腰椎間盤突出針刀與手術(shù)治療的選擇

關(guān)于腰椎間盤突出針刀與手術(shù)治療的選擇腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多見于青壯年，臨床治療目前主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療：內(nèi)固定、非內(nèi)固定、激光、消融。非手術(shù)治療：理療、針灸、推拿、骶管注射等。臨床治療方法第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天筆者2003年12月至2009年5月間進(jìn)行自制針刀治療腰椎間盤突出癥及手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床比較研究，取得了滿意的效果。第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天目的：觀察特色小針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及與手術(shù)治療方法的對(duì)比研究。方法：采用完全隨機(jī)抽樣法將觀察病例分為針刀治療組109例，手術(shù)對(duì)照組75例。對(duì)兩組臨床療效及疼痛緩解時(shí)間進(jìn)行評(píng)定。此觀察病例排除椎間盤脫出及多個(gè)間盤退變致椎管狹窄的病例.第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療組109例治愈率82.57%,總有效96.33%治愈90例好轉(zhuǎn)15例無效4例針刀治療組第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天對(duì)照組75例治愈率86.67%,總有效97.33%治愈65例好轉(zhuǎn)8例無效2例兩組治愈率,總有效率比較(P>0.05)差異無顯著性意義。手術(shù)對(duì)照組第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論：特色小針刀治療腰椎間盤突出癥療效同手術(shù)治療療效一樣顯著，同時(shí)病人痛苦小,成本低廉,不影響正常生活和工作,是一種行之有效的保守治療手段,值得臨床推廣。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天本研究共收集184例腰椎間盤突出癥患者，來源于北京軍區(qū)總醫(yī)院東院骨科、北京軍區(qū)總醫(yī)院東院疼痛門診、住院患者。采用隨機(jī)對(duì)照法分為針刀組109例和手術(shù)組75例。第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天男性63例，女性46例最大60歲平均38.4歲最小18歲最短兩天平均1.6年最長(zhǎng)15年針刀組年齡病程第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天男性44例，女性31例最大66歲平均38.5歲最小19歲最短1天平均1.2年最長(zhǎng)18年手術(shù)組年齡病程兩組患者年齡、性別、病程比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天針刀病例選擇標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)：(1)常有外傷或慢性腰痛史；多發(fā)于青壯年。第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(2)腰痛向一側(cè)或兩側(cè)下肢放散至小腿或足背外側(cè)，活動(dòng)或腹壓增加時(shí)加重，臥床則減輕?？捎屑怪鶄?cè)彎，腰部活動(dòng)受限，壓痛多在腰4-5或腰5-骶1間棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高試驗(yàn)陽性，多有小腿前外或后外、足背或足外側(cè)感覺障礙，重癥者可超過此范圍。拇趾背伸力減弱。骶1神經(jīng)根受壓者，跟腱反射減弱或消失；腰5神經(jīng)根受壓者，跟腱反射正?；驕p弱；腰4神經(jīng)根受壓者，膝反射減弱。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(3)X線攝片檢查，一般無特征性改變，可有脊柱側(cè)彎，腰椎生理彎曲消失，有時(shí)椎間隙變窄或椎體骨質(zhì)增生。CT檢查是診斷腰椎間盤突出癥的重要方法，可顯示椎間盤突出的部位和程度。MRI檢查可顯示間盤突出及脊髓受壓情況。第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天針刀病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；活動(dòng)受限腰部疼痛下肢無力下肢麻木、疼痛下肢肌肉萎縮第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(2)年齡18-66歲，性別不限；(3)經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥的病人；(4)簽署知情同意書，且能按醫(yī)生要求完成治療者。第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎增生骨化，椎間盤突出第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中度腰椎間盤突出第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出，伴椎管輕度狹窄第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤輕度突出腰腿疼痛第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出伴腰腿疼痛第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

