兒童呼吸困難診斷及鑒別診斷

兒童呼吸困難診斷與鑒別南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科王慶紅定義主觀:感覺(jué)空氣不足,氣短或呼吸費(fèi)力?？陀^:呼吸肌與輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸增快,呼吸節(jié)律與深度發(fā)生改變。發(fā)生機(jī)制任何原因肺通氣障礙肺換氣障礙缺氧CO二潴留肺通氣障礙肺換氣障礙缺氧CO二潴留四.代謝異常,毒三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源五.血源二.心源一,肺源三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源四.代謝異常,毒三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源五.血源四.代謝異常,毒三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源二.心源一,肺源三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源四.代謝異常,毒三.神經(jīng),精神與肌病一,肺源分類二.心源一,肺源三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源四.代謝異常,毒三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源五.血源四.代謝異常,毒三.神經(jīng),精神與肌病二.心源一,肺源肺源呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣與（或）肺換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧與（或）二氧化碳潴留常見(jiàn)類型吸氣呼吸困難呼氣呼吸困難混合型呼吸困難肺源呼吸困難吸氣呼吸困難產(chǎn)生原因喉,大氣道狹窄與阻塞常見(jiàn)于喉炎,會(huì)厭炎,喉水腫,氣管內(nèi)異物,喉軟骨與氣管軟化,后鼻孔閉鎖,小下頜舌后墜（Pierre-Robin綜合征）特點(diǎn)吸氣費(fèi)力,吸氣時(shí)間延長(zhǎng)吸氣時(shí)出現(xiàn)"三凹征"常伴干咳與高調(diào)吸氣喉鳴胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙肺源呼吸困難呼氣呼吸困難產(chǎn)生原因肺組織彈減弱或細(xì)支氣管痙攣,狹窄常見(jiàn)于慢喘息型支氣管炎,支氣管哮喘,肺氣腫特點(diǎn)呼氣費(fèi)力呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)或緩慢常伴哮鳴音肺源呼吸困難混合型呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸面積減少,影響換氣功能常見(jiàn)于大面積肺炎,彌漫肺纖維化,大量胸腔積液,氣胸特點(diǎn)呼吸淺快吸氣與呼氣均感費(fèi)力常伴呼吸音減弱或消失可有病理呼吸音肺源呼吸困難類型時(shí)相發(fā)生機(jī)制特點(diǎn)吸氣呼吸困難吸氣大氣道狹窄或梗阻吸氣時(shí)間延長(zhǎng)三凹征呼氣呼吸困難呼氣肺組織彈減弱細(xì)支氣管痙攣呼氣時(shí)間延長(zhǎng)哮鳴音混合型呼吸困難吸氣與呼氣呼吸面積減少