醫(yī)學人文學概論課件

道德與醫(yī)學道德第一節(jié)

道德與道德難題第二節(jié)

倫理學與醫(yī)學倫理學

第三節(jié)道德推理與醫(yī)學倫理學理論第四節(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學倫理學原則

第一節(jié)道德與道德難題一、道德概念與特點

道德（morality)按中文詞解釋——

“道”一般表示事物運動的規(guī)律和規(guī)則，也指事物的最高原則；

“德”就是依據(jù)一定的原則去行動而有所得，即有品質(zhì)、德行的意思。基本含義

其一，指調(diào)整人們之間的關系和行為的準則。其二，指個人的思想品質(zhì)，修養(yǎng)境界、道德評價等。

《讀者》三個女孩的故事。道德與行為道德行為是人類特定的行為的一部分。人的行為根據(jù)有無道德含義分為三種：道德（moral）不道德(immoral)非道德(nonmoral)道德與法律道德與法律相同之處在于它們均是人的行為規(guī)范。倫理學與法學均研究對于人的行為規(guī)范。道德作用與法律作用不同之處在于法律規(guī)范是強制性；而道德規(guī)范依賴的是人的人格與良心。道德規(guī)則是一種心靈的規(guī)則。

道德與人格人格是一個人慣常的行為模式。美德是人格的組成部分，是良好的人格（品格）。道德人格是作為社會意識的道德規(guī)則的內(nèi)化。規(guī)范人格家庭學校社會教育個人的修養(yǎng)道德難題

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展面臨許多道德問題○“issue”（有爭議的問題）----安樂死、低體重新生兒監(jiān)護問題○“concerns”（憂慮的問題）----濫用藥物、環(huán)境污染○“questions”（要求考慮回答的問題）----講真話、醫(yī)療技術應用○“problems”（難以解決的問題）------植物人

案例

一男病人在殺害一位婦女前，曾事先透露給精神醫(yī)生。精神病醫(yī)生基于醫(yī)患間的保密原則。他沒有將病人的企圖通知那位婦女，以致對病人的管束失敗后，該婦女被殺害。此案例送到法院審理。主審法官認為：“當一個治療者明了他的病人對他人有暴力傷害危險時，他便有責任采取適當?shù)拇胧┍Ｗo可能受害者免受傷害，包括通知警察局，以及有可能的話預先通知受害者。對此案另外一位法官認為，不遵守保密規(guī)則，病人的權(quán)利便會受于侵犯，病人將失去對醫(yī)生信任，不向醫(yī)生透露關鍵的信息，其結(jié)果是暴力攻擊實際上會增加。道德難題形成法官A：社會公共安全，生命價值原則法官B：病人尊嚴隱私，保密的義務當人們需要對包含了兩個相對立的行為進行道德思考時，道德難題便產(chǎn)生了。

二、醫(yī)德與醫(yī)學醫(yī)德是醫(yī)學道德的簡稱。醫(yī)德是醫(yī)療活動中的道德規(guī)則；是醫(yī)務人員的職業(yè)品格；醫(yī)德與醫(yī)學的關系有著密切歷史淵源，并成為醫(yī)學內(nèi)在的本質(zhì)特征。㈠醫(yī)德與醫(yī)學的關系醫(yī)德是伴隨著醫(yī)學的產(chǎn)生而產(chǎn)生，并伴隨著醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展。醫(yī)德與醫(yī)學的歷史醫(yī)學的誕生。西方醫(yī)學：《希波克拉底誓言》中國醫(yī)學：《千金要方》醫(yī)德與醫(yī)學的未來現(xiàn)代醫(yī)學對醫(yī)學道德的重視。醫(yī)學倫理學成為醫(yī)學院校的標準課程。醫(yī)療過程中的倫理判斷/醫(yī)院倫理學委員會。現(xiàn)代醫(yī)學科學面臨的倫理學挑戰(zhàn)。㈡醫(yī)德與醫(yī)學本質(zhì)醫(yī)學是什么？臨床醫(yī)學的性質(zhì)？臨床醫(yī)學藝術性（ART）或技藝性（SKILL）臨床醫(yī)學的科學性與技術性（以生物科學和生物工程技術為基礎）臨床醫(yī)學的人文性與道德性醫(yī)乃仁術醫(yī)乃仁術是醫(yī)學的道德本質(zhì)的高度概括。臨床醫(yī)學的SMA。醫(yī)學是真-善-美的科學，必須在其科學性、道德性、藝術性三方面統(tǒng)一。其中道德性是臨床醫(yī)學最為突出的特性。（美國臨床醫(yī)師的三高）㈢醫(yī)德難題背景現(xiàn)代醫(yī)學面臨大量道德難題。原因在于：1、醫(yī)學科學技術發(fā)展。2、道德理論的多元化。3、臨床醫(yī)學的失人性化。4、醫(yī)療服務的商業(yè)化。1、醫(yī)學科學技術發(fā)展難題兩位內(nèi)科消化專業(yè)研究生，選擇了胰癌早期診斷的科研項目。此課題需在病人身上抽200毫升血做抗原測定。能否在晚期癌病人身上抽200毫升血，兩位研究生發(fā)生了爭執(zhí)。甲認為這樣做不人道，在快要死的病人身上抽血，無疑會增加病人痛苦，而且可能加速其死亡，這不符合醫(yī)生救死扶傷的職責，所以此做法不妥；乙的觀點與甲相反，認為此科研項目對大多數(shù)人有利用，況且晚期癌癥病人不久也將死去，為科研做點貢獻也未嘗不可?？茖W多一種可能，倫理學就多一中困惑

2、道德理論的多元化難題美國邁阿密布一名叫愛琳的女嬰一離娘胎，醫(yī)生便發(fā)現(xiàn)她的背部有個紅色腫瘤，如果不動手術，脊髓液流到腦中就將造成致命感染或畸形發(fā)育。即便實施了手術，孩子可能殘廢。愛琳父母拒絕為孩子手術，讓孩子自生自滅。可是醫(yī)院方面不同意，說手術有成功的可能，愛琳可能長大成人。醫(yī)生們同時也承認孩子將終生癱瘓，但他們堅持要為孩子動術。

多元化意味多種選擇，多種選擇意味道德困惑。3、臨床醫(yī)學的失人性化難題醫(yī)學的科學化與失人性化。臨床醫(yī)學失人性化表現(xiàn)：愛病不愛人臨床科學家/工程師人體工廠符號《36號》4、醫(yī)療服務的商業(yè)化難題一患者，男性，56歲，因上消化道出血在某醫(yī)院急診。表現(xiàn)為早期休克癥狀。由于醫(yī)院有入院收押金的規(guī)定，而病人未帶足費用，醫(yī)生將病人留在觀察室，并要求病人家屬籌集費用，帶交足費用后，再收入醫(yī)院住院。醫(yī)院不再是純粹的福利機構(gòu)，經(jīng)營與商業(yè)難以避免。如何在醫(yī)療商業(yè)化中堅守道德原則。第二節(jié)

倫理學與醫(yī)學倫理學

一、倫理學概念

倫理學(ethics)，亦稱道德哲學，是以道德作為研究對象的科學，確切地說，倫理學是研究人們相互關系的道理和規(guī)則的學問，也是研究道德形成、本質(zhì)及其發(fā)展規(guī)律人文學科。

倫理學種類

規(guī)范倫理學一般倫理學.....哲學的方法應用倫理學非規(guī)范倫理學元倫理學.....哲學的方法描述倫理學......描述方法

二、醫(yī)學倫理學含義醫(yī)學倫理學（medicalethics）屬于應用倫理學，是一般倫理學理論與原則在醫(yī)療衛(wèi)生實踐中的具體應用，它既是倫理學的分支，也是醫(yī)學人文學的組成部分。

醫(yī)學倫理學發(fā)展

醫(yī)學倫理學伴隨著醫(yī)學的發(fā)展，經(jīng)歷了三個階段：醫(yī)務倫理學醫(yī)學倫理學生命倫理學醫(yī)務倫理學醫(yī)務倫理學(也稱傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學)它的范圍局限在醫(yī)療職業(yè)內(nèi)，其研究中心是醫(yī)生與患者的關系，醫(yī)生的行為準則，醫(yī)生應該怎樣對待病人等。

現(xiàn)代醫(yī)學倫理學醫(yī)學倫理學超出了醫(yī)療職業(yè)范圍，擴大到整個衛(wèi)生保健，它也研究醫(yī)患關系道德，并為其增添了新的內(nèi)容，但并不局限于醫(yī)患關系。醫(yī)學倫理學產(chǎn)生的背景是生物醫(yī)學科學的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生已成為社會性事業(yè)。人體實驗道德，衛(wèi)生資源分配，生與死。

生命倫理學

生命倫理學（bioethics)是本世紀70年代興起的一門關于生命的道德哲學。生命倫理學涉及的是整個生命科學。萊克主編的《生命倫理學百科全書》的定義是：生命倫理學是對“生命科學和衛(wèi)生保健領域中人類行為的系統(tǒng)研究，用道德價值和原則檢驗此范圍內(nèi)人的行為”。

