腹腔感染的治療進(jìn)展

關(guān)于腹腔感染的治療進(jìn)展12解剖生理腹膜●是一層很薄的漿膜，主要由間皮細(xì)胞組成?！癖砻娣e與全身面積相等，有很強(qiáng)吸收能力。腹膜腔

●是臟層腹膜與壁層腹膜之間的潛在間隙，男性是封閉的，女性則經(jīng)生殖器官與外界相連?！裾８骨挥猩倭恳后w約50-100ml。

第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3概況

●細(xì)菌性腹膜炎是指由細(xì)菌引起的壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥。臨床上現(xiàn)分為原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎和第三類腹膜炎?！裨诟闻K病病房、普外科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房，都是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4概況●從19世紀(jì)以來,盡管對細(xì)菌性腹膜炎有了明確的認(rèn)識,進(jìn)行了有效的治療,然而仍有30%左右的病死率?！耠S著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,目前致病菌種類和耐藥性已經(jīng)有了明顯的變化。第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天5概況

下面分別介紹自發(fā)性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis，SBP）繼發(fā)性腹膜炎（SecondaryPeritonitis）第三類腹膜炎（TertiaryPeritonitis）第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天6自發(fā)性腹膜炎（SBP）流行現(xiàn)狀病原菌特點(diǎn)治療與預(yù)防

第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天7流行現(xiàn)狀SBP是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒有感染灶的腹水細(xì)菌感染。在抗菌藥物未問世時，SBP大約占急腹癥的10%左右，而現(xiàn)在SBP占急腹癥的比例<1-2%。第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天8流行現(xiàn)狀SBP可以發(fā)生在任何年齡。兒童：多數(shù)是在猩紅熱、腎病等機(jī)體抵抗力低下時并發(fā)上呼吸道感染,病原菌經(jīng)血運(yùn)達(dá)腹腔引起SBP。成人：常發(fā)生于嚴(yán)重肝臟疾病患者，SBP發(fā)生率占嚴(yán)重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可發(fā)生于惡性腫瘤、紅斑狼瘡等患者。偶爾也發(fā)生于無任何基礎(chǔ)疾病的人群。

第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天9SBP絕大多數(shù)發(fā)生在腹水的基礎(chǔ)上。感染腹水的途徑是多渠道的，可通過血道途徑、淋巴途徑或通過腸壁從腸腔遷移至腹腔。在女性還可通過生殖道途徑播散。流行現(xiàn)狀第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天10肝硬化病人SBP發(fā)生的主要途徑：

①：血行途徑（門脈途徑）：腸道細(xì)菌-腸壁毛細(xì)血管-門靜脈系統(tǒng)-體循環(huán)。②：淋巴途徑：腸道細(xì)菌-腸淋巴循環(huán)-體循環(huán)。③：透壁途徑：由于細(xì)菌移位，腸粘膜屏障作用削弱，腸道細(xì)菌經(jīng)腸壁直接向腹腔滲透。流行現(xiàn)狀第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1160年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年內(nèi)復(fù)發(fā)率70%早期診斷抗生素的發(fā)展SBP，至今仍是難題第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天12遠(yuǎn)期預(yù)后極差第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天13SBP的主要角色:加重原發(fā)病原發(fā)肝病其他誘因SBP內(nèi)毒素啟動TNF-

與Il-6為主的瀑布式炎癥反應(yīng)病理過程腎功能衰竭肝功能衰竭第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天14

病原菌特點(diǎn)兒童：幾十年前，病原菌多是肺炎鏈球菌和A組鏈球菌近年來，鏈球菌比例下降，而革蘭陰性細(xì)菌和葡萄球菌比例上升。第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天15

成人：90%以上的SBP為單一細(xì)菌感染

60-70%需氧革蘭陰性菌感染；

20-30%G+菌感染；厭氧菌或微需氧菌極為罕見。內(nèi)源性條件致病真菌感染率上升

病原菌特點(diǎn)第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天161063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天17需氧革蘭陰性菌感染：大腸桿菌最為常見，幾乎占45%-50%；其次為克雷伯氏菌，大約占11%左右；其它如腸桿菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、變形桿菌屬等約占11%左右

病原菌特點(diǎn)第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天18革蘭陰性菌變遷大腸桿菌仍是首位病原菌。產(chǎn)氣腸桿菌比例下降克雷伯、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等機(jī)會性G-菌引起的SBP比例上升

