膽管損傷的診斷和治療指南版

關(guān)于膽管損傷的診斷和治療指南版腹腔鏡技術(shù)的開展，膽管損傷的發(fā)生率較開腹手術(shù)時(shí)代增加了２～３倍。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，監(jiān)控系統(tǒng)也不僅限于內(nèi)窺鏡，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。還有其他方式，如顯微外科廣泛應(yīng)用于手外科等。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天１％～５％的腹部創(chuàng)傷患者存在肝外膽管的損傷，其中超過８０％發(fā)生在膽囊。８０％的醫(yī)源性膽管損傷來自膽囊切除術(shù)，尤其是ＬＣ。其他常見的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽道探查術(shù)、ＥＳＴ、ＴＡＣＥ。此外，肝腫瘤的局部消融（酒精注射、冷凍消融、微波消融、ＲＦＡ）；肝包蟲病的酒精注射、Ｔ管拔除術(shù)等也偶有造成膽管損傷的報(bào)道第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

推薦意見１：臨床醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到任何涉及右上腹的手術(shù)和操作均有導(dǎo)致膽管損傷的可能，應(yīng)采取措施預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。（強(qiáng)，Ｃ級(jí)）推薦意見２：外科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查手術(shù)野有無膽汁滲漏。對(duì)于懷疑膽管損傷或損傷部位不明確時(shí)，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影等檢查確認(rèn)膽道結(jié)構(gòu)的完整性。（強(qiáng)，Ｃ級(jí)）推薦意見３：膽囊切除術(shù)后２４～４８ｈ內(nèi)出現(xiàn)腹痛腹脹，畏寒發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染或膽汁滲漏等異常表現(xiàn)者均應(yīng)警惕膽管損傷的可能。（強(qiáng)，Ｃ級(jí)）第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性、電熱性、化學(xué)性和缺血性。部分患者的膽管損傷可能涉及多種機(jī)制。（１）機(jī)械性損傷：最為多見，包括切割傷、撕裂傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機(jī)械性損傷多數(shù)部位單一，損傷范圍明確。（２）電熱性損傷：電外科手術(shù)器械使用不當(dāng)可導(dǎo)致膽管組織的熱力損傷。如ＬＣ術(shù)中電鉤誤傷膽總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內(nèi)膽管甚至肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，直接縫合或?qū)Χ宋呛弦装l(fā)生膽汁漏或瘢痕狹窄。（３）化學(xué)性損傷：１０％甲醛、無水乙醇等溶液可導(dǎo)致膽管組織變性或壞死，如在化學(xué)性消融治療中上述液體侵蝕膽管，可損傷膽管壁組織并導(dǎo)致遲發(fā)性膽管硬化狹窄?；瘜W(xué)性損傷常涉及較大范圍的膽管樹結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。（４）缺血性損傷：任何導(dǎo)致膽管血運(yùn)障礙的操作均可造成膽管缺血性損傷。如行ＴＡＣＥ治療時(shí)栓塞部位或栓塞劑應(yīng)用不當(dāng)，膽管周圍組織的過多剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發(fā)性的病理過程，常在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)膽管狹窄的臨床癥狀。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管損傷的術(shù)中診斷：膽管損傷的術(shù)中診斷主要依賴術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結(jié)果顯示造影劑外溢等異常影像特征。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管損傷的術(shù)后早期診斷未能及時(shí)診斷的膽管損傷術(shù)后早期可出現(xiàn)一些非特異性的臨床癥狀如腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查ＷＢＣ計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。這些早期臨床癥狀和體征均與膽管損傷后膽道梗阻或膽汁漏有關(guān)。發(fā)生膽汁漏時(shí)膽汁可從腹腔引流管流出或從切口滲出，也可進(jìn)入腹腔造成膽汁性腹膜炎，或被包裹形成膽汁瘤。膽道梗阻可為完全性或不完全性，患者出現(xiàn)不同程度的梗阻性黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)為進(jìn)展性的肝功能異常、血清ＴＢｉｌ和ＡＬＰ等膽系酶譜升高。這些非特異性臨床表現(xiàn)和癥狀多在術(shù)后４８ｈ內(nèi)出現(xiàn)腹部超聲檢查對(duì)可疑膽管損傷具有較高的診斷率。確切的診斷尚需要ＥＲＣＰ、ＰＴＣ或ＭＲＣＰ等膽道成像檢查的支持膽管損傷的術(shù)后延遲診斷

膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹窄的臨床表現(xiàn)，包括不同程度的梗阻性黃疸和（或）膽管炎。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管損傷的確切診斷應(yīng)通過解剖影像診斷技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性，明確損傷的部位和程度，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療。ＰＴＣ：檢查能正確顯示損傷或狹窄近端膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是針對(duì)膽道不連續(xù)的橫斷傷和損傷后膽道完全梗阻的患者。ＰＴＣ檢查同時(shí)具有通過膽道減壓治療損傷后膽管炎、引導(dǎo)術(shù)中肝門部膽管定位的價(jià)值。但ＰＴＣ檢查是一種有創(chuàng)的診斷技術(shù)，存在出血、繼發(fā)感染、穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)伴有膽汁漏而膽管無明顯擴(kuò)張的新近膽管損傷。ＥＲＣ：檢查可清晰顯示連續(xù)性完整的膽管樹結(jié)構(gòu)。對(duì)以膽汁漏為主要特征的膽管損傷，ＥＲＣ檢查可通過造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據(jù)。ＥＲＣ檢查在診斷的同時(shí)具有能利用支架或球囊擴(kuò)張治療膽汁漏和膽管狹窄的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于膽管完全橫斷或狹窄的患者，ＥＲＣ檢查難以顯示損傷近端膽管樹的結(jié)構(gòu)ＭＲＣ：檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術(shù)可多方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴(kuò)張程度等信息，從而為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供可靠依據(jù)。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天推薦意見４：針對(duì)膽管損傷實(shí)施任何確定性手術(shù)修復(fù)前，應(yīng)通過膽道成像技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性。外科醫(yī)師應(yīng)避免在沒有進(jìn)行膽道成像檢查的前提下，試圖通過盲目的手術(shù)探查獲取診斷。（強(qiáng)，Ｂ級(jí)）推薦意見５：ＭＲＣ檢查可作為首選的膽道解剖影像學(xué)檢查技術(shù)，對(duì)于ＭＲＣ檢查診斷不明確的患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷時(shí)間、所在醫(yī)院的技術(shù)條件等聯(lián)合多種診斷技術(shù)進(jìn)行診斷。（弱，Ｂ級(jí)）推薦意見６：膽管損傷應(yīng)常規(guī)聯(lián)合ＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查評(píng)估腹腔、腹膜后、肝臟和血管有無病變。（強(qiáng)，Ｃ級(jí)）第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天推薦意見７：膽管損傷應(yīng)依據(jù)損傷的部位、范圍和損傷程度等做出合理的分型，ＳｔｒａｓｂｅｒｇＢｉｓｍｕｔｈ分型是目前膽囊切除術(shù)后膽管損傷推薦的分型系統(tǒng)。（弱，Ｂ級(jí)）推薦意見８：膽管損傷確定性治療方式的選擇依賴于損傷的類型；輕微膽管損傷造成的膽汁漏首選內(nèi)鏡和（或）介入治療（強(qiáng)，Ｃ級(jí)）；嚴(yán)重膽管損傷以及損傷性膽管狹窄，外科手術(shù)仍是療效最為確切的確定性治療手段（弱，Ｂ級(jí)）。推薦意見９：膽管損傷與損傷性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療慎用金屬支架。（強(qiáng)，Ｂ級(jí)）第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管損傷臨床分型

Ⅰ型損傷（胰十二指腸區(qū)膽管損傷）：根據(jù)膽管損傷部位以及是否合并胰腺和（或）十二指腸損傷可分為３個(gè)亞型。

Ⅰ１型，遠(yuǎn)段膽管單純損傷；

Ⅰ２型，遠(yuǎn)段膽管損傷合并胰腺和（或）十二指腸損傷；

Ⅰ３型，膽胰腸結(jié)合部損傷。

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ型損傷（肝外膽管損傷）：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。依據(jù)損傷的解剖平面將Ⅱ型損傷分為４個(gè)亞型。Ⅱ１型：匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；Ⅱ２型：左右肝管匯合部損傷；Ⅱ３型：一級(jí)肝管損傷［左和（或）右肝管］