換氣功能障礙呼吸頻率異常病理呼吸音心源呼吸困難產(chǎn)生機(jī)制左心衰竭肺循環(huán)淤血→氣體彌散功能降低肺泡彈降低→肺活量減少肺泡張力增高,刺激肺牽張感受器→興奮呼吸樞肺循環(huán)壓力升高→反射刺激呼吸樞心源呼吸困難產(chǎn)生機(jī)制右心衰竭體循環(huán)淤血肝臟腫大,胸水,腹水→呼吸運(yùn)動(dòng)受限右心房,上腔靜脈壓增高→興奮呼吸樞酸代謝產(chǎn)物增多→興奮呼吸樞心源呼吸困難類型勞力呼吸困難呼吸困難于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重休息后減輕或緩解夜間陣發(fā)呼吸困難夜間睡眠突感胸悶,憋氣被迫坐起,驚恐不安,伴有咳嗽數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解端坐呼吸仰臥時(shí)呼吸困難加重,坐位減輕心源呼吸困難類型心源哮喘常見(jiàn)于急左心衰－心肌炎,風(fēng)心病臨床表現(xiàn)高度氣喘,面色青紫,大汗伴哮鳴音咳粉紅色泡沫樣痰兩肺底滿布濕羅音心率增快,有奔馬律神經(jīng)精神呼吸困難神經(jīng)呼吸困難產(chǎn)生原因顱內(nèi)壓增高,局部血流減少,刺激呼吸樞,引起呼吸變慢變深常見(jiàn)于重癥顱腦疾病特點(diǎn)呼吸變慢變深,節(jié)律異常（呼吸遏止,雙吸氣氧呼吸）,伴鼾聲神經(jīng)精神呼吸困難精神呼吸困難產(chǎn)生原因受精神,心理因素影響常見(jiàn)于癔癥病特點(diǎn)發(fā)作呼吸困難,呼吸淺快,通氣過(guò)度,呼吸堿毒表現(xiàn)毒呼吸困難酸毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）產(chǎn)生原因:酸代謝產(chǎn)物增多,刺激頸動(dòng)脈竇與主動(dòng)脈小體,興奮呼吸樞常見(jiàn)于:尿毒癥,糖尿病酮癥酸毒特點(diǎn):深大而規(guī)則地呼吸,可伴鼾聲毒呼吸困難呼吸節(jié)律異常產(chǎn)生原因:呼吸樞受抑制常見(jiàn)于:嗎啡,巴比妥類藥物毒特點(diǎn):Cheyne-Stokes呼吸,Biot呼吸血源呼吸困難產(chǎn)生原因:紅細(xì)胞攜氧能力減少,血氧含量下降缺血,血壓下降,呼吸樞受刺激常見(jiàn)于貧血,高鐵血紅蛋白血癥急大出血,休克特點(diǎn)呼吸急促,心率加快診斷與鑒別一,確定有無(wú)呼吸困難正常呼吸頻率:新生兒四零次/分,嬰幼兒三零次/分,兒童二零次/分。呼吸急促標(biāo)準(zhǔn):際化療學(xué)會(huì)Pechere教授在其著作《兒童社區(qū)獲得肺炎》(munityAcquired...呼吸急促標(biāo)準(zhǔn):<二月齡,呼吸頻率≥六零/分;二—一二月齡,呼吸頻率≥五零/分;一—五歲>四零次/分診斷與鑒別一,確定有無(wú)呼吸困難二,呼吸困難程度(一)輕度:僅為呼吸頻率加快,活動(dòng),哭鬧或吃奶后有輕度發(fā)紺;(二)度:呼吸明顯加快,有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),青紫,煩躁,吸氧后癥狀可改善;(三)重度:呼吸不規(guī)則與呼吸暫停,可出現(xiàn)昏迷。