第三節(jié)道德推理與醫(yī)學倫理學理論

醫(yī)學倫理學是一般倫理學理論在現(xiàn)代醫(yī)療實踐中的應用，因此，一般的規(guī)范倫理學理論、原則以及規(guī)范是醫(yī)學倫理學的理論根據(jù)。倫理學理論主要為一個規(guī)范體系，要素有理論、原則、規(guī)范組成。倫理學規(guī)范體系是一個有機的、有層次的統(tǒng)一體。

一、現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的規(guī)范體系

(4)道德理論↑

(3)原則↑

(2)規(guī)范↑

(1)判斷和行為二、醫(yī)學倫理學主要理論

道德理論是道德行為規(guī)范的根源。道德理論的多樣性是現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的特點。人道主義是醫(yī)學倫理學的基礎。㈠醫(yī)學人道主義㈡結(jié)果論與功利主義㈢非結(jié)果論與義務論㈠醫(yī)學人道主義人道主義是一種以人為中心和準則的哲學或倫理思想。

醫(yī)學人道主義起源于醫(yī)療實踐，醫(yī)學就其目的和社會意義上來說就是一種人道事業(yè)，中外各時期醫(yī)學倡導的醫(yī)學道德，無不滲透著人道主義的意識和精神，醫(yī)學人道主義始終是各時期醫(yī)學道德的核心內(nèi)容。醫(yī)學人道主義內(nèi)容(1)尊重病人生命。

(2)尊重病人人格。

(3)尊重病人平等的醫(yī)療權(quán)利。

㈡結(jié)果論與功利主義

結(jié)果論（consequentialism)顧名思義，這種道德理論關注的是行為的結(jié)果，或一行為應達到一定的目的。結(jié)果論的主要代表是邊沁和穆勒的功利主義(utilitarianism)。功利主義功利主義這一名稱源于“功利”一詞，意思是有利的、有益的。功利主義認為，

如果一個行為有助于帶來合乎需要或良好的結(jié)果，那它就是道德的行為，也就是說，每一個人的行為或遵循的道德規(guī)則應該為每一個有關者帶來最大的好處或幸福。

㈢非結(jié)果論與義務論

非結(jié)果論(nonconsequentialism)的道德理論基礎不是行為的結(jié)果，而是某種道德義務的，例如，判定人的行為時，只看是否履行道德義務，不看其結(jié)果，判定人時，只看其品質(zhì)、動機，不論其做事的效果。義務論

非結(jié)果論的主要理論是義務論或道義論(deontology)。

主要代表者是康德，他提出其道德體系的根本原理——絕對命令，人類社會的道德的是聽命于道德絕對命令，絕對命令不須證明并且具有普遍性，人們出于義務感而服從絕對的道德的規(guī)則，而且只有這樣才是道德的。絕對命令

第一種形式：一個人的行為符合一切人所能奉行的規(guī)則，這一行為是道德的，反之，一個人的行為規(guī)則不能為一切人所奉行，那么這一行為就是不道德的。（普遍化原則）第二種形式：一個人在某一行為中不把任何人單純看作手段，而看成是行為的目的便是道德的，反之，是不道德的。（人是目的原則）第四節(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學倫理學原則道德原則是道德理論為出發(fā)點的指導性行為規(guī)范。生命神圣與價值原則

有利與無傷原則

尊重與自主原則

公正與公益原則

生命神圣與價值原則

含義

該原則是醫(yī)學倫理學也是一般倫理學的一條最基本的原則。該原則包含了兩層意思：尊重他人的生命和尊重生命的價值。尊重生命：人道主義的基本態(tài)度。尊重任何一個人的生命。尊重生命價值：用價值論來看待個體生命，有存在意義不同的區(qū)別。即價值大小的區(qū)別。

生命治愈率×預期壽命×醫(yī)療需要×社會需要生命價值＝────────────────────代價應用問題——急診病人救治、殘廢新生兒處置、安樂死第四節(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學倫理學原則生命神圣與價值原則

有利與無傷原則

尊重與自主原則

公正與公益原則

有利與無傷原則含義有利與無傷原則的表述是一個行為的動機與結(jié)果均應對病人有利，而且應避免對病人的傷害，即醫(yī)務人員為病人盡義務既要有利于病人，而且還不能傷害病人。一般來說，有利于無傷應在病人身上統(tǒng)一。

醫(yī)療傷害

可以避免的傷害——1．技術性傷害：是由于醫(yī)療技術使用不當對病人造成的肉體或健康的傷害。

2．行為性傷害：是指由于醫(yī)務人員語言、態(tài)度等行為對病人造成的精神性傷害。

3．經(jīng)濟性傷害：是指由于醫(yī)務人員處于個人或集團的利益導致的“過度醫(yī)療消費”，而是病人蒙受經(jīng)濟利益的損失。

難以避免的傷害——醫(yī)療以外/副作用/并發(fā)癥尊重與自主原則

尊重原則（principleofrespect）是一條基本的道德原則。該原則的基本含義是對人應該尊重。通俗地說就是把人當人來對待；狹義的尊重原則主要是指對人的人格的尊重，如禮貌待人，不侮辱人，不做損害他人的人格的事等；廣義的尊重原則還包括尊重人的權(quán)利，即尊重個人的自主權(quán)等。

自主（autonomy）西文是由autos（自身）和nomos“法則”組成，意思是擁有自己決定的權(quán)利。

民主的社會規(guī)定了人身自由的權(quán)利，這是自主原則法律來源。

在醫(yī)療領域里，自主原則（principleofautonomy）是指在醫(yī)療活動中病人有獨立的、自愿的決定權(quán)力。

應用問題——知情同意

保密與隱私自主原則與安樂死

公正與公益原則

含義公正(justice)，這個古老的倫理學范疇，一個最基本的道德原則。公正概念，人道主義和功利主義有同的解釋。道義論者認為人是平等的，因此利益分配也應等同。功利主義認為由于人的地位、功績不同，因此應不同對待。

有一種道德理論就有一種公正觀。

⑴基本權(quán)利說

它要求承認人人生來平等，人們有平等地獲得他們所需的一切的權(quán)利，認為不平等是一切社會弊端產(chǎn)生的根源，與人類的天性相抵觸的。

⑵契約說

凡是多數(shù)人贊成的分配方式便是好的方式、公正的方式，公眾意志是判斷某一事物是否可行的標準。契約說是形式主義的，它回避了人們在公正觀點上的沖突。

⑶社會效益說認為最能增進社會福利的方式就是純粹的正義，判斷一項決策的優(yōu)劣時，其著眼點不是每一個具體的個人，而是整個社會。社會效益說有兩個基本點：一是它將各類分配都作為社會發(fā)展的杠桿，以差等分配鼓勵人們?yōu)樯鐣嘧髫暙I；二是允許不平等的現(xiàn)象存在。

公益原則

公益（publicgood）來自于公正。

公益論（thetheoryofpublicgood）其實質(zhì)便是如何使利益分配更合理，更符合大多數(shù)人的利益?，F(xiàn)代醫(yī)學與公益

其一，現(xiàn)代醫(yī)療保健作為一社會性事業(yè)，在衛(wèi)生政策制定應以公眾的利益為出發(fā)點。其次，在具體醫(yī)療實踐中，公益原則要求醫(yī)務人員對病人負責的同時，也應盡社會義務。

應用問題——醫(yī)務人員的義務衛(wèi)生政策醫(yī)療資源分配

醫(yī)學科學研究

第一節(jié)醫(yī)患關系概述

一、醫(yī)患關系的概念與內(nèi)容㈠醫(yī)患關系的概念

醫(yī)患關系是臨床醫(yī)學的基礎，沒有醫(yī)患關系，臨床醫(yī)學無從談起。醫(yī)患關系是醫(yī)療關系的組成部分，并成為核心。醫(yī)療關系與醫(yī)患關系

┏醫(yī)生與病人（醫(yī)患關系B）┏醫(yī)務人員與病人╋護士與病人醫(yī)┃（醫(yī)患關系A）┗醫(yī)技人員與病人......

療┫關┃┏醫(yī)生與醫(yī)生系┗醫(yī)務人員之間╋護士與護士┗護士與醫(yī)生.......