Ⅱ４型：二級(jí)肝管損傷第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型損傷（肝內(nèi)膽管損傷）：指三級(jí)和三級(jí)以上肝管的損傷，包括在肝實(shí)質(zhì)外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的三級(jí)肝管損傷以及來源于膽囊床的迷走肝管損傷。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)膽道損傷的病變特征將其分為４類。ａ類：非破裂傷（膽道管壁保持完整的損傷，包括膽管挫傷以及因縫扎、鈦夾夾閉或其他原因造成的原發(fā)性損傷性膽管狹窄）；ｂ類：裂傷；ｃ類：組織缺損；ｄ類：瘢痕性狹窄（指膽管損傷后因管壁纖維化而形成的繼發(fā)性膽管狹窄）。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天針對(duì)膽管損傷等良性膽管狹窄應(yīng)盡量避免放置金屬支架。而在塑料同時(shí)放置多個(gè)支架的治療成功率高于單支架治療。但有關(guān)支架的更換時(shí)間、支架治療的持續(xù)時(shí)間、患者從支架治療中轉(zhuǎn)至手術(shù)治療的恰當(dāng)時(shí)機(jī)目前尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。目前大多數(shù)內(nèi)鏡中心均采用間隔３～６個(gè)月更換支架提出膽管狹窄長度＞２ｃｍ、側(cè)壁性損傷組織缺損范圍＞膽管直徑的１／２，應(yīng)采取外科手術(shù)修復(fù)。內(nèi)鏡治療持續(xù)１０～１２個(gè)月，間隔３個(gè)月更換支架，支架更換４次后仍存在狹窄的患者中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)內(nèi)鏡治療第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

推薦意見１０：膽管損傷與損傷性膽管狹窄內(nèi)鏡支架治療１年無效的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)。（弱，Ｃ級(jí)）推薦意見１１：膽管損傷的確定性治療應(yīng)由具有膽道修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師實(shí)施。（強(qiáng)，Ｂ級(jí)）推薦意見１２：對(duì)于非專科醫(yī)師而言，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純的放置引流并轉(zhuǎn)診是最佳的處理方式。術(shù)后懷疑膽管損傷的患者則應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院，在此期間實(shí)施任何意向性的修復(fù)手術(shù)都是錯(cuò)誤的。（強(qiáng)，Ｂ級(jí)）第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天推薦意見１３：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的膽道專科醫(yī)師實(shí)施一期修復(fù)。（強(qiáng)，Ｂ級(jí)）推薦意見１４：術(shù)后１～２周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如損傷局部無明顯炎癥可選擇一期修復(fù)（弱，Ｂ級(jí)）。

推薦意見１５：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復(fù)雜的局面時(shí)應(yīng)延期實(shí)施確定性修復(fù)。（強(qiáng)，Ｂ級(jí)）第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時(shí)機(jī)：一些專家基于自身的經(jīng)驗(yàn)主張除非患者在損傷后當(dāng)天轉(zhuǎn)診，否則均應(yīng)延遲（至少３個(gè)月以上）再實(shí)施確定性修復(fù)，以等待膽管擴(kuò)張，局部炎癥消退和損傷范圍明確。膽管損傷的手術(shù)治療：外科手術(shù)是療效最為確切的治療嚴(yán)重膽管損傷的手段，其目的是恢復(fù)或重建膽管的結(jié)構(gòu)和功能確定性修復(fù)手術(shù)時(shí)局部存在腹膜炎與術(shù)后再狹窄的發(fā)生顯著相關(guān)。因此，對(duì)于存在明顯的膽汁漏或膽汁性腹膜炎的膽管損傷患者，延遲修復(fù)是必要的。但對(duì)于損傷后及時(shí)轉(zhuǎn)診、損傷局部無明顯炎癥的患者，越來越多的證據(jù)表明：早期修復(fù)：早期修復(fù)能獲得與延遲修復(fù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)成功率。早期修復(fù)也被認(rèn)為能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天推薦意見１６：延遲修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在局部炎癥和感染得到有效控制后４～６周。（弱，Ｃ級(jí)）推薦意見１７：膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對(duì)端吻合術(shù)。（弱，Ｂ級(jí)）推薦意見１８：對(duì)于合并明顯組織缺損，難以對(duì)端吻合的膽管損傷，應(yīng)選擇Rouxen-Y膽管空腸吻合術(shù)重建膽腸連續(xù)性。（弱，Ｂ級(jí)）第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

推薦意見１９：膽管損傷的修復(fù)重建應(yīng)避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)。（弱，Ｂ級(jí)）推薦意見２０：對(duì)于難以修復(fù)重建的二級(jí)或二級(jí)以上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過其他技術(shù)手段進(jìn)行治療的患者，如未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，可通過規(guī)則性肝切除術(shù)去除病變的膽管和肝臟組織。（強(qiáng)，Ｃ級(jí)）推薦意見２１：膽管損傷繼發(fā)終末期膽病的患者，應(yīng)聯(lián)合膽道外科專家、肝移植專家等共同評(píng)估再次膽道重建手術(shù)的可能性。對(duì)于估計(jì)無法通過常規(guī)技術(shù)進(jìn)行治療的膽管損傷患者應(yīng)盡早納入肝移植等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（弱，Ｃ級(jí)）第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管空腸吻合術(shù)：在各種膽道重建術(shù)式中，膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)是最常用的術(shù)式。然而膽管空腸吻合術(shù)改變正常的膽汁流向，造成近端消化道生理?xiàng)l件的改變和消化道激素釋放紊亂，從而導(dǎo)致術(shù)后十二指腸潰瘍發(fā)生率增高。十二指腸和上段空腸無膽汁流經(jīng)過可造成脂肪代謝和吸收障礙。膽管空腸吻合術(shù)廢除了Ｏｄｄｉ括約肌的功能，長期隨訪存在術(shù)后反流性膽管炎甚至繼發(fā)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)