病原菌特點(diǎn)第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天19

G+菌變遷總體以鏈球菌屬感染為主。腸球菌、葡萄球菌感染率上升尤其糞腸球菌和表皮葡萄球菌多見。金葡菌約占2-4%，多發(fā)生于肝硬化并發(fā)臍疝糜爛的病人，主要為MRSA。

病原菌特點(diǎn)第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天20厭氧菌或微需氧菌引起的SBP極為罕見病原菌常為脆弱擬桿菌、吉氏擬桿菌、梭狀桿菌、消化鏈球菌等SBP罕見厭氧菌的原因是①腹水中存在一定的內(nèi)源性抗菌活性②腹水的含氧量豐富，不利于厭氧菌生長

病原菌特點(diǎn)第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天21真菌感染率上升SBP治療選用的抗生素往往起點(diǎn)高，用量大，療程長，增加了真菌醫(yī)院感染的危險性。為內(nèi)源性條件致病菌，主要為念珠菌，白色念珠菌居首位，其它為曲霉菌等。

病原菌特點(diǎn)第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天22關(guān)于腹穿的時間早期診斷是關(guān)鍵肝硬化合并腹水患者入院時。有腹水的患者出現(xiàn)發(fā)熱毒血癥狀、肝性腦病、腎功能不全時。所有發(fā)生上消化道出血的腹水患者診斷第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天23如何提高診斷率？床旁直接取樣加入培養(yǎng)瓶同時作需氧與厭氧菌培養(yǎng)腹水標(biāo)本量至少10mlPMN增高且有SBP臨床表現(xiàn)時的腹水培養(yǎng)陽性率也不超過60%第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天24典型SBP腹水表現(xiàn)

腹水PMN計數(shù)≥250/mm3

腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性開始合適的抗菌藥物治療確診的臨床SBP第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天25培養(yǎng)陰性的SBP不典型SBP腹水表現(xiàn)PMN>250/mm3腹水培養(yǎng)陰性開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天26菌性腹水定義：腹水培養(yǎng)陽性，PMN<250/mm3,無系統(tǒng)與局部感染的依據(jù)重復(fù)腹穿：腹水PMN>250/mm3,開始抗菌治療腹水PMN<250/mm3,但培養(yǎng)持續(xù)陽性，開始抗菌治療腹水PMN<250/mm3,培養(yǎng)陰性，菌性腹水緩解，可以暫不進(jìn)行抗菌治療第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天27

治療與預(yù)防

經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素在取得培養(yǎng)之前，一旦懷疑SBP，應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療，療程14天（5天？)。伴隨抗生素在臨床的應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性隨之出現(xiàn)，因此治療SBP的一線藥物隨著細(xì)菌耐藥性的變化和新藥的開發(fā)而不斷調(diào)整。第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天28

治療與預(yù)防

經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋最為常見的病原菌：腸桿菌科細(xì)菌鏈球菌屬細(xì)菌（腸球菌除外）抗菌譜須能覆蓋以上兩類病原菌第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天29

治療與預(yù)防

β-內(nèi)酰胺類-首選80年代：氨芐西林有效率為85-100%90年代：三代頭孢有效率為83-100%21世紀(jì)：G-菌產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的發(fā)生率呈直線上升趨勢，三代頭孢敏感率為20-60%。

第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天30對產(chǎn)ESBLs的多重耐藥菌治療首選碳青霉烯類單用次選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物聯(lián)合氨基糖苷或喹諾酮類還可酌情選用頭霉素類或四代頭孢菌素

治療與預(yù)防

第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天31

治療與預(yù)防

對高產(chǎn)AmpC酶多重耐藥菌治療首選碳青霉烯類次選四代頭孢（頭孢吡肟）可酌情加用氨基糖苷類或氟喹諾酮類第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天32

治療與預(yù)防

氨基糖苷類主要風(fēng)險：腎毒性達(dá)成共識：不作為SBP之經(jīng)驗(yàn)用藥目前僅用于聯(lián)合治療嚴(yán)重SBP第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天33

氟喹諾酮類對各種需氧菌的敏感性為7.6%-85.3%。具有一定的肝腎毒性，應(yīng)用于輕中癥SBP患者，重癥SBP患者不宜應(yīng)用，但對青霉素類、頭孢菌素類過敏時可考慮使用。

