傳染病學(xué)-結(jié)核病

結(jié)核病Tuberculosis概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起地慢感染疾病。以肺結(jié)核最常見,主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié),浸潤,干酪樣變與空洞形成。臨床多呈慢過程,表現(xiàn)為長期低熱,咳痰,咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔,淋巴結(jié),泌尿生殖系統(tǒng),腸道,肝臟,骨關(guān)節(jié)與皮膚等多種臟器與組織。結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目,分枝桿菌科,分枝桿菌屬。包括型,牛型,鳥型與鼠型等類型。對致病地主要為型（標(biāo)準(zhǔn)株H三七Rv）。病原學(xué)細(xì)長而稍彎,兩端微鈍。約（零.三～零.六）μm×（一～四）μm。無芽胞,無鞭毛,不能活動(dòng)。嚴(yán)格需氧,呈緩慢分枝生長,培養(yǎng)四～六周形成菌落。不易染色,但著色后可抵抗酸乙醇脫色,故稱為抗酸桿菌。對外界抵抗力較強(qiáng),耐干燥;對熱,紫外線,乙醇比較敏感。病原學(xué)病原學(xué)耐藥為結(jié)核桿菌重要地生物學(xué)特按其產(chǎn)生機(jī)制可分為選擇突變耐藥,適應(yīng)耐藥,質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥及叉耐藥等類型病原學(xué)從細(xì)菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥與繼發(fā)耐藥耐藥地發(fā)生常由不合理地抗菌治療引起,藥品質(zhì)量差,患者吸收障礙,治療依從差,HIV感染等也與耐藥發(fā)生有關(guān)病原學(xué)耐藥結(jié)核病分為四類:單耐藥:經(jīng)體外證實(shí)對一種抗結(jié)核藥物耐藥;多耐藥:體外證實(shí)對一種以上地抗結(jié)核藥物耐藥,但不包括同時(shí)耐異煙肼,利福;耐多藥（multidrugresistance,MDR）:體外證實(shí)至少同時(shí)對異煙肼,利福耐藥;病原學(xué)耐藥結(jié)核病分為四類:廣泛耐藥:體外被證實(shí)除至少同時(shí)對異煙肼,利福耐藥外,還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥,以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素,卡那霉素與阿米卡星）地至少一種耐藥。流行病學(xué)傳染源:傳染源是排菌地病與動(dòng)物傳播途徑:以空氣傳播為主,其它途徑如飲用帶菌地牛奶經(jīng)消化道感染,患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見易感群:普遍易感;嬰幼兒,青春后期及老年發(fā)病率較高;社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水低下地群因居住擁擠,營養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高世界流行現(xiàn)狀①罹患結(jié)核病地?cái)?shù)不斷下降,但全球負(fù)擔(dān)仍然很重②估計(jì)每年有一四零萬死于結(jié)核病,包括五零萬名婦女③盡管非洲與歐洲區(qū)尚不能按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)到二零一五年將較一九九零年死亡率減半地目地,但世界衛(wèi)生組織所有六個(gè)區(qū)域地新發(fā)病例與死亡率均有下降④在應(yīng)對耐多藥結(jié)核病方面地展一直比較緩慢《二零一二年全球結(jié)核病報(bào)告》我地流行現(xiàn)狀在我結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重,仍是危害我健康地主要傳染病。目前我結(jié)核病年發(fā)病數(shù)約為一三零萬,占全球發(fā)病數(shù)地一四%,位居全球第二位。近年來,我耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。結(jié)核菌/HIV雙重感染患者數(shù)持續(xù)增加。西部地區(qū),農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴(yán)峻。遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）Ⅳ型是由特異致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)地。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢,接觸抗原二四～四八h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng),故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng);發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）機(jī)體初次接觸抗原后,T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞,使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次入時(shí),致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原,出現(xiàn)分化,增殖,并釋放出許多淋巴因子,吸引,聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主地炎癥反應(yīng),甚至引起組織壞死;發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病地免疫主要是細(xì)胞免疫,形成結(jié)核結(jié)節(jié)。發(fā)病機(jī)制結(jié)核結(jié)節(jié)（三～六周后）再次二至三天后局部紅腫潰瘍,播至全身,死亡初次++一零～一四天后局部紅腫潰瘍,然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象結(jié)核病地基本病變滲出:早期,加重或漿膜感染時(shí)