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5腰突癥同時(shí)伴腰椎滑脫患者腰椎結(jié)核、腫瘤患者合并嚴(yán)重感染者，合并嚴(yán)重心腦血管或肝腎等疾病者；婦女妊娠期或使用可能影響本方法療效判定的其他藥物者不能堅(jiān)持針刀、手術(shù)治療者，無法判斷療效者或資料不全者排除標(biāo)準(zhǔn)凡符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)并確診為腰椎間盤突出癥者均屬于觀察對(duì)象。第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療方法(1)體位：患者俯臥位，腹部墊枕。(2)定點(diǎn)：于腰部、臀部及雙下肢取若干點(diǎn)，分別于突出椎間隙棘間、同側(cè)棘突間旁開0.5cm+(黃韌帶及側(cè)隱窩治療點(diǎn))、1.5cm+(關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊治療點(diǎn))、3-4cm(橫突及椎間孔外口治療點(diǎn))、臀部臀上神經(jīng)走行區(qū)、坐骨神經(jīng)出口、雙下肢神經(jīng)支配區(qū)的反應(yīng)點(diǎn)、選用3%的碘酒消毒并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，手術(shù)區(qū)按西醫(yī)外科手術(shù)要求常規(guī)消毒、鋪巾，醫(yī)者戴一次性帽子、口罩和無菌手套。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天自制針刀第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天ABDEFC第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天GG第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天操作

(3)選用自制特色小針刀，根據(jù)病人情況，分別取若干進(jìn)針點(diǎn)，刀口線與脊柱縱軸平行，垂直于皮膚快速進(jìn)針，緩慢探索深入。

A棘間隙進(jìn)針點(diǎn)：于棘間正中刺入，突破棘間韌帶達(dá)黃韌帶外緣，病人感酸脹后出針。

B棘旁進(jìn)針點(diǎn)：于棘旁0.5cm處進(jìn)針達(dá)椎間孔，黃韌帶旁達(dá)下關(guān)節(jié)突骨面，將針刀逐漸移到下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣貼骨面向深處鏟切2-3下，有突破感即可，一般深度不超過0.5cm左右。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天患者有向下肢放散的酸脹感，若無可將針刀貼下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣骨面繼續(xù)緩慢深入1.5cm+，若有觸電感則出針停止治療，若無觸電感或放射感，可將針刀向內(nèi)下方稍作擺動(dòng)1-2下，幅度不超過0.5cm+，出針按壓。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天DC第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天C關(guān)節(jié)囊進(jìn)針點(diǎn)：針刀到達(dá)關(guān)節(jié)突骨面前的最后一個(gè)突破感即為切割關(guān)節(jié)囊的刀感，提插針刀并行"十"字切割關(guān)節(jié)囊，最后將針刀斜向外側(cè)，于關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣鏟切2-3下，即可出針。D橫突進(jìn)針點(diǎn)：針刀緩慢到達(dá)橫突骨面后，在橫突外上緣貼骨面由外向內(nèi)鏟切至橫突根部(約4-5下)，將橫突間韌帶松解然后將針刀至橫突外緣鏟撥4-5下松解肌肉，最后出針。第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天EF第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Ｅ臀部進(jìn)針點(diǎn)：于臀上皮神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)針將臀肌縱行剝離，然后針刀達(dá)骨面鏟剝幾下，患者有酸脹感或腿部放射感出針。Ｆ坐骨神經(jīng)出口：確定坐骨神經(jīng)出口以后，將針刀緩慢插入出口探尋坐骨神經(jīng)，并輕輕剝離，患者有觸電感后輕輕拔出。第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天GG第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Ｇ小腿外側(cè)或后側(cè)進(jìn)針點(diǎn)：根據(jù)間盤突出的不同部位，可選擇針刀進(jìn)入小腿外側(cè)或后側(cè)肌組織，松解肌組織，并探尋脛后神經(jīng)及腓總神經(jīng)分支，輕擺針刀，患者有觸電感即可拔針。以上諸點(diǎn)出針后均需按壓２分鐘，防止出血，無菌紗布或創(chuàng)可貼處敷治療點(diǎn),囑患者適當(dāng)休養(yǎng)。針刀組每3天治療一次，3次為一療程，療程間休息5天，2個(gè)療程后進(jìn)行療效總結(jié)及分析。第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)組７５例病人入院均行常規(guī)化驗(yàn)檢查，符合手術(shù)條件，均在硬膜外麻醉下采用小切口小開窗，將椎間盤摘除，術(shù)后臥床１０天，功能鍛煉，兩周后拆線出院，院外康復(fù)治療。第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天兩組療效比較