醫(yī)患關系有狹義與廣義之分。㈡醫(yī)患關系的內(nèi)容1．醫(yī)患關系的非技術方面醫(yī)患關系的非技術方面內(nèi)容。一般人際關系中共性的內(nèi)容。倫理、心理、法律。服務態(tài)度問題。醫(yī)患關系的非技術方面意義：醫(yī)患關系質(zhì)量很大程度上決定于非技術醫(yī)患之間是一種雙向關系。

2．醫(yī)患關系的技術方面

所謂醫(yī)患關系的技術方面是指在診療措施的決定和執(zhí)行中，醫(yī)務人員和病人的相互關系。醫(yī)患關系的技術方面最基本的問題表現(xiàn)在醫(yī)療實施過程中醫(yī)者與患者的彼此的地位。家長作風。二、醫(yī)患關系的模式

薩斯/荷倫德醫(yī)患關系模式━━━━━━━┳━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━

模式┃醫(yī)生的地位┃病人的地位┃臨床模式應用┃生活原型━──────╂─────╂──────╂────────╂────

主動一被動┃為病人做什┃被動接受┃麻醉、急性創(chuàng)傷┃父母與嬰兒━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━指導－合作┃告訴病人做┃合作┃急性感染┃父母與少年┃什么┃┃┃或青少年━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━共同參與┃助病人自療┃進入伙伴關系┃大多數(shù)慢性疾病┃成人之間━━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━醫(yī)患關系模式與倫理醫(yī)患關系的模式客觀因病人而異；但主觀上受不同倫理思想影響。醫(yī)患關系的模式反映醫(yī)患地位變化。醫(yī)患地位變化本質(zhì)上是以不同倫理思想為背景的。傳統(tǒng)醫(yī)患關系主宰是家長主義。以主動-被動的醫(yī)患關系模式為主；現(xiàn)代醫(yī)患關系體現(xiàn)了越來越多的民主思想，因此以指導-合作、共同參與為主。三、現(xiàn)代醫(yī)患關系的特點

㈠醫(yī)患關系的技術化傳統(tǒng)的醫(yī)患關系的特點是：1單純性：一對一負責。2直接性：直接密切接觸病人4整體性：完整人的醫(yī)學，和諧的人際關系?，F(xiàn)代醫(yī)患關系1．醫(yī)患關系物化的趨勢2．醫(yī)患關系分解的趨勢3．病人與疾病分離的趨勢

1．醫(yī)患關系物化的趨勢醫(yī)患關系中的“第三者”。醫(yī)療科技化的結(jié)果。傳統(tǒng)醫(yī)患關系

直接性密切性單一性醫(yī)生患者現(xiàn)代醫(yī)患關系物化趨勢醫(yī)生第三者患者2．醫(yī)患關系分解的趨勢醫(yī)療分工對醫(yī)患關系的分解作用。傳統(tǒng)醫(yī)患關系

整體性密切性單一性醫(yī)生患者現(xiàn)代醫(yī)患關系分解趨勢醫(yī)生1醫(yī)生2

患者醫(yī)生N3．病人與疾病分離的趨勢

對疾病負責與對病人負責的不同。傳統(tǒng)醫(yī)患關系

直接性密切性單一性醫(yī)生患者現(xiàn)代醫(yī)患關系分離趨勢醫(yī)生疾病患者㈡醫(yī)患關系的商業(yè)化以往的醫(yī)患關系是重義輕利的人道關系。現(xiàn)代的醫(yī)療服務已經(jīng)很難回避商業(yè)與經(jīng)營。商業(yè)化將醫(yī)患關系變成了一種銷售關系。大量的醫(yī)療廣告出現(xiàn)是醫(yī)療商業(yè)化的體現(xiàn)。商業(yè)化的利與弊？道義與利益的平衡是現(xiàn)代醫(yī)患關系必須面對的。㈢醫(yī)患關系的民主化以往的醫(yī)患關系父權(quán)倫理思想為基礎的醫(yī)患關系?，F(xiàn)代醫(yī)患關系在倫理方面突出表現(xiàn)在民主與自主。醫(yī)患關系民主化的主要表現(xiàn)在于病人權(quán)利的提出。社會民主意識、參與意識、自主意識增強/醫(yī)患關系淡漠是醫(yī)患關系民主化的背景。㈣醫(yī)患關系的法律化以往的醫(yī)患關系是一種較為單純的道德關系，以來醫(yī)務人員的道德義務來維系?，F(xiàn)代醫(yī)患關系已經(jīng)引入法律規(guī)范來調(diào)解。如《醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《刑法》、《民法》等。法制社會的必然/醫(yī)患關系的商業(yè)化/民主化/技術化均有關。第二節(jié)

病人權(quán)利

權(quán)利與義務/道德規(guī)范體系

(4)道德理論↑

(3)原則↑

(2)規(guī)范↑

(1)判斷和行為權(quán)利義務

一、病人權(quán)利的概念

1、權(quán)利概念權(quán)利（RIGHTS）與權(quán)力（POWER）的區(qū)別？權(quán)利包括利益與權(quán)力，權(quán)力是支配作用。在現(xiàn)代社會，權(quán)利通常屬于法律的基本范疇，而非典型性的倫理范疇。倫理學更多的是使用義務的概念。2、病人權(quán)利概念病人權(quán)利(patient‘srights)是指病人在醫(yī)療衛(wèi)生中應享受的權(quán)益或利益。病人權(quán)利是公民基本權(quán)利的一部分。

我國憲法明確規(guī)定了：“中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?/p>

民法規(guī)定了：“公民享有生命健康，”“享有名譽權(quán)，公民的人格尊嚴受法律保護。”

病人權(quán)利不僅是一個涉及法律規(guī)范如隱私權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)等的法律概念，更是一個倫理學概念，涉及更多的是倫理道義上的內(nèi)容。病人權(quán)利的許多方面有賴于醫(yī)務人員的道德義務和病人的義務來實現(xiàn)。

道德權(quán)利與法律權(quán)利道德權(quán)利不決定于法律上有無規(guī)定。道德權(quán)利可以作為批判法律權(quán)利或為法律權(quán)利辯護和立法的基礎；道德權(quán)利是法律權(quán)利的理想，經(jīng)過努力，通過立法確定下來，就成為病人權(quán)利的法律內(nèi)容。

二、病人權(quán)利的背景㈠社會背景：民主法制化的進程；㈡商業(yè)背景：現(xiàn)代社會的商業(yè)化（直接原因）；㈢文化背景：人們參與意識、民主意識增強；文化水平提高㈣醫(yī)療背景：醫(yī)關系淡漠、治療事故與風險

美國《病人權(quán)利法案》要點有權(quán)得到考慮周到的、尊重人的醫(yī)療護理；有權(quán)得到有關他的診斷、治療和預后完全最新信息；有權(quán)接受在任何措施或治療開始前提供知情同意所需的信息；有權(quán)在法律的限度內(nèi)拒絕治療，并擁有被告知他的拒絕行動對他健康后果的權(quán)利；有權(quán)不受任何人的干擾考慮有關他自己的醫(yī)療計劃；有權(quán)期望有關他對醫(yī)務人員的談話和記錄嚴加保密；有權(quán)期望醫(yī)院在它能力的范圍內(nèi)必須對病人有關提供服務的要求做出合理的反應有權(quán)獲得他的醫(yī)院與同他的醫(yī)護有關的醫(yī)學教育機構(gòu)關系的信息；有權(quán)拒絕參與影響他醫(yī)療護理的人體實驗研究計劃；有權(quán)期望醫(yī)療護理的合理連續(xù)性；有權(quán)檢查他的住院費用，并且得到解釋；有權(quán)知道醫(yī)院哪些規(guī)章制度適用于他作為病人的行動；三、病人權(quán)利的基本內(nèi)容病人權(quán)利基本內(nèi)容可歸納為：㈠平等的醫(yī)療權(quán)㈡知情權(quán)㈢自主權(quán)或選擇權(quán)㈣參與權(quán)㈤隱私權(quán)㈥求償權(quán)

病人的基本義務：①

保持健康和恢復健康的義務；②

積極配合醫(yī)生治療，尊重醫(yī)務人員的勞動，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度；③

支持醫(yī)學科學研究和實驗，支持醫(yī)院的教學活動

第三節(jié)醫(yī)務人員的義務

一.醫(yī)務人員義務的概念義務（obligation）與責任（duty）表現(xiàn)形式為：應該/不應該

醫(yī)務人員的義務就是在全部的臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)務人員應忠實于病人的利益，在力所能及的范圍內(nèi)去做每一件事來治療病人疾病、增進病人的健康。同時，每個醫(yī)務人員還必須承擔對他人、社會的責任、增進公眾的健康、促進社會的發(fā)展。二.醫(yī)務人員義務的內(nèi)容雙重的義務觀與現(xiàn)代醫(yī)學倫理學。醫(yī)務人員對病人的基本義務：

1．治療的義務。

2．解除痛苦的義務。

3．解釋說明的義務。

4．保密的義務。

醫(yī)務人員對社會盡義務：

1．宣傳、普及醫(yī)學科學知識的義務。

2．發(fā)展醫(yī)學科學的義務。三.醫(yī)生權(quán)利特征及其關系

醫(yī)生具有獨立的、自主的權(quán)利。

醫(yī)生權(quán)利的獨立性是醫(yī)療職業(yè)特點所決定的。權(quán)利與義務之間的統(tǒng)一對應關系。

(一)醫(yī)生權(quán)利與醫(yī)生義務的關系首先應該肯定的是醫(yī)生的義務是醫(yī)生行使其權(quán)利的前提；其次，要對病人盡義務需保護醫(yī)生的權(quán)利的完整性。