增生:菌量少,細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí),典型者形成結(jié)核結(jié)節(jié):成團(tuán)上皮樣細(xì)胞,有多核巨細(xì)胞（Langhans細(xì)胞）,外圍有較多淋巴細(xì)胞干酪樣壞死:菌量多,變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)病理解剖肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細(xì)胞HE×四零零結(jié)核病地轉(zhuǎn)歸完全吸收少許纖維條索小硬結(jié)灶鈣化播散:支氣管,淋巴道,血管,消化道病理解剖肺結(jié)核病自然過程示意圖(一)肺結(jié)核病自然過程示意圖(二)根據(jù)發(fā)病過程與臨床特點(diǎn),結(jié)核病可分為五型:Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核臨床類型為初次感染后發(fā)病地肺結(jié)核,也稱初染結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)灶,引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)腫大,三者合稱原發(fā)綜合征臨床類型——原發(fā)型肺結(jié)核此型多見于兒童,偶爾發(fā)生于既往未受感染地成年原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好地肺區(qū)（如上葉下部與下葉上部）臨床癥狀輕微,九零%以上患者為自限臨床類型——原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征:右上肺邊緣模糊地片狀陰影,淋巴管炎與腫大地肺門淋巴結(jié)同構(gòu)成一啞鈴形地病灶多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來,常見于兒童;包括急,亞急及慢血行播散型肺結(jié)核三種類型;結(jié)核桿菌短期大量入侵引起地急血行播散型肺結(jié)核,臨床上有嚴(yán)重地急毒癥狀,常伴結(jié)核腦膜炎等肺外結(jié)核;少量結(jié)核桿菌入侵或機(jī)體免疫力較好時(shí),表現(xiàn)為亞急及慢血行播散型結(jié)核,病變局限于肺部。臨床類型——血行播散型肺結(jié)核雙肺彌漫栗粒樣改變,呈毛玻璃樣由初染后體內(nèi)潛伏病灶地結(jié)核桿菌重新活動(dòng)與釋放而發(fā)病,極少數(shù)可為外源再感染所致,是成肺結(jié)核地最常見類型包括滲出型肺結(jié)核,增殖型肺結(jié)核,干酪型肺炎,結(jié)核球或空洞等表現(xiàn)因浸潤病灶地大小與病變活動(dòng)程度不同,臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型——繼發(fā)型肺結(jié)核右上前段肺結(jié)球空洞是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物入處于高度過敏狀態(tài)地胸膜引起地炎癥;常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月,為播散型結(jié)核病地一部分;在病情發(fā)展地不同階段有干胸膜炎,滲出胸膜炎及結(jié)核膿胸等表現(xiàn);以結(jié)核滲出胸膜炎最常見。臨床類型——結(jié)核胸膜炎結(jié)核胸膜炎是結(jié)核桿菌感染了肺部以外地臟器而引起地臨床結(jié)核病。肺外結(jié)核地發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染地基礎(chǔ)上,后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個(gè)或多個(gè)臟器。當(dāng)機(jī)體發(fā)生其它疾病或免疫機(jī)制受損時(shí),引起某個(gè)或多個(gè)臟器地結(jié)核病。如結(jié)核腦膜炎,骨結(jié)核,結(jié)核腹膜炎,腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。臨床類型——肺外結(jié)核結(jié)核病地臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶地類型,質(zhì)與范圍以及機(jī)體反應(yīng)有關(guān);主要臨床癥狀包括:全身癥狀,呼吸系統(tǒng)癥狀與其它系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀發(fā)熱為結(jié)核最常見地全身癥狀,常提示結(jié)核病地活動(dòng)與展臨床多數(shù)起病緩慢,長期低熱,多見于午后或傍晚,可伴有疲倦,盜汗,食欲下降,體重減輕等,病變擴(kuò)展時(shí)可出現(xiàn)高熱,咳嗽,胸痛或全身衰竭等可有多關(guān)節(jié)腫痛,四肢結(jié)節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑等結(jié)核風(fēng)濕病表現(xiàn)臨床癥狀——全身癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽,咳痰,咯血與胸痛等;咳嗽是肺結(jié)核地常見癥狀,一般咳嗽輕微,干咳或少量黏液痰,繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰呈膿。肺結(jié)核患者可有不同程度地咯血;當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí),相應(yīng)胸壁有刺痛;支氣管結(jié)核可有刺激嗆咳,局限哮鳴;滲出胸膜炎常有發(fā)熱,胸痛,咳嗽等。臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無痛淋巴結(jié)腫大,可壞死液化,破潰,形成瘺管;結(jié)核心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛,呼吸困難,心界擴(kuò)大,頸靜脈怒張等表現(xiàn);結(jié)核腦膜炎多有頭痛,嘔吐,意識(shí)障礙等表現(xiàn);結(jié)核腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連,表現(xiàn)為發(fā)熱,腹痛,腹脹,腹壁揉面感等;臨床癥狀——其它系統(tǒng)表現(xiàn)腸結(jié)核以回盲部多見,表現(xiàn)為消瘦,腹瀉與便秘替,腹部腫塊等表現(xiàn);腎,輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征,血尿及膿尿等;肝,脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱,消瘦,貧血,肝脾大等。臨床癥狀——其它系統(tǒng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查一般檢查病原體檢查免疫學(xué)檢測影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查活體組織檢查實(shí)驗(yàn)室檢查——一般檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常,可有血紅蛋白降低在急展期白細(xì)胞可增多,重癥感染時(shí)可發(fā)生類白血病樣血象血沉可增快,但無特異實(shí)驗(yàn)室檢查——病原體檢查涂片鏡檢:痰,尿,胸水,糞便等各種分泌物,排泄物以及淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌,但陽率低病原菌分離:分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法,同時(shí)可鑒別非結(jié)核分枝桿菌,是診斷標(biāo)準(zhǔn)特異核酸檢測:核酸探針,PCR及DNA印跡雜等可測結(jié)核桿菌DNA實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn):包括舊結(jié)核菌素（OT）試驗(yàn)與結(jié)核桿菌純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn);實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測血清學(xué)診斷:近年來,采用LISA/ELISPOT(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點(diǎn))方法定量檢測全血/外周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異抗原刺激下釋放γ-干擾素地水,用于診斷潛伏結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病,該方法具備靈敏,特異,快速地優(yōu)點(diǎn)。輔助檢查——影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核地重要手段,包括X線胸透,胸片,CT等。有助于對病變部位,范圍,質(zhì),演變情況與治療效果作出判斷X線胸片可見斑點(diǎn)狀,密度較高,邊緣清楚地結(jié)節(jié)影,或云霧狀,密度較淡,邊界模糊地滲出灶或環(huán)形透光地空洞輔助檢查——影像學(xué)檢查CT顯示縱隔肺門淋巴結(jié),肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié),空洞,鈣化,支氣管擴(kuò)張等其它輔助檢查內(nèi)鏡檢查:包括支氣管鏡,胸腔鏡,電子腸鏡,腹腔鏡,膀胱鏡等,對某些結(jié)核病可提供病原學(xué)與病理學(xué)診斷;活體組織檢查:對不排菌地肺結(jié)核以及與外界不相通地臟器結(jié)核病,如淋巴結(jié),骨,關(guān)節(jié),肝,脾等,可通過活體組織來行病原學(xué)與病理學(xué)診斷。并發(fā)癥肺結(jié)核可并發(fā)氣胸,膿氣胸,支氣管擴(kuò)張,肺不張與肺源心臟病等;結(jié)核腦膜炎可并發(fā)腦疝,癲癇等;結(jié)核心包炎可有心包縮窄,循環(huán)障礙等;腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連,腸梗阻及腸出血等;生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕,不育等。診斷——肺結(jié)核地診斷肺結(jié)核地診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料,臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室,影像學(xué)輔助檢查綜合分析,主要地診斷依據(jù)為胸部X線,CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結(jié)核病變展期:新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)病變;病變較前惡化,增多;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽下列三項(xiàng)之一為好轉(zhuǎn)期:病變較前吸收好轉(zhuǎn);空洞閉合或縮小;痰菌陰轉(zhuǎn)穩(wěn)定期依據(jù)有:病變無活動(dòng),空洞閉合,痰菌（每月查一次）連續(xù)六次陰,空洞存在則須痰菌連續(xù)陰一年以上肺外結(jié)核地診斷肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異,且結(jié)核分枝桿菌地檢出率低,應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn),治療效果與輔助檢查,必要時(shí)可通過各種途徑地活檢,經(jīng)病理學(xué)證實(shí)確診;各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn),漿液滲出液化驗(yàn)檢查等綜合分析作出診斷;結(jié)核腦膜炎根據(jù)亞急或慢非化膿腦膜炎等特點(diǎn)綜合分析判斷;肺外結(jié)核地診斷腸結(jié)核者胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷;骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核地診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查;淋巴結(jié),肝,脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。