組別例數(shù)臨床治愈好轉(zhuǎn)無效總有效率針刀治療組10990(82.57)15(13.76)4(3.67)96.33％手術(shù)對(duì)照組7565(86.67)8(10.67)2(2.66)97.33％第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天針刀治療A和B點(diǎn)，目的是松解棘間韌帶、松解黃韌帶和側(cè)隱窩，刺激根神經(jīng)后枝。一方面松解了攣縮、增生的黃韌帶，另一方面也降低了椎管內(nèi)的壓力，椎管內(nèi)血循環(huán)得到改善，無菌性炎癥消退，從而減輕了對(duì)神經(jīng)根的刺激和卡壓，刺激根神經(jīng)后枝反射性作用于根神經(jīng)使根神經(jīng)炎性水腫消退，從而疼痛緩解或消失。針刀治療A點(diǎn)B點(diǎn)目的第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療C點(diǎn)，目的是松解關(guān)節(jié)囊及脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿過的乳-副突管韌帶，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓降低，關(guān)節(jié)囊內(nèi)無菌性炎癥消退，消除了對(duì)脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支炎性刺激和卡壓，使腰腿痛癥狀迅速緩解。針刀治療C點(diǎn)目的第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療D點(diǎn)，目的治療椎間孔外口的神經(jīng)根及脊神經(jīng)后外側(cè)支,在椎間孔外口有一個(gè)由橫突間韌帶向內(nèi)延續(xù)的膜性結(jié)構(gòu)--纖維膈，此纖維膈與關(guān)節(jié)突及椎弓根等組織共同圍成骨-纖維管，神經(jīng)根等組織由內(nèi)穿出，針刀松解了橫突間韌帶及椎間孔外口的骨-纖維管，目的是使神經(jīng)根穿出椎間孔外口的骨-纖維管時(shí)所受到的炎性刺激及卡壓得以消除，從而使疼痛和麻木得以減輕乃至消失。針刀治療D點(diǎn)目的

第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療E、F和G點(diǎn)，目的是通過松解周圍神經(jīng)走行區(qū)的肌肉及韌帶減輕或者消除周圍神經(jīng)的卡壓，使周圍緊張孿縮的肌肉或韌帶組織松弛，反射作用于根神經(jīng)，使其疼痛麻木緩解。觸及神經(jīng)，使神經(jīng)的炎性刺激得到改善。針刀治療E點(diǎn)F點(diǎn)G點(diǎn)目的第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天針刀治療后加強(qiáng)自我保健，注意正確的姿勢(shì)，則復(fù)發(fā)的可能性極小，遠(yuǎn)期療效十分理想。本研究通過療效比較分析觀察了針刀治療腰椎間盤突出癥的療效，證明了其臨床治愈率、總療效不亞于手術(shù)治療，且遠(yuǎn)期療效十分理想，對(duì)患者工作，生活影響小。相對(duì)手術(shù)費(fèi)用低廉。因而值得臨床大力推廣。第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術(shù)適應(yīng)癥1.腰椎間盤突出嚴(yán)重——神經(jīng)壓迫2.間盤脫出或間盤疝形成3.邊緣性間盤突出，神經(jīng)根孔狹窄4.間盤突出伴鈣化，癥狀嚴(yán)重5.嚴(yán)重椎管狹窄，腰椎退變6.腰椎滑脫（真性）腰椎峽部不連接，關(guān)節(jié)囊松弛7.腰椎體結(jié)核，腫瘤，椎管內(nèi)占位第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天間盤突出伴鈣化，癥狀嚴(yán)重第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出嚴(yán)重——神經(jīng)壓迫第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天間盤脫出或間盤疝形成第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天邊緣性間盤突出，神經(jīng)根孔狹窄第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出伴椎管狹窄，癥狀嚴(yán)重第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重椎管狹窄，腰椎退變第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎滑脫（真性）腰椎峽部不連接，關(guān)節(jié)囊松弛第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎體結(jié)核，腫瘤，椎管內(nèi)占位第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱后突側(cè)彎術(shù)前第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天本病例為腰椎的壓縮性骨折第56頁,共61頁，2024年2月25日，星期天王某，男，42歲,汽車修理工。2001年4月7日就診。主訴：腰痛8年，伴有左下肢麻痛，無力。癥狀反復(fù)發(fā)作逐年加重.此次發(fā)病一月余，癥狀逐漸加重，活動(dòng)嚴(yán)重受限。X光片示:L4L5椎間隙狹窄,腰椎平直.CT檢查：L4~L5椎間盤突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓移位。曾就醫(yī)多家醫(yī)院要求其手術(shù),但患者懼怕手術(shù),經(jīng)多家醫(yī)院針灸、牽引、推拿、藥物治療，療效不佳，且有加重趨勢(shì)。典型病例第57頁,共61頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)人介紹，至我院就診，就診時(shí)患者由2人攙扶，活動(dòng)嚴(yán)重受限.查體：左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)