(二)醫(yī)生權(quán)利與病人權(quán)利的關系首先，醫(yī)生的權(quán)利和病人醫(yī)療權(quán)利應該是一致的。其次，醫(yī)生的權(quán)利與病人的權(quán)利也可能沖突。

(三)醫(yī)生義務與病人權(quán)利的關系醫(yī)生義務與病人權(quán)利在總體上講應該是一致的，病人的基本權(quán)利也就是醫(yī)生的義務。

四、父權(quán)主義與醫(yī)生干涉權(quán)

（一）傳統(tǒng)醫(yī)學中的父權(quán)主義父權(quán)主義(paternalism)也稱家長主義。它是指為了另一個人本身的利益而不考慮或限制他的愿望和自由的行為和意志。醫(yī)學中的父權(quán)主義思想一直占據(jù)于傳統(tǒng)醫(yī)學和醫(yī)患關系之中，在臨床的醫(yī)療中由醫(yī)生決定病人的醫(yī)療問題，醫(yī)生的權(quán)威就如父親在家庭中的權(quán)威一樣是不可動搖的。

（二）父權(quán)主義的衰落

父權(quán)主義的衰落是與病人權(quán)利的興起相伴隨的必然現(xiàn)象?，F(xiàn)代的病人越來越不喜歡那種一切都自己說了算的“家長式”的醫(yī)生。生物醫(yī)學倫理不同于傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學之一，就是取向從似乎理所當然父權(quán)主義轉(zhuǎn)向尊重病人的自主權(quán)。

（三）病人自主與醫(yī)生義務的矛盾

案例某患者，男，主述“舌異常感”，被確診為舌癌。醫(yī)生未告訴患者病名，但說服患者入了院。癌癥病灶尚未轉(zhuǎn)移，早期切除為最佳選擇。醫(yī)生將這一情況向患者家屬說明，“病灶是潰瘍，因為是惡性的，所以必須切除舌的三分之一”。雖經(jīng)家屬勸說，患者仍然堅決反對手術。為了挽救病人的生命，醫(yī)生在違反患者意愿的情況下做了手術。術后，患者上告，要求醫(yī)生承擔責任。

（四）對病人自主的限制

醫(yī)生干涉權(quán)的概念醫(yī)生為病人利益或為了他人和社會利益，對病人自主權(quán)(包括病人意愿、行為、決定)進行干預和限制，并由醫(yī)生做出決定的一種醫(yī)療道德行為。醫(yī)生干涉權(quán)也包含有父權(quán)主義的兩個特點：即一是醫(yī)生的行為是慈善的，一切都是為了病人的利益；二是有關決定由醫(yī)生代替病人，而不是由病人做出決定。

醫(yī)患關系倫理原則知情同意保密原則講真話第四節(jié)

知情同意

案例

患者，女，演員，26歲。自訴右側(cè)乳房有硬結(jié)，經(jīng)活體組織證實為乳腺癌。醫(yī)生明確將實情告訴患者父親，她必須做右側(cè)乳房全切除和周圍淋巴結(jié)清除術。在取得患者及其父同意后，按預定計劃施行手術。為慎重起見，術中對左側(cè)乳房也做了活體組織切片，用迅速冰凍法檢查，檢查結(jié)果為“乳腺良性腫瘤，伴有腺體增生”，目前尚不是癌組織，但將來有癌變的危險。所以在右側(cè)乳房切除后，又做了左側(cè)乳房切除術。術后其及患者家屬認為，醫(yī)生在未經(jīng)本人同意的情況下，切除了左側(cè)乳房，造成患者精神上的巨大壓力，要求追究院方及醫(yī)生的責任。院方則認為左側(cè)乳房切除是防止癌變的措施，根本上是維護病人利益。雙方發(fā)生爭議。

一、知情同意的概念

知情同意(informedconsent)也稱知情許諾或承諾。臨床上指在病人和醫(yī)生之間，當對病人做出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫(yī)生必須向病人提供充分的病情資料，包括這種方案的益處、危險性及可能發(fā)生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使病人能自主自由地做出決定，接受或不接受這種診療。

英國鄧肯(Duncan)教授主編的《醫(yī)學倫理學詞典》對同意作如下解釋：“在醫(yī)療實踐中，同意意味著治療、檢查須獲得病人準許，甚至在所有病人身上進行的醫(yī)療措施都須經(jīng)病人同意。當病人年齡小于16歲時，須經(jīng)病人父母同意，當病人神志不清或無意識時須經(jīng)其最親近的人同意，除非在一些急診無法獲得同意時?！?/p>

知情是同意的前提，同意是知情的結(jié)果。知情同意也廣泛應用于臨床中的人體實驗、醫(yī)學的其他研究和實驗。二、知情同意的倫理意義

1．知情同意是自主原則的集中體現(xiàn)

2．知情同意有利于建立合作的醫(yī)患關系

3．知情同意可以減少民事和刑事責任

三、知情同意倫理分析

㈠知情同意的倫理特征

(1)義務性：病人了解與疾病有關的信息、協(xié)助醫(yī)生診療，做出相關醫(yī)療的決定，都意味醫(yī)患雙方所承擔的義務。(2)意向性：病人越來越希望更多地了解與自身疾病有關的醫(yī)療信息，能有更多的機會參與治療的決定。

(3)自愿性：知情是病人的自愿的要求，同意是病人自主自愿做出的，而不是在某種壓力下（如強迫、權(quán)威、暗示）或欺騙下做出的。

（二）知情同意的倫理條件

“知情”的條件包括：

(1)醫(yī)生動機和目的完全是為了病人利益；

(2)有自主能力的病人有知情的自愿要求；

(3)醫(yī)生向病人提供讓其做出決定的有關病情的足夠信息；

(4)醫(yī)生向病人作充分必要的說明和解釋；

“同意”的條件根據(jù)《紐綸堡法典》精神歸為：

(1)病人有自由選擇的權(quán)利；

(2)病人有同意的合法權(quán)利；

(3)病人對做出明智的決定有充分的理解力；

(4)病人有做出決定的充分知識。

㈣、知情同意的具體問題1．信息程度專業(yè)人員與非專業(yè)人員的交流，合適的交流方式；信息程度對病人決策有重要的影響（案例：為丈夫做手術簽字的妻子）信息不足導致的醫(yī)患糾紛；負責的、必要的、合理的信息量。2．代理人同意

案例：家屬不簽字能不能做手術

一產(chǎn)婦，身材矮小，骨盆狹窄。臨產(chǎn)時經(jīng)試產(chǎn)無法順利分娩，醫(yī)生決定采用剖腹產(chǎn)。于是，將有關情況告訴了產(chǎn)婦的丈夫，但其丈夫故意躲著醫(yī)師不簽字。他倒不是擔心妻子接受剖腹產(chǎn)有風險，而是害怕妻子生的是女兒。產(chǎn)婦再三請求醫(yī)生為其施行剖腹產(chǎn)，而醫(yī)師以家屬不簽字為理由，沒有及時做手術，結(jié)果導致產(chǎn)婦子宮破裂，此時才進手術室實施子宮全切術，但為時已晚，結(jié)果母親胎兒俱亡。

代理人同意程序病人病人直系親屬親屬家屬同意與病人同意家屬同意替代病人同意在中國是一個普遍現(xiàn)象。家屬同意的合理性——

倫理思想背景醫(yī)療決定理性化避免對病人的刺激家屬意見與病人意愿矛盾時的選擇？3．治療特權(quán)家長主義/醫(yī)生干涉權(quán)案例-1：自殺病人拒絕輸血搶救。案例-2：急診昏迷病人，無法定代理人陪同，無法履行同意手續(xù)的手術是否應該進行。案例-3：病人與病人家屬意見不同時，醫(yī)生是否有特權(quán)作出符合醫(yī)療原則的決定。案例：家屬與病人意見不同某患者，男，主訴“舌異常感”，被診斷為舌癌。醫(yī)生未告訴患者病名，但說服患者入了院。癌癥灶尚未轉(zhuǎn)移，早期切除為最佳選擇。醫(yī)生將這一情況向患者實用性說明：“病灶是潰瘍，因為是惡性的，所以必須除舌的三分之一?！彪m經(jīng)家屬勸說，患者仍然堅決反對手術。為了挽救病人的生命，醫(yī)生在違反患者意愿的情況下做了手術。術后，患者上告，要求醫(yī)生承擔責任。

第五節(jié)醫(yī)療保密一、醫(yī)療保密的概念醫(yī)療保密是醫(yī)學倫理學中最古老、最堅定不移的準則之一。希波克拉底《誓言》中就規(guī)定了：“凡我們所見所聞，無論有無業(yè)務關系，我認為應守秘密者，我愿保守秘密?！?/p>

