腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥

關(guān)于腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的概念正常情況下，子宮內(nèi)膜覆蓋在子宮腔的表面，如果子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位種植、生長(zhǎng)，并且反復(fù)出血，引起癥狀，即稱為“子宮內(nèi)膜異位癥”（Endometriosis)第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)好發(fā)于生育年齡的婦女：主要引起疼痛和不育。生育年齡婦女發(fā)病率10％～15％，不孕婦女中，發(fā)病率高達(dá)25％～50％發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重程度不成比例病變廣泛，形態(tài)多樣極具侵襲性，可形成廣泛、嚴(yán)重的粘連激素依賴性，易于復(fù)發(fā)有一定的惡變率約占1％。一般惡變?yōu)槁殉沧訉m內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因?qū)W種植學(xué)說(shuō)(Sampson經(jīng)血逆流）體腔上皮化生學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)（家族聚集性）免疫學(xué)說(shuō)（局部、全身免疫，激素、細(xì)胞因子和酶等）外界環(huán)境污染（二噁英、Dioxin)在位內(nèi)膜決定論（3A：粘附Adhesion、侵襲Aggresion、血管形成Angioma)第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理類型腹膜型：紅色、紫色、白色病變卵巢型：表淺病灶、異位囊腫（巧克力囊腫）深部侵潤(rùn)型：陰道直腸膈、子宮骶韌帶、直腸結(jié)腸壁、陰道穹窿等。其他部位的內(nèi)異癥：消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕等。第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理類型腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥：盆腔、腹腔腹膜的表面，包括：紅色病變（早期病變）、藍(lán)色病變（典型病變）、白色病變（陳舊病變）第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理類型卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥：形成囊腫者，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（習(xí)慣稱為“巧克力囊腫”）第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理類型深部侵潤(rùn)型：指病灶浸潤(rùn)深度≥5mm，常見(jiàn)于骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹窿、陰道直腸膈等。侵及陰道直腸膈包塊兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即由于直腸窩的粘連封閉，病灶位于粘連下方；另一種為真性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即病灶位于腹膜外，在陰道直腸膈內(nèi)，子宮直腸窩無(wú)明顯解剖異常。第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥-深部浸潤(rùn)型第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)其他部位的內(nèi)異癥：消化道泌尿道呼吸道瘢痕第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)1、疼痛：70%~80%有不同程度的盆腔疼痛，但與病變程度（分期）不完全平行，主要與部位有關(guān)。（1）痛經(jīng)：繼發(fā)性、漸進(jìn)性（2）非經(jīng)期腹痛：慢性盆腔疼（CPP）（3）性交痛及排便疼（4）內(nèi)異癥囊腫破裂第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)2、不育：約50%的患者合并不育3、月經(jīng)異常4、盆腔包塊5、特殊部位的內(nèi)異癥：

消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕（剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切口）第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)婦科檢查子宮后位，活動(dòng)度差子宮直腸窩、骶韌帶等觸及疼痛結(jié)節(jié)附件區(qū)觸及包塊（活動(dòng)度、形態(tài)、邊界等）第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)輔助檢查影像學(xué)：超聲、MRI等血清學(xué)：CA125-輕中度升高其他：IVP、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的診斷1、疼痛（痛經(jīng)、性交痛、CPP等)、不育、盆腔檢查、影像學(xué)檢查以及CA125等2、腹腔鏡是目前診斷內(nèi)異癥的通用方法（金標(biāo)準(zhǔn)？）。診斷的主要依據(jù)基于腹腔鏡下的病灶形態(tài)，但難以全部經(jīng)病理證實(shí)。3、特殊部位：根據(jù)癥狀和相應(yīng)的檢查。第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷卵巢癌直腸癌或結(jié)腸癌慢性盆腔炎第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的治療治療目的：“28字”方針減滅和消除病灶緩解和解除疼痛改善和促進(jìn)生育減少和避免復(fù)發(fā)第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的治療治療的基本考慮：年齡生育要求癥狀的嚴(yán)重程度病變的范圍既往的治療史患者的意愿第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的治療治療方法：手術(shù)治療藥物治療介入治療輔助生育治療第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的治療治療原則－腹腔鏡手術(shù)為主首選的方法最好的治療－卵巢抑制（藥物治療）為輔最好的藥物術(shù)后最重要的輔助治療第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的治療手術(shù)治療：目的—去除病灶，恢復(fù)解剖途徑—開(kāi)腹、腹腔鏡第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)“主流手術(shù)式”是指治療一種疾病的最佳的、最常用的并被多數(shù)醫(yī)生采用的微創(chuàng)手術(shù)方式。目前，腹腔鏡手術(shù)是最為公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥的“主流手術(shù)式”第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)的類型根據(jù)腹腔鏡手術(shù)范圍的不同，可以分為如下4種：1.保留生育功能手術(shù)（保守性手術(shù)）適用于年輕、有生育要求的患者。

手術(shù)范圍為盡量切凈或破壞異位灶，但保留子宮及雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。常施行的手術(shù)有卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、盆腔內(nèi)膜異位灶灼除術(shù)，同時(shí)可行輸卵管通液術(shù)（此術(shù)對(duì)解除因輸卵管堵塞造成的不孕有益）。

