癌癥疼痛診療規(guī)范解讀

關(guān)于癌癥疼痛診療規(guī)范解讀癌痛為什么受重視？癌痛的定義：癌癥本身及癌癥診療過程中所引起的疼痛癌痛發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時，50%的有疼痛癥狀在治療過程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛病因癌痛病因可分三類:1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天我國癌癥疼痛治療工作的開展1990年，我國首次與WHO共同組織推行癌癥三階梯止痛治療原則1991年，衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國開展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2002年，國家藥監(jiān)局頒布《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》，規(guī)定為門診癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_處15日常用量第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天我國癌痛治療的現(xiàn)狀多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象

開始重視個體化治療，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)醫(yī)師對止痛藥物認知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗12234第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天影響疼痛治療的障礙因素1.缺乏癌痛治療知識2.阿片“成癮”恐懼

3.缺少社會及心理支持患者及家屬1.忽視疼痛治療

2.癌痛規(guī)范化治療知識不足

3.阿片“成癮”恐懼醫(yī)護人員1.阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識不足2.阿片“成癮”恐懼

3.阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴，供應不足藥品供應及管理第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天如何聯(lián)合各方面力量來重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識？我們需要搭建一個平臺……所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部辦公廳文件（2011/3/30）第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天項目進展2012年7月，專家組對29個省、直轄市的88家候選單位展開現(xiàn)場審核現(xiàn)場審核內(nèi)容：1、聽取醫(yī)院和科室創(chuàng)建工作匯報2、查閱有關(guān)材料3、填寫調(diào)查問卷4、調(diào)閱部分終末病歷、運行病歷和處方5、深入科室實地檢查第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部第一批檢查中綜合成績

突出單位省部級綜合醫(yī)院：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院福建省立醫(yī)院吉林大學附屬第一醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天檢查中發(fā)現(xiàn)亮點與特色浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院將癌痛管理納入質(zhì)控體系，作為科室年度考核內(nèi)容，并予以量化中山大學腫瘤醫(yī)院將考核納入醫(yī)院常態(tài)考核體系，作為加分項目，較好地調(diào)動了科室積極性青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院多次開展自查工作，定期以醫(yī)院文件的形式發(fā)布簡報，進行整改，效果顯著第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院癌痛治療用藥規(guī)范，對每位患者都能進行個體化治療福建省立醫(yī)院對于采用阿片類止痛藥物進行治療的患者，嚴格按規(guī)定進行滴定，動態(tài)評估，記錄完整、療效分析全面浙江腫瘤醫(yī)院重視個體化用藥，注重不良反應的處理，利用中藥制劑預防和緩解藥物的副作用第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天檢查中遇到的問題中度及以上的疼痛仍在使用第一階梯的藥物或者是含對乙酰氨基酚的藥物不關(guān)注疼痛，疼痛評估嚴重不足，不能3天內(nèi)有效控制病人的疼痛不能做到按時給藥，沒有按三階梯鎮(zhèn)痛原則首選口服給藥處理疼痛，多次使用注射劑第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天檢查中遇到的問題劑量調(diào)整不規(guī)范，該加量沒有增加而是注射給藥或者和外用貼劑合用護理和患者溝通不夠，不能督導病人按時服藥藥劑管理沒有嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，門診控緩釋制劑達不到15天用量，阿片類止痛藥品規(guī)不齊全。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”背景和進展

癌癥疼痛診療規(guī)范第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建”活動第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛治療的基本要點治療前正確分析痛因和評估癌痛強度注重痛因或潛在痛因治療止痛藥以“三階梯”為核心，強調(diào)個體化及時預防和治療副反應第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛的評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛評估--常規(guī)醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，并進行相應的病歷記錄。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容常規(guī)評估應鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛評估—量化使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度。重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度量化評估通常使用三種方法：1、數(shù)字分級法(NRS)2、面部表情評估量表法3、主訴疼痛程度分級法(VRS)第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS)使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》將疼痛程度用0-10個數(shù)字，0表示無疼痛，10表示最劇烈疼痛。由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛量化評估：面部表情評分法適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者

面部表情疼痛評分量表第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS)根據(jù)患者疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕、中、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神紊亂或被動體位第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛評估—全面評估全面評估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》，評估疼痛對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛評估—動態(tài)評估持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天癌痛的治療（一）治療原則：應采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物止痛治療原則WHO癌痛三階梯止痛治療五項基本原則：（1）口服給藥：口服為最常見的給藥途徑（2）按階梯用藥：根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物（3）按時用藥：按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度

(4)個體化給藥：按患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案

(5)注意具體細節(jié):密切觀察疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，及時采取措施減少藥物的不良反應第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法非甾體類抗炎藥物：緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛常見的不良反應：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs的胃腸道安全性問題第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天阿片類止痛藥初始劑量滴定阿片類藥的療效及安全性存在個體差異，需逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定嗎啡即釋片初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛緩解不理想，1h后根據(jù)VAS評分給予滴定劑量。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總解救量，逐日調(diào)整劑量到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按適當劑量滴定增加藥物劑量劑量滴定增加幅度參考標準如出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度<4，應考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物之間的劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧施康定滴定的方法奧施康定兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達到最大作用時間與速釋嗎啡相似，緩釋部分可維持8-12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天奧施康定滴定的方法在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者，奧施康定首次劑量10mg，1h后行VAS評分，并根據(jù)前述原則補充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛或補充基礎劑量的不足計算24小時奧施康定和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物第36頁,共39頁