《老年照護》課件-14壓瘡照護

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壓瘡照護目錄壓瘡定義及原因壓瘡評估及表現(xiàn)預(yù)防及照護措施

壓瘡定義

壓瘡：又稱為壓力性損傷，指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。原因壓力因素：

垂直壓力：持續(xù)性垂直壓力是最主要原因

摩擦力剪切力原因

全身營養(yǎng)不良或水腫皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等刺激石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)評估

易發(fā)部位：多發(fā)于受壓的骨隆突處易發(fā)部位與患者的臥位的關(guān)系

側(cè)臥位

仰臥位

俯臥位評估易患人群：年老體弱、昏迷、癱瘓者營養(yǎng)不良者、水腫肥胖者疼痛、發(fā)熱、使用鎮(zhèn)靜劑者大小便失禁、石膏固定者Braden危險因素評估表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限無改變潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾浸濕很少浸濕活動臥床局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差不足充足極佳摩擦和剪切力有問題潛在問題無明顯問題總分壓瘡評分量表評估

總分15-16分，輕度危險

13-14分，中度危險

10-12分，高度危險

＜9分時，極度危險，

得分越低越危險預(yù)防措施

做到六勤：

勤觀察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更換預(yù)防措施

避免局部組織長期受壓

（減壓是關(guān)鍵）定時翻身保護骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定鼓勵主動活動或被動活動，長期臥床者使用氣墊床或乳膠床墊預(yù)防措施

避免局部不良刺激：

床單位：平整清潔干燥，無碎屑雜物大、小便：失禁及出汗者及時清潔，保持干燥

便器：邊緣光滑，禁止使用有破損、裂縫的便器，用后及時取出，避免長時間墊在身下預(yù)防措施

促進血液循環(huán)

鼓勵主動活動和協(xié)助被動活動，擦洗按摩等改善機體營養(yǎng)狀況做好健康教育，讓老人和家屬重視預(yù)防壓瘡

壓瘡照護第1期：淤血紅潤期（表皮）局部受壓,暫時性缺血缺氧局部紅、腫、熱、痛或麻皮膚完整性未破壞，為可逆性改變及時處理，解除壓力，短時間內(nèi)能自愈一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

護理除去病因，加強預(yù)防原則：壓瘡照護基礎(chǔ)照護措施去除病因增加翻身次數(shù)保持床鋪清潔,干燥,無碎屑避免摩擦、潮濕、排泄物刺激改善血液循環(huán)加強營養(yǎng)不提倡局部按摩

敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜壓瘡照護第2期：炎性浸潤期（皮下）患者疼痛皮膚紫紅色，皮下硬結(jié)出現(xiàn)水泡照護措施保護皮膚，預(yù)防感染加強基礎(chǔ)照護措施：翻身避免受壓，清潔、營養(yǎng)、改善血循未破的小水泡（＜5mm）減少摩擦,自行吸收大水泡(＞5mm)無菌操作下抽液，敷貼保護壓瘡照護第3期：淺層潰瘍期（肌肉）水泡逐漸擴大,表皮破潰,有滲液感染后淺層組織壞死，疼痛加劇照護措施清潔瘡面,保持干燥、促進愈合需避免受壓,保持局部清潔干燥濕式換藥、壓瘡貼

壓瘡照護第4期：壞死潰瘍期壞死侵入肌層，可達骨膜組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,發(fā)臭可伴有全身感染

照護措施清潔創(chuàng)面、去腐生新、引流暢通、促進愈合清除壞死組織、促進肉芽生長氧療、壓瘡貼存在硬痂--可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口Ⅲ-Ⅳ期壓瘡敷料選用滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口⑴水凝膠（清創(chuàng)）加上泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長

⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+敷料覆蓋?，F(xiàn)代護理發(fā)展方向——防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段預(yù)防勝于治療

壓瘡防治新進展NPUAP最新專家共識（2016.4.13）名稱：“壓力性損傷”取代“壓瘡”以更準確的描述壓力性損傷包括皮膚完整和潰瘍由阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3）取代羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）分為五期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期不明確分期

壓瘡防治新進展課堂練習(xí)1．引起壓瘡最主要的原因是（A

）

A.垂直壓力B.摩擦力C.剪切力D.潮濕E.溫度2．林先生因腦中風(fēng)右側(cè)肢體癱瘓，為預(yù)防他發(fā)生壓瘡，最好的護理方法是（A）

A.每2小時翻身一次B.每天請家屬看他皮膚是否有破損

C.給他用氣圈D.讓其保持左側(cè)臥位E.鼓勵他做肢體功能鍛煉課堂練習(xí)3、炎性浸潤期褥瘡出現(xiàn)大水皰，正確的處理是（C

）

A.涂厚層滑石粉