◎世界醫(yī)學會1949年采納的醫(yī)學倫理學《日內(nèi)瓦協(xié)議法》要求：“凡是信托于我的秘密，我均予尊重?！薄颉秶H醫(yī)學倫理準則》中規(guī)定：“由于病人的信任，一個醫(yī)生必須絕對保守所知的病人的隱私?！边@兩個文件至今仍作為全世界醫(yī)務工作者的職業(yè)倫理準則。二.醫(yī)療保密的倫理意義1醫(yī)療保密體現(xiàn)了對病人權(quán)利，對病人人格和尊嚴的尊重。2醫(yī)療保密是良好醫(yī)患關系維系的重要保證，是取得病人信任和主動合作的重要條件。3醫(yī)療保密也是一項必要的保護性防治措施，可以防止意外和不良后果的發(fā)生。

三、醫(yī)療保密的內(nèi)容

1．為病人保密①病人不愿向外透露的診療信息，如一些特殊疾?。ㄐ圆?、婦科病、精神?。?；②病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如兩性畸型病人；③病人不愿向外泄露的病史，如性病史；④病人不愿外界知道的與治療無關的一切個人隱私。

2．對病人保密

3．守醫(yī)生秘密

三、保密的倫理學問題1．與社會利益發(fā)生沖突

案例：艾滋病人保密案例：傳染?。ㄈ鏢ARS）2．與無辜第三者利益沖突案例：婚前檢查案例：為病人保密醫(yī)生在為其負責的女病人瓊做婚前檢查時，由于是熟人（醫(yī)生一直是瓊的家庭醫(yī)生），瓊便興奮地告訴醫(yī)生自己的未婚夫大衛(wèi)的一些情況，并對大衛(wèi)的評價很高，說自己結(jié)婚后一定會很幸福。其實，醫(yī)生對大衛(wèi)的情況十分了解，因為他是大衛(wèi)的經(jīng)治醫(yī)生，并且為大衛(wèi)免服軍役開具過“同性戀證明”。醫(yī)生對瓊的介紹并沒有發(fā)表任何評說。此后，瓊與大衛(wèi)結(jié)婚。但是事與愿違，在他們舉行婚禮后的第六個月，終于因為夫妻關系不正常而離婚。當瓊得知醫(yī)生對這一切均了如指掌時，氣憤地抱怨道：為什么不早通一些氣，從而避免一場精神痛苦。

案例分析

醫(yī)生

保密義務知情權(quán)利

說明義務誠實原則男病人女病人

隱私權(quán)利

第六節(jié)

講真話

案例一36歲女性，因排便性狀的改變，前來就醫(yī)。醫(yī)生經(jīng)過檢查診斷為直腸癌。但估計不準確，認為采取單純切除便可以處理。于是根據(jù)病人家屬要求，對病人說是息肉手術。術中發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤位置較低，為保證手術效果，不得不切除肛門，腹部造瘺。術后，病情自然敗露。病人對此十分不滿，并稱，早知如此，她絕不同意做如此手術。一、講真話的倫理爭議㈠不贊成講真話的觀點有利無傷原則㈡贊成講真話的觀點病人自主原則㈢折衷觀點具體問題具體分析道德難題——

家長主義與自主原則的矛盾。

二、保護性醫(yī)療與講真話

保護性醫(yī)療制度是在醫(yī)療過程中，醫(yī)療一方為避免醫(yī)療非技術因素可能對病人身體和心理造成的傷害，從而影響病人疾病的治療和康復所采取的防御性手段。根據(jù)該制度，對臨床上對病人的信息傳達常常有所保留。

保護性醫(yī)療制度的理由

①家屬親屬不讓醫(yī)生說；②為避免因疾病反應給病人帶來的不快；③醫(yī)生對診斷治療的把握并非100%；④不想使病人絕望；⑤給病人真實情報會促使病人拒絕治療；⑥病人自己不想知道；

⑦病人不要壞消息等等。

三、講真話原則與藝術1-誠實與講真話不僅是整個社會的道德要求，也是醫(yī)療實踐的重要倫理準則。

2-講真話是尊重病人自主權(quán)思想的重要體現(xiàn)。

3-講真話原則的關鍵在于如何對病人講真話——講真話的藝術問題。

案例：如此真話對嗎？患者：男，19歲，高三學生。因突起發(fā)燒急診。體溫38.9℃，咽紅，鼻塞。血常規(guī)：白血球1.7萬，中性80％。醫(yī)生當感冒處理。患者3日未退燒，再次急診。醫(yī)生再開血常規(guī)，白血球降至6000，中性76％?；灲Y(jié)果還注上“發(fā)現(xiàn)極個別未成熟細胞”。醫(yī)生囑患者3天后再做血常規(guī)。患者母親再三追問下，醫(yī)生冷淡地說：“不說吧，你們要抱怨醫(yī)生態(tài)度不好，說吧要嚇你人一跳。這種情況可以出現(xiàn)在白血病早期，現(xiàn)在還說不定?！被颊吆湍赣H不再作聲，但心里驚恐不安，回家后一家人雞犬不寧。

第一節(jié)

醫(yī)療科技倫理觀

一、醫(yī)療技術的兩重性

1、醫(yī)療技術概念

醫(yī)療技術包括醫(yī)學診斷技術、臨床治療技術、疾病預防技術、臨床實驗技術、特種醫(yī)學技術等。

2、科學技術的雙重性

3、醫(yī)療技術的雙重性

技術性方面：即指醫(yī)療技術自身存在的正作用和副作用。

非技術方面：即在技術應用中由于社會、心理、道德等因素影響作用下而產(chǎn)生的兩重性。

二、醫(yī)療科技的負價值

醫(yī)療技術應用的機械化、技術化和非人性化的傾向。①醫(yī)源性疾病的增加。②醫(yī)患關系的物化趨勢。③醫(yī)療行為客觀化的趨勢。④醫(yī)藥資源和衛(wèi)生經(jīng)費的浪費。

三、現(xiàn)代醫(yī)學科技迷信

現(xiàn)代醫(yī)學技術應用產(chǎn)生的負面后果的其中一個很主要的原因來自于現(xiàn)代醫(yī)學迷信。強調(diào)醫(yī)療科學技術唯一性、至高無上性必然導致對其的迷信。醫(yī)學科學萬能、唯醫(yī)學技術論是現(xiàn)代醫(yī)學迷信最具代表性的兩種表現(xiàn)形式。臨床醫(yī)學的科學性與人文性必須平衡。四、臨床技術的最優(yōu)化原則

1、概念醫(yī)療的最優(yōu)化原則是指在診療方案的選擇和實施中以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則。2、背景

強調(diào)倫理性與技術性的統(tǒng)一，可以最大限度地減少醫(yī)療技術運用中可能帶來的負面后果，使醫(yī)療的手段符合醫(yī)療目的、使醫(yī)療的動機與實際的效果相統(tǒng)一。

3、基本要求

(1)積極獲取最佳療效。療效最佳指診療效果在當時當?shù)蒯t(yī)學發(fā)展實際水平看是最佳的。(2)確保診療的安全無害。臨床診療做到安全無害是醫(yī)生應追求的一貫目標。療效最佳也包含了安全無害之意。

(3)竭力減輕病人痛苦。

(4)力求降低診療費用。

第二節(jié)臨床技術倫理

一、用藥道德與濫用藥物

㈠濫用藥物的倫理分析

不合理用藥和濫用藥物的直接后果是：①

藥源性疾病的增多；②

藥物性依賴增多；③醫(yī)藥資源浪費。

濫用藥物的原因(1)醫(yī)生源性。(2)病人自身源性。(3)社會及經(jīng)濟源性。

㈡用藥的倫理思想和倫理原則①嚴格掌握適應證；②安全有效；③用藥個體化；④合理配制；⑤近期療效與遠期療效的一致性。

二、輔助檢查的選擇和應用

㈠輔助檢查的地位與局限

地位——

臨床輔助檢查技術水平大大的提高。增強了醫(yī)生的感官能力、擴大了醫(yī)生的視野、豐富了醫(yī)生的思維，

使醫(yī)生能夠在更大范圍和更深的層次上獲得疾病過程較為精細的資料，因而改變了以往臨床資料的模糊性和表面性。

機械化——①不恰當?shù)某Ｒ?guī)。缺乏針對性、作為常規(guī)和習慣；②不必要的精確。不從疾病和病人的整體出發(fā)，而是為了獲取某個“精確”的數(shù)據(jù)；③虛假的客觀性。一味迷信輔助檢查的結(jié)果。④多余檢查。輔助檢查大包操已成為常事；⑤對信息選擇的疏忽。疏忽病人、病人的感受和情感。

㈡輔助檢查的倫理規(guī)范1．輔助檢查必須是確實需要的。2．優(yōu)化輔助檢查項目和程序。3．對有害或可能對病人產(chǎn)生不良影響的檢查應做到知情同意。4．客觀估價輔助檢查在診斷中的意義。