治療與預(yù)防

喹諾酮類預(yù)防用藥過程中發(fā)生SBP,常由G+球菌或耐氟喹諾酮類的G-菌引起，第三代頭孢菌素為合適之選第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天34

治療與預(yù)防

G+菌過去，G+菌引起的SBP治愈率可達(dá)90%以上。但近十年來出現(xiàn)了MRSA、MRSE、PRP等給治療帶來困難。第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天35

治療與預(yù)防

PRP、MRSA、MRSE的治療萬古霉素：療效肯定，可與磷霉素、氟喹諾酮類、利福平合用。近來已有MRSA、MRSE對萬古霉素敏感性降低的報道，甚至出現(xiàn)VRE。

第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天36

治療與預(yù)防

VRE的治療替考拉林，利奈唑胺以下新藥有應(yīng)用前景：克林沙星（新一代喹諾酮類）鏈陽菌素

第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天37

治療與預(yù)防

真菌

早期診治很困難，因常合并細(xì)菌感染，掩蓋了真菌感染的臨床表現(xiàn)，真菌檢出率也低，因此合理應(yīng)用抗生素是控制真菌感染的重要因素。治療多選用氟康唑，伏立康唑.第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天38

治療與預(yù)防

厭氧菌

對于懷疑厭氧菌等多重微生物感染引起的SBP，應(yīng)加用抗厭氧菌的藥物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素），然后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換抗生素。第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天39

治療與預(yù)防

預(yù)后

SBP是肝硬化腹水病人的嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)SBP提示預(yù)后不良，對于進(jìn)展期肝臟病病人在第一次發(fā)生SBP后，如經(jīng)濟(jì)條件許可，應(yīng)建議進(jìn)行肝臟移植.

第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天40預(yù)防用藥支持：

1年復(fù)發(fā)率達(dá)70%

腸道細(xì)菌異位是關(guān)鍵原因反對腸道菌群失調(diào)誘發(fā)耐藥菌引起的SBP第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天41預(yù)防用藥的共識經(jīng)驗(yàn)與共識氟喹諾酮類的預(yù)防用藥宜在高危（如低腹水蛋白與消化道出血）患者中進(jìn)行，特別是在氟喹諾酮類高耐藥地區(qū)尤其要慎重。諾氟沙星(0.4克/天)短期（7天）或長期（1年）第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天42繼發(fā)性腹膜炎發(fā)病機(jī)理病原菌特點(diǎn)治療與預(yù)防第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天43

發(fā)病機(jī)理外科發(fā)生的腹膜炎，通常都是繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的類型，可以表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎或局部膿腫。多發(fā)生在腹腔創(chuàng)傷手術(shù)、內(nèi)臟器官重度炎癥以致滲出、穿孔和壞死之后，致病菌污染腹腔引起腹腔內(nèi)感染。第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天44Weinstein等建立了一個經(jīng)典的大鼠腸穿孔后腹腔內(nèi)感染的動物模型，研究結(jié)腸菌叢污染腹腔后的腹膜炎過程。發(fā)現(xiàn):

發(fā)病機(jī)理第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天45大腸桿菌易引起膿毒癥，是腹膜炎病人的早期死亡原因。脆弱擬桿菌和其它的微生物如腸球菌在后期腹腔膿腫形成中起重要作用厭氧菌和需氧菌的協(xié)同感染占據(jù)重要地位

發(fā)病機(jī)理第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天46

近25年來隨著細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)的不斷提高大量研究證明繼發(fā)性腹膜炎10%為需氧菌感染;<15%為厭氧菌感染;>75%為厭氧菌及需氧菌的混合感染。

病原菌特點(diǎn)第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天47

最常見感染菌群為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、脆弱擬桿菌、消化鏈球菌及梭狀芽孢桿菌。大腸埃希菌為最常見的需氧菌脆弱擬桿菌為最常見的厭氧菌腸球菌在混合感染中檢出率高

病原菌特點(diǎn)第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天48腸球菌單一腸球菌也可引發(fā)腹膜炎，尤其長期住院、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、腹腔手術(shù)、腎功能減退、腸導(dǎo)管留置等病人易出現(xiàn)。

病原菌特點(diǎn)第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天49腸球菌在混合感染中，腸球菌起顯著的協(xié)同作用，使脆弱擬桿菌和大腸桿菌感染加重，死亡率上升。是否需要特異的抗生素治療仍然有爭議，進(jìn)行特異性地抗腸球菌治療是否能降低這些高危病人的死亡率尚無資料提供。