第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)的類型2.保留卵巢功能手術(shù)（半根治性手術(shù)）將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，以免子宮內(nèi)膜再經(jīng)輸卵管逆行種植和蔓延到腹腔，但要保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢，以維持術(shù)后患者的卵巢功能。此手術(shù)適于45歲以下但無(wú)生育要求的重癥患者，術(shù)后應(yīng)加用藥物治療。

第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)的類型3.根治性手術(shù)即把子宮、雙側(cè)附件（輸卵管、卵巢等）及盆腔內(nèi)所有的內(nèi)膜異位灶予以切除，適于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者，術(shù)后可不再用藥。

第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)的類型4、輔助性手術(shù)LUNA（子宮神經(jīng)去除術(shù)）、PSN(骶前神經(jīng)切除術(shù))最近的文獻(xiàn)結(jié)果證實(shí)：LUNA對(duì)CPP沒(méi)有幫助。第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前評(píng)估（困難？）充分的術(shù)前準(zhǔn)備（灌腸、快速病理等）充分的了解病情（直腸、輸尿管等臨近器官）多科協(xié)作第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)技巧1、清除子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)表淺結(jié)節(jié)－雙極電凝深部結(jié)節(jié)－單極電凝單極汽化第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)技巧2、剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

規(guī)范的“六步法”第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)技巧第一步：穿刺、沖洗囊腫（盡可能的減少盆腔種植）錄像：張培海\腹腔鏡\1.MPG第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二步：充分分離粘連錄像：張培海\1-2.wmv第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三步：打開(kāi)囊腫后，仔細(xì)找到囊腫壁與正常卵巢的分界，并將囊腫壁完整剝離錄像：張培海\1-3.wmv第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四步：注意尋找周圍其他的囊腫，避免遺漏（復(fù)發(fā)或殘留）錄像：張培海\2-1.wmv第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五步：將標(biāo)本從穿刺套管取出或放置標(biāo)本袋內(nèi)取出，而不能穿刺套管連帶組織一起從腹壁取出（避免切口種植）錄像：張培海\4-1.wmv第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第六步：盡量縫合剝離創(chuàng)面，減少電凝（保護(hù)卵巢功能，防止卵巢早衰）錄像：張培海\5-1.wmv第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)要點(diǎn)充分分離粘連－防止臟器損傷徹底剝除囊壁－減少?gòu)?fù)發(fā)認(rèn)真止血－防止血腫和粘連保護(hù)正常卵巢－防止卵巢早衰，有利于以后妊娠第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療治療模式的轉(zhuǎn)變?cè)?jīng)的模式－“三聯(lián)療法”藥物－手術(shù)－藥物現(xiàn)在的模式－手術(shù)－藥物第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療腹腔鏡保守性手術(shù)后，藥物治療6個(gè)月，可緩解疼痛，降低復(fù)發(fā)率重度子宮內(nèi)膜異位癥有生育要求者，術(shù)后藥物治療可能推遲妊娠時(shí)間，但積極助孕治療后，妊娠機(jī)會(huì)增加第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療－常用的藥物達(dá)那唑－療效可靠－副作用較大－目前國(guó)內(nèi)外逐漸棄用－傾向于應(yīng)用孕三烯酮第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療－常用的藥物孕三烯酮或內(nèi)美通孕三烯酮－國(guó)產(chǎn)內(nèi)美通－進(jìn)口療效類似達(dá)那唑服用方便（每周2～3次）但副作用較達(dá)那唑輕（體重增加、點(diǎn)滴出血、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高等）第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療－常用的藥物孕三烯酮－目前國(guó)內(nèi)首選的藥物－雙重作用：作用于下丘腦－垂體－卵巢軸和子宮內(nèi)膜受體－療效確切：癥狀緩解率100％，體征改善率50％～80％－遠(yuǎn)期效果好：停藥后妊娠率56％～64％，復(fù)發(fā)率低－服用方便：每周2～3次－安全性高：－價(jià)格合理：第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療－常用的藥物米非司酮療效與達(dá)那唑相似劑量：25mg、12.5mg、10mg、6.25mg副作用：胃腸道、子宮內(nèi)膜第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療－常用的藥物GnRH-a(諾雷德、抑那通、達(dá)菲林）目前治療子宮內(nèi)膜異位癥最好的藥物藥物性卵巢切除療效最可靠副作用：反加治療（add-backtherapy)第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天盆腔疼痛的治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的有關(guān)因素子宮受刺激引起收縮粘連引起的牽拉痛深部病變對(duì)周圍神經(jīng)末梢的刺激其他：經(jīng)血的刺激、卵巢囊腫內(nèi)壓力升高、痛閾的改變局部環(huán)境的改變：前列腺素升高、血管充血第47頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天盆腔疼痛的治療定位：查體病患輔助腹腔鏡疼痛定位技術(shù)（patientassistantlaparoscopicpainmapping)

清醒狀態(tài)下腹腔鏡疼痛定位術(shù)（consciouslaparoscopicpainmapping)第48頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天盆腔疼痛的治療治療方式手術(shù)治療

LUNA(Laparoscopicuterinenerveablation)PSN(pre-sacralneuromectomy)

子宮懸吊術(shù)（uterinesuspension)

子宮切除術(shù)（hysterectomy)

藥物治療第49頁(yè),共53頁(yè)，2