三、手術治療倫理選擇㈠手術治療與醫(yī)療缺陷手術治療特點。手術缺陷種類。

1．計劃性缺陷。并發(fā)癥、副作用

2．意外性缺陷。個體差異

3．過失性缺陷。責任/技術

四、高科技醫(yī)療手段1、生命科學技術器官移植生殖技術2、合理應用技術本身、社會倫理、醫(yī)療費用㈡手術治療的倫理學選擇(1)嚴格掌握適應證，手術必須是確實需要的。(2)術式的選擇必須是最佳的。(3)手術治療過程均需做到病人的知情同意。

第一節(jié)醫(yī)療科技倫理觀第二節(jié)臨床技術應用倫理第三節(jié)人體實驗意義和倫理問題第四節(jié)

生殖技術倫理問題第五節(jié)器官移植第三節(jié)

人體實驗

人體實驗是醫(yī)學科學的基礎；

人體實驗本身就是敏感的倫理問題；

一、人體實驗概念與地位概念——◎人體實驗(humansubjectsexperimentation)是以人體作為受試對象，用科學的實驗手段，有控制地對受試者進行研究和考察的醫(yī)學行為和過程?！蛉梭w的概念是一個由尸體、活體、個體和群體所構(gòu)成的特殊系統(tǒng)?！?qū)嶒灥母拍顒t包括解剖、觀察、測量、試驗等幾個研究層次在方法上的連續(xù)和統(tǒng)一。地位——人體實驗在現(xiàn)代醫(yī)學和醫(yī)學研究中有著極其重要的地位。無論是基礎的醫(yī)學研究，還是臨床的診斷、治療和預防都離不開人體實驗。實驗室實驗動物實驗

人體實驗二、人體實驗的道德爭議

案例——

兩位內(nèi)科消化專業(yè)研究生，選擇了胰癌早期診斷的科研項目。此課題需在病人身上抽200毫升血做抗原測定。能否在晚期癌病人身上抽200毫升血，兩位研究生發(fā)生了爭執(zhí)。甲認為這樣做不人道，在快要死的病人身上抽血，無疑會增加病人痛苦，而且可能加速其死亡，這不符合醫(yī)生救死扶傷的職責，所以此做法不妥；乙的觀點與甲相反，認為此科研項目對大多數(shù)人有利用，況且晚期癌癥病人不久也將死去，為科研做點貢獻也未嘗不可。人道主義與功利主義對病人責任與對社會責任問題：

1、20人/200萬人的利益誰的更重要？

2、科學的價值與人性的價值哪一個更重要？

3、臨床醫(yī)學的目的與醫(yī)學科學的目的沖突。人體實驗的不道德的歷史

納粹德國法西斯用政治犯和戰(zhàn)俘進行醫(yī)學實驗研究，如試驗人在冰水中能存活多長時間；故意切斷人的肢體用來試驗一種新藥，看能否止血。日本臭名昭著的731部隊為研制細菌武器，用活人做鼠疫、霍亂、傷寒、痢疾實驗。1967年在紐約柳溪醫(yī)院，作為一個研究項目中的一部分，在500個智力低下的病兒身上注射了活著的肝炎病毒。三、人體實驗的國際宣言

《紐倫堡法典》(NurembergCode)——1946年在紐綸保軍事法庭對醫(yī)學戰(zhàn)犯進行審判后，誕生了人體實驗的第一份正式國際性文件。

基本精神是：①絕對需要受試者的知情同意；②實驗對社會有利，又是非做不可的；③人體實驗前先經(jīng)動物實驗；④避免給受試者帶來精神的和肉體的痛苦及創(chuàng)傷；

⑤估計受試者有可能死亡或殘廢的，不準進行實驗；⑥實驗危險性不超過人道主義的重要性；⑦實驗應精心安排，采取一切措施，杜絕發(fā)生傷殘；⑧實驗必須由受過科學訓練的人來進行；⑨實驗期間，受試者有權(quán)停止實驗；⑩實驗過程中發(fā)現(xiàn)受試者有可能傷殘或死亡時，應立即停止試驗?！逗諣栃粱浴?DeclarationofHelsinki)——1964年第18屆世界醫(yī)學大會在芬蘭的赫爾辛基提出，后多次修訂。這是第一份由國際醫(yī)學組織通過的關于人體實驗道德規(guī)范的代表性文件，其意義在于：1、肯定了人體實驗在醫(yī)學中的必然性和地位；2、強調(diào)了人體實驗的開展必須以普遍的科學原理和動物實驗為前提；3、突出了為受試者利益而強調(diào)在人體實驗中的自主原則、無傷原則以及知情同意原則；4、同時也賦予了醫(yī)生從事醫(yī)學的科學責任與道德使命。

三、人體實驗倫理原則

㈠知情同意原則自主權(quán)與知情權(quán)（沒有傷害的實驗）㈡有利無傷原則健康權(quán)與生命權(quán)（同意的傷害實驗）㈢醫(yī)學目的原則

正當性與合法性（非醫(yī)學目的的實驗）第四節(jié)

生殖技術倫理

一、生殖技術概念生殖技術(reproductiontechnology)是指用現(xiàn)代生物醫(yī)學知識、技術及方法代替自然的人類生殖過程的某一步驟或全部步驟的手段。最基本的生殖技術有三種：人工授精、體外授精和無性繁殖。

生殖技術種類人工授精體外授精──────→代理母親

性交→輸卵管受精→植入子宮→子宮內(nèi)妊娠

生殖革命與道德性文化與自然生殖觀念。生殖技術作為一種新技術在人類繁衍后代領域里的運用，無疑是對人類幾百萬年以來自然生殖方式的一種挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代生殖技術的進步，無疑是生殖醫(yī)學領域的一場革命，不僅是技術上的，更是觀念上的、倫理上的革命。

二、人工授精㈠人工授精的概念人工授精(artificialinsemination)是用人工技術將精子注入母體，在輸卵管受精達到受孕目的的一種方法。

主要用來解決丈夫不育癥以及由此而引起的生理、心理、家庭和社會等一系列的問題。

不育癥全世界育齡夫婦中有5－15％是不育癥患者。不育癥夫婦承受著來自社會、家庭和個人心理、生活、工作等多方面的壓力。

不育癥已成為一種特殊類型的心身疾病。

人工授精有廣泛的用途。人工授精的種類①夫精人工授精(artificialinseminationhusband簡稱AIH)——丈夫提供精子適用于丈夫由于生理或心理的障礙，不能通過性交受精，或異常射精(反向射精)而導致的不育癥；也適用于丈夫精子稀少癥，通過把丈夫的精液收集、分離，然后用濃縮的形式授精。

人工授精的種類②供體人工授精(artificialinseminationdoner簡稱AID)——供者提供精子適用于下例情況：丈夫精液無精子等男子不育癥；男方患有嚴重遺傳性疾病，如常染色體顯性遺傳病；

精子庫（精子銀行）開辟了人工生殖的更大可能性，擴大了人工授精應用的范圍和意義：①作為人工授精或體外授精備用；②提供“生育保險”；（計劃生育）③提供“優(yōu)生保險”；（放射科醫(yī)生）

㈡人工授精的倫理問題

1．人工授精是否破壞了婚姻與家庭關系

自然的紐帶：婚姻-性-家庭-子女

血緣關系

2．人工授精會不會造成親屬關系的混亂

AID孩子的兩個父親：社會學父親——養(yǎng)育他(她)的父親生物學父親

——提供他(她)一半遺傳物質(zhì)的父親

誰是AID孩子的真正父親？中國的首例人工授精案例。美國的人工授精案例。⒊使用對象的問題：未婚女子能否選擇人工授精？

⒋能否避免或防止后代中的血緣結(jié)婚？涉及近親婚姻與優(yōu)生。供者精子使用的限制。⒌能否把精子作為商品買賣、能否給供精者報酬?