病原菌特點(diǎn)第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天50何時考慮繼發(fā)性腹膜炎有影像學(xué)證據(jù)腹水培養(yǎng)到2種或2種以上病原（特別是厭氧菌或真菌）腹水生化檢查至少存在以下兩項：糖<50mg/dl蛋白>10g/lLDH>血清正常水平診斷第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天51

治療與預(yù)防

繼發(fā)性腹膜炎的治療分兩方面藥物治療手術(shù)治療第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天52

治療與預(yù)防

藥物治療包括：抗菌藥物治療支持治療免疫治療第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天53

治療與預(yù)防

抗菌藥物治療是最重要方面

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物,抗菌譜需覆蓋需氧菌和厭氧菌，最好兼顧腸球菌。對需氧菌應(yīng)至少選用一種具有較好抗菌活性藥物,另一種則為致病菌對之無高度耐藥者。第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天54

治療與預(yù)防

需氧G-菌經(jīng)驗(yàn)性治療常選用(1)三代頭孢或單環(huán)類：抗菌譜廣，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，是目前最常選用的抗生素。(2)喹諾酮類：對G-菌和G+菌有強(qiáng)大抗菌活性(3)氨基糖苷類藥物：對G-菌和G+菌均有效,殺菌活性和抗生素后效應(yīng)都是濃度依賴性的。第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天55

治療與預(yù)防

隨著三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，G-菌耐藥性急劇上升,在住院時間長、使用抗生素、手術(shù)后腹膜炎中產(chǎn)AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐漸成為醫(yī)院感染的流行菌株。這些MDR治療同前。第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天56

治療與預(yù)防

需氧G+菌克林霉素常有較好療效。萬古霉素利奈唑胺利福平第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天57

治療與預(yù)防

腸球菌是否需要治療仍有爭論,但血培養(yǎng)和腹水培養(yǎng)同時分離出,或是腹水感染的主要致病菌應(yīng)該進(jìn)行特異抗菌治療。

腸球菌難以治療原因在于天然耐藥性，如頭孢菌素，喹諾酮類后天耐藥性，如對萬古霉素、青霉素和氨基糖苷的高度耐藥性

一般治療；青霉素或氨芐青霉素加氨基糖苷類屎腸球菌第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天58治療與預(yù)防厭氧菌的治療脆弱擬桿菌對克林霉素的耐藥率已達(dá)到令人難以接受的水平，而且克林霉素治療后易出現(xiàn)艱難梭菌感染。甲硝唑目前作為首選藥物第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天59

治療與預(yù)防

甲硝唑或克林霉素聯(lián)合單環(huán)β-內(nèi)酰胺類或第三代頭孢菌素是目前治療腹腔內(nèi)混合感染的首選方案重度的院內(nèi)感染，尤其是多重耐藥菌治療，推薦選用亞胺培南或β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或四代頭孢聯(lián)合甲硝唑。

第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天60

治療與預(yù)防

真菌感染在繼發(fā)性腹膜炎中不多見。手術(shù)之后、使用廣譜抗生素治療、醫(yī)源性侵襲操作和免疫力低下的人群真菌感染發(fā)生率高。第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天61

治療與預(yù)防

院內(nèi)真菌主要是念珠菌感染。治療首選氟康唑,但部分克柔念珠菌、熱帶念珠菌對氟康唑具有耐藥性，而且白念的耐藥性也逐漸增強(qiáng)。耐藥菌治療常選用兩性霉素B，或卡泊芬靜或伏立康唑等第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天62

治療與預(yù)防

繼發(fā)性腹膜炎病人手術(shù)后應(yīng)用抗生素療程一般為5-7天在嚴(yán)重感染、臨床反應(yīng)差、WBC計數(shù)水平高的情況下應(yīng)延長療程至2-3周。第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天63

治療與預(yù)防

外科手術(shù)

治療的進(jìn)展已能顯著提高繼發(fā)性腹膜炎病人的生存率。第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天64

治療與預(yù)防

外科手術(shù)治療要遵循3個原則控制感染源（如穿孔的修補(bǔ)）腹腔凈化，即清除種植的細(xì)菌和膿液減壓，以治療腹腔間隔室綜合征第64頁,共71頁，2024年2月25日，星期天65第三腹膜炎

發(fā)病機(jī)理病原菌特點(diǎn)