJS,YoonHM,etal.Lapcancer:arandomizedclinicaltrial[J].J2342-2351.DOI:10.1200/JC0.21.02242.[12]朱純超，趙剛.腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合局部胃切除治療早期胃癌[J].中華胃腸外科雜志，2020,23(10):939atmentGuidelines2021(1-25.DOI:10.1007/s10120astriccancer2023760/112152-20220803-00532.[17]AjaniJA,D'AmicoTprCancNetw,2022,20(2):167-192.DOI:10.6004/jnccn.2022.0008.inicalpracticeguidelinefordiagnosis,treatmentandfollAnnOncol,2022,33(10):1005-1020.DOI:10.1016/j.annonc.2022.07.004.ontrolledtrial(KLASS-01)[J].AnnSurg,2016,263(1):28-35.DOI:1[20]KataiH,MizusawaJ,KatayamaH,etlaparoscopy-assisteddistalgastrectomyversusopendistaledtrial[J].LancetGastroenterolHepatol,2020,5(2):142-151.DOI:ctivemulti-centerphaseIIclinicaltrial,KLASSer,2019,22(1):214-222.DOI:10.1007/s[22]LiuF,HuangC,XuZ,etal.heCLASS02multicenterrandomizedclinicaltrial[J].JAMAOncol,2020,6(10):1590-1597.DOI:10.1001/jamaoncol.2020.3152.[23]HyungWJ,YangHK,ParkYK,etal.LongSS-02-RCTrandomizedclinicaltrial304-3313.DOI:10.1200/JC0.20.01210.[24]HuangC,LiuH,HuY,etal.LtomyforlocallyadvancedgastricCLASS-01randomizedclinicaltrial[J].JAMADOI:10.1001/jamasurg.202[25]HuY,HuangC,Suopicversusopenrandomizedcontrolledtrial[J].J7.DOI:10.1200/JC0.2015.63.7215.治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(shí)(2022版)[J].中華消化外科雜志，2022,21(5):573-585.DOI:10.3760/115610-20220328-00170.[27]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)腫瘤外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道學(xué)組，等.中國(guó)胃癌保功能