鑒別診斷結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣,易與許多疾病相混淆,臨床應(yīng)結(jié)合癥狀,體征,影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料作全面分析;肺炎,肺膿腫,肺癌,支氣管擴(kuò)張等鑒別;某些發(fā)熱疾病如傷寒,敗血癥,淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似處,應(yīng)注意鑒別診斷;結(jié)腸癌,克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似,腸鏡檢查有助于鑒別診斷;肝,脾,腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)核病相鑒別。治療化學(xué)藥物:目前際上通用地抗結(jié)核藥物有十余種,WHO制定地一線藥物為異煙肼（INH）,利福（RFP）,吡嗪酰胺（PZA）,鏈霉素（SM）,乙胺丁醇（EMB）,其除乙胺丁醇外均是殺菌藥,是治療地首選。藥名每日劑量間歇療法主要不良反應(yīng)用法**成(g)兒童(mg/kg)成(g)五零kg>五零kg五零kg>五零kg異煙肼(INH,H)零.三零.三一零～一五零.五零.六肝毒每日一次頓服鏈霉素(SM,S)零.七五零.七五一五～三零零.七五零.七五聽力障礙,眩暈,腎功能障礙,過敏反應(yīng)每日一次利福(RFP,R)零.四五零.六一零～二零零.六零.六肝毒,胃腸反應(yīng),過敏反應(yīng)每日一次飯前二小時(shí)頓服利福噴丁(RFT,L)零.四五*零.六*同利福每日一次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA,Z)一.五一.五二零～三零二.零二.零肝毒,胃腸反應(yīng),過敏反應(yīng),高尿酸血癥每日一次頓服或分二～三次服用乙胺丁醇(EMB,E)零.七五一.零一五～二五一.零一.二視力障礙,視野縮小每日一次頓服丙硫異煙胺(PTH,TH)零.七五一.零一零～二零胃腸反應(yīng),口感金屬味每日分三次服用對氨基水楊酸鈉(PAS,P)八.零八.零一五零～二五零一零一二肝毒,胃腸反應(yīng),過敏反應(yīng)每日分三次服用阿米卡星(AMK)零.四零.四一零～二零零.四零.四同鏈霉素每日一次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)零.七五零.七五零.七五零.七五同鏈霉素,電解質(zhì)紊亂每日一次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX,O)零.四零.六肝腎毒,胃腸反應(yīng),過敏,光敏反應(yīng),樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),肌腱反應(yīng)每日一次或分二～三次左氧氟沙星(LEVY,V)零.三零.三同氧氟沙星每日一次或分二～三次異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ)零.六零.九同異煙肼每日分二～三次化療方案原則為早期,規(guī)則,全程,聯(lián)合,適量。整個(gè)化療分為強(qiáng)化與鞏固兩個(gè)階段早期:早期殺菌,減少傳染規(guī)律:防止耐藥菌地產(chǎn)生全程:提高治愈率,減少復(fù)發(fā)率聯(lián)合:提高療效,叉殺菌防止耐藥菌地產(chǎn)生適量:保證療效,減少毒副反應(yīng)針對初治,復(fù)治,MDR-TB地治療有不同地推薦方案初治指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿一月者方案為:強(qiáng)化期二個(gè)月/鞏固期四個(gè)月常用方案:二S（E）HRZ/四HR;二S（E）HRZ/四H三R三二S三（E三）H三R三Z三/四H三R三二S（E）HRZ/四HRE二RIFATER/四RIFINAH復(fù)治指初治失敗,正規(guī)足夠療程后痰菌復(fù)陽,不規(guī)律化療超過一月及慢排菌者。復(fù)治方案:強(qiáng)化期三個(gè)月/鞏固期五個(gè)月常用方案:二SHRZE/一HRZE/五HRE;二SHRZE/一HRZE/五H三R三E三;二S三H三R三Z三E三/一H三R三Z三E三/五H三R三E三復(fù)治應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)行,對上述方案無效地排菌病例可參考MDR-TB方案用藥慢排菌者上述方案多無效,必要時(shí)可手術(shù)治療MDR-TB地治療耐多藥結(jié)核病主要來源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)地慢病例?；煼桨傅刂贫ㄐ枰詫?shí)驗(yàn)室提供地藥物敏感試驗(yàn)地結(jié)果為基礎(chǔ),或地區(qū)耐藥監(jiān)測資料為依據(jù),同時(shí)需要了解患者既往地治療經(jīng)過與用藥狀況,才可準(zhǔn)確選擇二線藥。在未獲得藥敏結(jié)果前均以患者地既往用藥史或地區(qū)耐藥資料作為選擇藥物與確定方案地依據(jù),獲得藥敏結(jié)果后行調(diào)整。對癥治療休息與飲食:毒癥狀重者臥床休息,予以食富含營養(yǎng)及多種維生素地食物。對癥處理:對高熱,咯血,胸痛,失眠及盜汗者,給予相應(yīng)處理。急粟粒型肺結(jié)核合并漿膜滲出伴嚴(yán)重毒血癥狀,在有效抗結(jié)核治療地同時(shí),腎上腺皮質(zhì)激素有助于改善癥狀,促滲出液吸收,減少粘連。手術(shù)治療經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療九～一二個(gè)月,痰菌仍陽地干酪病灶,厚壁空洞。單側(cè)肺毀損,支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端不張或肺化膿癥。慢結(jié)核膿胸,支氣管胸膜瘺內(nèi)科