第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管對(duì)端吻合術(shù)：與膽管空腸吻合術(shù)比較，膽管對(duì)端吻合術(shù)維持了正常的膽汁流向，同時(shí)保留了Ｏｄｄｉ括約肌的功能，可有效防止術(shù)后反流性膽管炎。這些特點(diǎn)決定了膽管對(duì)端吻合術(shù)是最符合人體生理的術(shù)式。但多項(xiàng)早期報(bào)道膽管對(duì)端吻合術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高達(dá)２０％～５０％。只有在術(shù)中發(fā)現(xiàn)或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，損傷范圍＜膽管周徑的１／３以及≤匯合部下方２ｃｍ的損傷實(shí)施膽管對(duì)端吻合術(shù)。對(duì)于圍手術(shù)期沒有發(fā)現(xiàn)廣泛組織缺損的損傷，初次修復(fù)均應(yīng)考慮膽管對(duì)端吻合術(shù)，只有在不符合以上條件時(shí)才實(shí)施膽管空腸吻合術(shù)。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膽管十二指腸吻合術(shù)：與膽管對(duì)端吻合術(shù)類似，膽管十二指腸吻合術(shù)保留了正常膽汁的生理流向，理論上可避免膽管空腸吻合術(shù)后的潰瘍形成和吸收障礙。在術(shù)后可能需要行膽道造影檢查或膽道介入治療的患者，膽管十二指腸吻合術(shù)能提供較膽管空腸吻合術(shù)更方便和安全的路徑。但是與膽管對(duì)端吻合術(shù)不同的是，膽管十二指腸吻合術(shù)廢除了Ｏｄｄｉ括約肌的功能而又缺乏膽管空腸吻合術(shù)通過無功能腸襻抗反流的機(jī)制，含有膽汁和激活胰酶的十二指腸液如反流入膽道，可增加反流性膽管炎、吻合口狹窄甚至繼發(fā)性膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肝切除術(shù)：雖然多數(shù)膽管損傷能夠通過內(nèi)鏡或膽道修復(fù)／重建術(shù)成功治愈，但是部分復(fù)雜的膽管損傷可能需要聯(lián)合肝切除術(shù)治療。肝切除術(shù)的適應(yīng)證包括：合并同側(cè)血管損傷造成肝實(shí)質(zhì)的缺血；繼發(fā)肝萎縮或肝膿腫不能通過膽腸吻合術(shù)有效引流；肝內(nèi)二級(jí)膽管損傷或膽管狹窄累及肝內(nèi)二級(jí)膽管等第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肝移植：任何原因?qū)е履懝軗p傷，如損傷嚴(yán)重造成急性肝功能衰竭或因處理不當(dāng)造成終末期肝病均最終可能需施行肝移植治療。多數(shù)肝移植治療膽管損傷是以擇期手術(shù)的方式治療損傷后的晚期并發(fā)癥如繼發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性硬化性膽管炎。對(duì)于無法實(shí)施再次膽腸吻合或是大部肝切除等常規(guī)治療，或是實(shí)施上述治療措施失敗可能性很大的終末期膽?。ǜ呶桓蝺?nèi)膽道梗阻、肝內(nèi)膽管彌漫性硬化、肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重?fù)p害），肝移植就成為治愈這種終末期膽病的惟一手段?；颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥如頑固性腹腔積液，反復(fù)發(fā)作的曲張靜脈出血、致命性膽管炎、進(jìn)展性黃疸、頑固性皮膚瘙癢、嚴(yán)重營養(yǎng)不良和較低的生命質(zhì)量均是肝移植的適應(yīng)證。第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天推薦意見２２：用于修復(fù)重建的膽管應(yīng)選擇無瘢痕、無炎癥、血供良好的健康膽管（強(qiáng)，Ｃ級(jí)）。推薦意見２３：膽管損傷確定性修復(fù)術(shù)后可常規(guī)放置經(jīng)吻合口的膽道引流管，或依據(jù)吻合口的條件選擇性放置膽道引流管，但常規(guī)進(jìn)行膽道引流的時(shí)間應(yīng)＜３個(gè)月（弱，