多數(shù)學者認為，把精子作為商品，給予供精者報酬是不合適的。如同獻血與器官捐獻。

⒍能否用于優(yōu)生學目的？美國加州開設了一個諾貝爾(Noble)精子庫，提供諾貝爾獎金獲得者供給的精子。

1984年《美國新聞周刊》報道了世界上第一位“諾貝爾男嬰”誕生。

⒎是否將人工授精的實情告訴孩子？㈢人工授精的倫理原則

⑴嚴格掌握適應證，控制適用范圍。

⑵尊重受術者意愿，簽署文字契約。

①要求人工授精的理由；②放棄了解供者有關情況的權(quán)利；③承擔對所生子女義務和責任；④解除醫(yī)生對受精者懷孕期間、分娩過程的意外以及出生先天性缺陷兒的道德責任。

⑶保密與互盲原則。⑷確保生殖質(zhì)量。精子質(zhì)量

供精者的供精次數(shù)

三、體外授精與代理母親

㈠體外授精體外授精(invitrofertilization簡稱IVF)俗稱試管嬰兒，它是用人工的方法使精子、卵子在體外(如試管)結(jié)合形成胚泡并培養(yǎng)，然后植入子宮自行發(fā)育的技術。包括了誘發(fā)超排卵、人工授精與體外培養(yǎng)及胚胎移植三個關鍵性步驟。

世界上第一例“試管嬰兒”路易斯·布朗于1978年7月26日在英國誕生。

1988年3月10日誕生了中國大陸首例“試管嬰兒”。體外授精主要解決婦女不育問題。體外授精技術還可以與遺傳學研究和優(yōu)生學研究密切聯(lián)系起來。

體外授精涉及的倫理道德問題：人工授精的延續(xù)或擴大代理母親父母身份胚胎地位

㈡代理母親

代理母親(surrogatemother)用自己的卵人工授精妊娠、分娩后交別人扶養(yǎng)，或用她人的受精卵植入自己子宮妊娠、分娩后交人扶養(yǎng)。

代理母親是體外授精的一個重要組成部分。

代理母親的出現(xiàn)使家庭關系更加復雜化。

四、無性繁殖

無性繁殖即克隆繁殖(cloning)是屬于遺傳工程的細胞核移植生殖技術，即用細胞融接技術把單一供體細胞核移植到去核的卵子中，從而創(chuàng)造出有與供體細胞遺傳上完全相同的機體的生殖方式。

道德爭論/普遍的否定態(tài)度/人性危機第五節(jié)

器官移植

一、器官移植概述

器官移植(organtransplant)是用一個具有完好功能的器官置換一個人由于疾病等原因損壞而無法醫(yī)治的臟器，來搶救該病人生命的治療方法。

1905年，美國籍法國學者阿歷克西斯、卡雷爾(A.Carrell)把一只小狗的心臟移植到了大狗頸部，作為器官移植的先驅(qū)而獲1912年諾貝爾醫(yī)學獎。

1954年，約瑟夫·默里(JosephMurray)在波士頓成功地做了世界上第一例人體腎移植手術。

如今隨著器官移植技術的不斷提高和對抗器官移植免疫排斥反應的高效免疫抑制劑的問世，器官移植的成功率已大大增加。我國已陸續(xù)開展了腎、肝、心、肺、胰腺、胰島、睪丸、胸膜等器官的移植及相關器官的聯(lián)合移植。

器官移植科學與道德價值生命科學的進步生命倫理的進步一方面，對于生命垂危的人，給他們換上一個功能健康的器官，那么他們?yōu)l于死亡的生命得以延續(xù)，使有限的生命延長了；另一方面，軀體已經(jīng)死亡的人，其器官捐獻給了他人，他們的器官通過別人的載體而重新煥發(fā)出生命的活力和人生的價值。

二、器官來源的法律問題

1、器官移植與倫理法律制約器官移植技術發(fā)展的重要因素是器官的來源問題。器官來源不足涉及的是社會倫理法律問題；國際器官移植立法涉及《器官捐獻法》與《腦死亡法》2、器官移植與腦死亡供體器官必須是活器官，這是器官移植的前提。腦死亡概念的確立是器官移植開展的必要條件。

日本器官移植與腦死立法。發(fā)達國家大多數(shù)有相關的腦死亡立法。3、器官移植與器官捐獻倫理學背景器官捐獻立法原則⑴自愿捐獻：這是各國都希望的人體器官最理想的收集方式。

⑵推定同意：推定同意(PresumedConsent)是由政府授權(quán)給醫(yī)生，允許他們在尸體身上收集所需的組織和器官。

生命倫理學概念

生命倫理學一詞來源于兩個希臘詞bois（生命）和ethic（倫理學）。第一次使用生命倫理學下的定義是：“生命倫理學是利用生命科學以改善人們生命質(zhì)量的事業(yè)，同時有助于我們確定目標，更好地理解人和世界的本質(zhì)，因此它是生存科學，有助于人們對幸福和創(chuàng)造性的生命開處方，”

第一節(jié)

生命的概念與價值

一、生命的爭論

TObeornottobe?

胚胎/胎兒是人嗎？（體外授精）

殘廢新生兒處置人道嗎？（生命價值）

流產(chǎn)是在踐踏生命嗎？（生命開始時間）

二、生命本體論

什么是人的生命？humanbeing和person區(qū)別

人類的生物學生命（humanbiologicallife）和人類的人格生命（humanpersonallife）區(qū)別

生物的人與社會的人區(qū)別

/自然的人或是理性的人

生命系統(tǒng)層次

…………民族國家社區(qū)社會學生命家庭humanpersonallifePerson系統(tǒng)humanbiologicallife器官生物學生命組織細胞分子

…………㈠人的本質(zhì)與生命特征

人是在一定的社會關系中扮演一定社會角色的有意識或自我意識的實體。

馬克思“人的本質(zhì)是一切社會關系的總和”的論斷。（TOBEISTORELATIONS）自我意識存在是人的生命的本質(zhì)特征。（ITHINKSOIAM）㈡生命開始的時間

生命本體論的一個實際的問題是：人的生命究竟從什么時候開始?從受精卵到出生是一個過程，生命起點何在？

受精卵出生傳統(tǒng)的生命本體觀認為受精卵就是人的生命的起點。由于人工流產(chǎn)、生殖技術等現(xiàn)代醫(yī)學技術，發(fā)展，該觀念業(yè)已逐漸崩潰。生命開始的學說

三種主要學說——1．個體/生物學標準

2．承認/授權(quán)標準

3．復合標準在法律上認可的作為“人的生命”的開始時限，在不同的國家有所不同。

第二節(jié)

生命倫理觀

人類的倫理思想史是一部關于人對人的思考、人對人的生命認識的歷史。從古至今人們對自身生命的認識，先后經(jīng)歷了三個不同的倫理認識階段，即生命神圣論的倫理觀、生命質(zhì)量論的倫理觀和生命價值論的倫理觀。功利的/道義的

愛琳案件1976年在美國的一家醫(yī)院出生了一個脊柱上長有一個腫瘤的女嬰（愛琳）。要救她的命就必須立刻手術，但是手術的風險很大，并且即使可以救愛琳，也有極大的可能高位截癱，因此，愛琳的父母拒絕手術。為此，醫(yī)生認為這樣是對生命不負責的態(tài)度，并向法院起訴，要求法院授權(quán)為愛琳手術，以救她的命。人們對待生命有不同的態(tài)度。一、生命神圣論的倫理觀

生命神圣論是傳統(tǒng)醫(yī)學道德，乃至社會一般道德的一條最基本的道德原則。生命神圣是醫(yī)學人道主義最基本的原則。生命神圣論的倫理觀成為傳統(tǒng)醫(yī)學道德核心的另一個根源，是由于醫(yī)學職業(yè)的性質(zhì)所決定的。無條件尊重所有人的生命。愛琳案件——醫(yī)生的態(tài)度二、生命質(zhì)量論倫理觀

生命質(zhì)量論是人類對生命認識的深化，它不停留在保證生命數(shù)量方面，而是對生命的存在提出了優(yōu)質(zhì)的要求的新的生命倫理觀。

⑴主要質(zhì)量-即個體的身體或智力狀態(tài)。

⑵根本質(zhì)量-即生命的意義和目的（對于他人與社會）。⑶操作質(zhì)量-用來實際檢測的操作標準（IQ智商測定）。

愛琳父母的態(tài)度

三、生命價值論倫理觀

以生命存在的意義來考慮：⑴生命的內(nèi)在價值。它是由生命的質(zhì)量所決定的，它是判斷生命價值的前提和基礎；

⑵生命的外在價值。它是由人格生命來體現(xiàn)的，即某一生命對他人、對社會和人類的意義。它是對生命價值做出判斷的目的和歸屬。愛琳父母的態(tài)度

生命倫理觀的相互關系生命神圣是人類對待生命的最基本態(tài)度，始終是醫(yī)學倫理學最基本生命觀；在現(xiàn)代社會，孤立地將生命神圣論看作對待生命的唯一態(tài)度有其局限性；現(xiàn)代醫(yī)學倫理學與生命倫理學引入了生命質(zhì)量與價值的觀念，是對醫(yī)學倫理學有關生命態(tài)度的重要的補充。應該力求生命神圣論與生命價值論的統(tǒng)一，但是它們之間的對立是很難避免的（愛琳案件）。因此，應該根據(jù)具體情況作出合理選擇（殘廢新生兒處置）。

第五章生命倫理學第一節(jié)

生命的概念與價值第20講第二節(jié)

生命倫理觀第三節(jié)

優(yōu)生學第21講第四節(jié)生育控制的倫理依據(jù)第五節(jié)死亡標準與道德意義第22講第六節(jié)

臨床關懷

第七節(jié)安樂死第23講第三節(jié)