三,呼吸困難時(shí)限吸氣:上呼吸道梗阻與肺順應(yīng)降低上呼吸道梗阻:異物,白喉,喉頭水腫肺順應(yīng)降低:肺纖維化,肺水腫四,與體位,運(yùn)動(dòng)地關(guān)系患側(cè)向上臥位:一側(cè)大量氣胸端坐呼吸:充血心衰患側(cè)臥位:一側(cè)大量胸腔積液五,伴隨癥狀昏迷:系統(tǒng)神經(jīng)病變,毒,代謝疾病胸痛:胸膜炎,氣胸,肺栓塞咯血:支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,心功能不全,發(fā)熱:感染疾病咳嗽:肺炎,肺部慢疾患兒童呼吸困難常見(jiàn)疾病新生兒期:上氣道發(fā)育異常:后鼻孔閉鎖,小下頜舌后墜（Pierre-Robin綜合征）,喉軟骨軟化與氣管軟化兒童期:急喉炎,會(huì)厭炎,喉,氣管異物一,呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┥虾粑兰膊∫?呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┫潞粑兰膊⌒律鷥浩?RDS,肺炎,肺出血,吸入綜合征;先天肺,支氣管發(fā)育畸形（肺隔離癥,膈疝）兒童期:支氣管炎,肺炎,哮喘,肺大泡,支氣管擴(kuò)張,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,粟粒肺結(jié)核,含鐵血黃素沉著癥。氣胸,胸腔積液,胸廓畸形,胸壁炎癥,肋骨骨折,重癥肌無(wú)力,縱隔病變（炎癥,氣腫,腫瘤）一,呼吸系統(tǒng)疾病（三）胸腔與胸廓疾病二,心血管疾病新生兒期:持續(xù)胎兒循環(huán),肺動(dòng)脈高壓,先心病并發(fā)心功能不全兒童期:先心病,風(fēng)濕心臟病,心肌炎,心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,心率失常并發(fā)心功能不全。心包積液,縮窄心包炎三,神經(jīng)肌肉疾病樞神經(jīng)病變:腦炎,腦膜炎,毒腦病,顱內(nèi)出血,HIE導(dǎo)致腦水腫,顱高壓與腦疝,引起呼吸衰竭外周神經(jīng)病變:感染多發(fā)神經(jīng)根炎,脊髓灰質(zhì)炎,急脊髓炎,重癥肌無(wú)力。四,毒,藥物與代謝異常主要引起細(xì)胞內(nèi)呼吸功能異常,表現(xiàn)為呼吸困難。有機(jī)磷毒,嚴(yán)重低鉀血癥引起呼吸肌麻痹一氧化碳,苦杏仁毒,亞硝酸鹽引起高鐵血紅蛋白血癥麻醉與鎮(zhèn)靜劑過(guò)量,氨茶堿毒引起呼吸樞抑制腎衰,糖尿病酮癥酸毒導(dǎo)致嚴(yán)重代謝酸毒主要引起細(xì)胞內(nèi)呼吸功能異常,表現(xiàn)為呼吸困難。有機(jī)磷毒,嚴(yán)重低鉀血癥引起呼吸肌麻痹一氧化碳,苦杏仁毒,亞硝酸鹽引起高鐵血紅蛋白血癥主要引起細(xì)胞內(nèi)呼吸功能異常,表現(xiàn)為呼吸困難。有機(jī)磷毒,嚴(yán)重低鉀血癥引起呼吸肌麻痹麻醉與鎮(zhèn)靜劑過(guò)量,氨茶堿毒引起呼吸樞抑制一氧化碳,苦杏仁毒,亞硝酸鹽引起高鐵血紅蛋白血癥主要引起細(xì)胞內(nèi)呼吸功能異常,表現(xiàn)為呼吸困難。有機(jī)磷毒,嚴(yán)重低鉀血癥引起呼吸肌麻痹腎衰,糖尿病酮癥酸毒導(dǎo)致嚴(yán)重代謝酸毒麻醉與鎮(zhèn)靜劑過(guò)量,氨茶堿毒引起呼吸樞抑制一氧化碳,苦杏仁毒,亞硝酸鹽引起高鐵血紅蛋白血癥主要引起細(xì)胞內(nèi)呼吸功能異常,表現(xiàn)為呼吸困難。有機(jī)磷毒,嚴(yán)重低鉀血癥引起呼吸肌麻痹五,血源呼吸困難嚴(yán)重貧血,輸血反應(yīng),高鐵血紅蛋白血癥,白血病兒童呼吸道疾病常見(jiàn)急癥急上呼吸道感染是小兒最常見(jiàn)地疾病,主要侵犯鼻,鼻咽與咽部,因此常用"急鼻咽炎"(感冒),"急咽炎""急扁桃體炎"診斷名詞,也可統(tǒng)稱為上呼吸道感染診斷（一）

