腦卒中靜脈溶栓規(guī)范解讀

關(guān)于腦卒中靜脈溶栓規(guī)范解讀急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó)和許多國(guó)家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天院前處理1.院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無(wú)低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過(guò)度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷和評(píng)估a.是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血?dú)夥治?。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部X線(xiàn)檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證（見(jiàn)下靜脈溶栓部分）。第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P,R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。b.無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天B.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C.體溫控制a.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對(duì)體溫>38°C的患者應(yīng)給予退熱措施。第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過(guò)l0mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組；ECASSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。2012年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的蕓萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表2、3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開(kāi)始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天rt-PA劑量和使用方法劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)。第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿激酶使用方法給藥方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓特殊問(wèn)題1.兒童卒中對(duì)兒童（新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確(Ilb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.輕型卒中（1）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。目前尚需要更多的研究來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)收益比(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.伴急性心肌梗死或近期(3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對(duì)于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理的(Ila級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小(<lOmm)的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的，可以推薦使用(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中（1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能獲益(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有害(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中安全性和有效性尚不確定(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若患者預(yù)期壽命大于6個(gè)月，且無(wú)如疑血功能異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的清況，靜脈使用rt-PA可能會(huì)獲益。第30