優(yōu)生學

一、優(yōu)生的歷史和道德㈠優(yōu)生的歷史優(yōu)生學(eugenics)誕生的主要背景為：達爾文的進化論和孟德爾的遺傳學說。英國生物學家高爾頓1883年在他所撰寫的《對人類才能的調(diào)查研究》一書中首次創(chuàng)用了“優(yōu)生學”

(eugenics)一詞。他的定義：在社會控制下，全面研究那些能夠改善損害后代在體力上或智力上的種族素質(zhì)的多種動因。

㈡優(yōu)生學的悲劇

高爾頓在1883年創(chuàng)立了優(yōu)生學至今僅有100多年的歷史，曾經(jīng)演出過一臺歷史性的悲劇。

由于高爾頓及其他一些優(yōu)生學者，過分地強調(diào)了智能的遺傳性，宣揚民族優(yōu)劣，把階級差別、階層差別與遺傳混為一談，以至被種族主義、法西斯主義分子所利用，作為某一民族優(yōu)于其他民族，以推進慘無人道的種族滅絕政策的理論依據(jù)。

優(yōu)生學核心倫理問題

種族主義的歷史性悲劇。人性的尊嚴。非人道的作為。西方世界在第二次世界大戰(zhàn)后，普遍對優(yōu)生學持有異議。全面理解優(yōu)生的必要性。二、優(yōu)生學種類與倫理問題

預防性優(yōu)生學又稱消極優(yōu)生學（negativeeugenics）。制缺陷個體出生。消極優(yōu)生是一個系統(tǒng)工程，社會與醫(yī)學手段。社會方法：法律、觀念、教育醫(yī)學方法：產(chǎn)前診斷、遺傳咨詢、選擇性流產(chǎn)倫理問題集中圍繞生育權(quán)利、出生權(quán)利。

演進性優(yōu)生或稱積極優(yōu)生學（positiveeugenics）。促進優(yōu)秀個體出生。倫理爭論：天才產(chǎn)生決定于遺傳還是環(huán)境？其他倫理難題主要圍繞胚胎地位、人類的特性、人倫關系以及如何運用這些技術等。

第四節(jié)

生育控制

一、生育控制的概念生育控制(bearcontrolfertilizationcontrol)是生殖優(yōu)生領域的一個特定概念，從技術上說是自然生殖過程的阻斷。包括避孕、節(jié)育、絕育、流產(chǎn)或強迫性流產(chǎn)等。從社會倫理上說是指對人的生育權(quán)利的限制。包括法律與其他行政規(guī)則。

二、生育控制的倫理學依據(jù)

人類對自身的生育的控制(controloffertility-rate)是人類生育史上的一大進步，就其倫理依據(jù)來說可從下面兩個論述得知：生育控制符合控制人口數(shù)量(populationsize)的要求。生育限制符合提高人口質(zhì)量(qualityofpopulation)的利益。醫(yī)學的需要。

三、產(chǎn)前診斷與性別選擇

㈠產(chǎn)前診斷的優(yōu)生意義

產(chǎn)前診斷(Antenataldiagnosis,prenataldiagnosis)是與優(yōu)生關系十分密切的一項現(xiàn)代生物醫(yī)學診斷技術。隨著優(yōu)生知識的普及和深入，這種能夠盡早阻斷種種不良遺傳素質(zhì)向后代傳遞的技術，越來越受到廣大群眾的歡迎。

㈡產(chǎn)前診斷的保密問題醫(yī)療保密原則在產(chǎn)前診斷中具有其特殊的意義。胚胎或胎兒的性別是男或女能否告訴雙親呢？（對病人保密）胚胎或胎兒的缺陷是否能告訴他人或者社會？（為病人保密）

㈢性別選擇的概念

性別選擇(Sexselection)也稱性別控制，它是在生殖階段或過程中運用現(xiàn)代醫(yī)學技術有目的控制、選擇后代男女性別的技術和手段。

性別選擇的方法包括孕前方法和孕后方法

孕前方法主要是控制使卵受精的精子類型，從而選擇所要的性別，包括改變不同精子在生殖道內(nèi)活動的生化條件、物理條件的各種方法。

孕后方法包括兩種一種是從母親子宮中取出胚泡，鑒定它的性別，如果是所需的，再植入子宮。另一種方法是用于產(chǎn)前診斷技術鑒別子宮中胎兒的性別，如羊水穿刺法和我們熟悉的B超診斷，其他還有X線檢查、胎兒鏡、絨毛膜取樣檢查等。

㈣性別選擇的限制

性別選擇的管理和限制是十分重要的。一是控制這類技術的發(fā)展。二是對性別選擇應用的限制，這是更重要、更迫切的。限制就需要管理，限制就需要有相應強有力的政策、法規(guī)。

1996年底，福建某醫(yī)學院附屬醫(yī)院B超室醫(yī)生王某、郭某因非法為28名孕婦進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定，造成計劃外超生7人，11名孕婦得知所懷胎兒是女性后自動引產(chǎn)，從中獲利2000元而被福建省有關法院判處有期徒刑兩年。這兩名醫(yī)生是咎由自取，罪有應得。第五章生命倫理學第一節(jié)

生命的概念與價值第20講第二節(jié)

生命倫理觀第三節(jié)

優(yōu)生學第21講第四節(jié)生育控制的倫理依據(jù)第五節(jié)死亡標準與道德意義第22講第六節(jié)

臨床關懷

第七節(jié)安樂死第23講第五節(jié)

死亡標準與道德意義

背景：死亡禁忌與死的文明死亡的文化禁忌可以從“死”的替代文字看出?！叭ナ馈薄ⅰ坝绖e”、“長眠”、“入土”------不完全統(tǒng)計可能有幾十種。正視死亡——死亡文明的轉(zhuǎn)折點。死亡是生命的一個組成部分。死亡概念——臨終關懷——安樂死的討論。

一、傳統(tǒng)標準面臨的挑戰(zhàn)心肺死亡標準(heartdeath)。人類最早的認識是呼吸停止(breathstop)

。在中國的俚語中，“斷氣”、“沒氣”就是死亡的代名詞。

心死標準(heartdeath)的最早記載可從古代洞穴壁畫中所描繪的歷料得知。

心死=人死是千百年來人們所認識的死亡概念。

傳統(tǒng)死亡標準面臨的挑戰(zhàn)——傳統(tǒng)死亡標準的缺陷（假死）生命支持系統(tǒng)（心肺機的臨床使用）器官移植（1967年南非醫(yī)生巴納德博士做了世界上第一例人類心臟手術并獲得成功，從而打破了心臟功能的喪失可以導致整個機體死亡的觀念，大大削弱了人們對心臟的神秘感。）

人工臟器（美國人工心臟）

二、腦死亡標準的確立何謂腦死亡(braindeath)，是指某種病理原因引起腦組織缺血、缺氧、壞死，致使腦組織機能和呼吸中樞功能達到了不可逆轉(zhuǎn)的消失階段，最終必然導致的病理死亡。全腦功能不可逆喪失。

腦死亡標準1968年，美國哈佛醫(yī)學院特設委員會提出了以下四條判定標準：⑴不可逆的深度昏迷⑵自主呼吸停止⑶腦干反射消失⑷腦電波平直或等電位繼哈佛標準后，不少國家和組織也相繼提出了腦死亡標準。國內(nèi)立法過程。

三、腦死亡的證明

心死=人死

死亡范式改變

腦死=人死

現(xiàn)代醫(yī)學的證明（人體中樞器官）生命本體論證明（生命本質(zhì)特征）案例證明（器官置換）四、腦死亡標準確立的意義與傳統(tǒng)的心臟死亡標準相比，腦死亡標準在道德上更具有其先進性，表現(xiàn)出更大的倫理價值。㈠使死亡標準更趨于科學化㈡有利于衛(wèi)生資源的合理分配

㈢有利于器官移植開展

心肺死亡與腦死亡標準關系

第六節(jié)臨終關懷

臨終關懷的倫理學背景英國人桑德斯博士(Dr.CicelySaunders)在倫敦首創(chuàng)世界第一座養(yǎng)護院(Hospice)后，這種對臨終病人的福利設施在世界范圍內(nèi)迅速擴展，形成了養(yǎng)護院運動。這種養(yǎng)護院的宗旨就是“維護生命的尊嚴，提倡病人的權(quán)利”。

臨終關懷理念臨終關懷（hospice）就是對瀕臨死亡病人的照顧。其基本的理念包括：幫助臨終病人了解死亡，坦然面對和接納死亡；以同情心對待瀕死病人；尊重瀕死病人的權(quán)利，滿足瀕死病人的意愿；重視瀕死病人生命品質(zhì)，維護瀕死病人的生命尊嚴。

臨終醫(yī)護的基本任務

臨終病人的痛苦是雙重的。

臨終病人醫(yī)護的基本原則有兩方面：一是以滿腔熱情和理解的態(tài)度對待臨終患者，給予精神上的安慰和與安撫。二是努力控制病人癥狀和減輕病人痛苦。

第七節(jié)

安樂死

一、安樂