一般類型地上感:

年長(zhǎng)兒癥狀較輕,常于受涼后一～三天出現(xiàn)鼻塞,噴嚏,流涕,干咳,咽痛,發(fā)熱;嬰幼兒局部癥狀不顯著而全身癥狀重,可驟然起病,高熱,咳嗽,食欲差,煩躁,甚至高熱驚厥。有些患兒可伴有嘔吐,腹瀉,陣發(fā)臍周疼痛。檢查發(fā)現(xiàn):

咽部充血,扁桃體腫大,頜下淋巴結(jié)腫大,觸痛。肺部呼吸音正常;部分患兒可有不同形態(tài)地皮疹。

（二）

特殊類型上感

①

皰疹咽峽炎:

系柯薩奇A組病毒所致,好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為急起高熱,咽痛,流涎,厭食,嘔吐;咽部充血,咽腭弓,懸雍垂,軟腭處有二～四毫米大小地皰疹,周?chē)屑t暈,皰疹破潰后形成小潰瘍,病程一周左右。

②

咽-結(jié)合膜熱:

由腺病毒三,七型所致,常發(fā)生于春夏季,可在兒童集體機(jī)構(gòu)流行。以發(fā)熱,咽炎,結(jié)合膜炎為特征;咽部充血,一側(cè)或兩側(cè)濾泡結(jié)合膜炎;頸部,耳后淋巴結(jié)腫大,有時(shí)伴嘔吐,腹瀉。病程一～二周。

治療注意休息,多飲水。保持室內(nèi)通風(fēng),適宜地溫濕度（室內(nèi)溫度二零℃,濕度六零%）。注意呼吸道隔離。

（一）

發(fā)熱:

低熱可給物理降溫,體溫≥三八.五℃可口服對(duì)乙酰氨基酚(如百服寧)或布洛芬（如美林糖漿）。

（二）

鼻塞:

影響吃奶與睡眠者給予零.五％麻黃素液滴鼻,輕癥者不主張應(yīng)用麻黃素。

（三）

止咳祛痰:

多用成藥糖漿。

（四）

病因治療:

常用抗病毒藥物;如病情嚴(yán)重,有繼發(fā)細(xì)菌感染,或有并發(fā)癥者可選用抗生素。急感染喉炎診斷起病急,癥狀重。發(fā)熱,犬吠樣咳嗽,聲嘶,吸氣喉鳴與三凹征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺,煩躁不安,面色蒼白,心率加快。咽喉部,聲帶有不同程度地充血,水腫。按吸氣呼吸困難地輕重,將喉梗阻分為四度:Ⅰ度:患者僅于活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣喉鳴與呼吸困難,肺部聽(tīng)診呼吸音與心率無(wú)改變;Ⅱ度:于安靜時(shí)亦出現(xiàn)喉鳴與吸氣呼吸困難,肺部聽(tīng)診可聞喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音,心率加快;Ⅲ度:除上述喉梗阻癥狀外,患兒因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安,口唇與指趾發(fā)紺,雙眼圓睜,驚恐萬(wàn)狀,頭面部出汗,肺部呼吸音明顯降低,心率快,心音低鈍;Ⅳ度:患兒漸顯衰竭,昏睡狀態(tài),由于無(wú)力呼吸,三凹征可不明顯,面色蒼白發(fā)灰,肺部聽(tīng)診呼吸音幾乎消失,僅有氣管傳導(dǎo)音,心律不齊,心音鈍,弱。治療一．保持呼吸道通暢

可用一%～三%麻黃堿與吸入型糖皮質(zhì)激素如丁地去炎松溶液霧化吸入,促黏膜水腫消退。二．控制感染

與時(shí)靜脈輸入足量抗生素,一般給予青霉素,大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類,嚴(yán)重者予以兩種以上抗生素。三．糖皮質(zhì)激素

有抗炎與抑制變態(tài)反應(yīng)作用,能與時(shí)減輕喉頭水腫,緩解喉梗阻。病情較輕者可口服潑尼松,Ⅱ度喉梗阻以上地患兒應(yīng)給予靜點(diǎn)地塞米松,氫化可地松或甲潑尼龍。四．對(duì)癥治療

缺氧者予以吸氧;煩躁不安者可用異丙嗪,除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫地作用;痰多者可選用祛痰劑,必要時(shí)直接喉鏡吸痰;不宜使用氯丙嗪與嗎啡。五．氣管切開(kāi)

經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者,應(yīng)與時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。

喉部,氣管或支氣管內(nèi)誤吸入異物,統(tǒng)稱為氣道異物。多發(fā)生于三～五歲以下地兒童。氣道異物分期一,吸入期:異物誤吸通過(guò)聲門(mén)入