腫瘤病人化療的靜脈管理

關(guān)于腫瘤病人化療的靜脈管理靜脈解剖淺靜脈上肢靜脈血管內(nèi)徑細(xì)，血流緩慢，輸注刺激性藥物時(shí)易發(fā)生靜脈炎和滲漏性損傷下肢靜脈血流緩慢，靜脈瓣多，一般靜脈輸液不宜選擇。靜脈化療則禁忌在下肢靜脈穿刺頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，沿胸鎖乳突肌表面下行，匯入鎖骨下靜脈頭靜脈

直徑約6mm，血流量約為40～90ml/min貴要靜脈直徑約6～10mm，血流量約為90～150ml/min正中靜脈粗而短，位于肘窩前面，連接頭靜脈和貴要靜脈

深靜脈

頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈管徑較粗，如進(jìn)入空氣則危害較大；由于胸腔內(nèi)壓力較大，深靜脈血液易反流至中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)堵塞導(dǎo)管；穿刺難度大，損傷靜脈后形成血栓的概率增加。上腔靜脈管徑粗，中心靜脈導(dǎo)管的頭端通常位于此處。鎖骨下靜脈直徑約為19mm，血流量為1000～1500ml/min；上腔靜脈直徑約20mm，血流量約為2000～2500ml/min。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液路徑及靜脈穿刺工具的介紹外周靜脈路徑

1、頭皮鋼針優(yōu)點(diǎn)：與輸液器配套使用，較為經(jīng)濟(jì)方便缺點(diǎn)：病人活動(dòng)受限，易滲漏，需每日穿刺；輸入刺激性化療藥物時(shí)，藥物仍然能引起滲漏性損傷和化學(xué)性靜脈炎，不能保護(hù)血管內(nèi)膜。2、靜脈留置針（套管針）優(yōu)點(diǎn)：套管柔軟、容易固定、操作方便，可減少穿刺及輸液時(shí)的滲漏，有利于病人搬動(dòng)及活動(dòng)，讓病人感到舒適?？呻S時(shí)靜脈給藥，便于緊急搶救。可在靜脈內(nèi)留置3天，不必每天穿刺。缺點(diǎn)：輸入刺激性化療藥物時(shí)，藥物仍然能引起滲漏性損傷和化學(xué)性靜脈炎，不能保護(hù)血管內(nèi)膜。使用時(shí)的注意事項(xiàng)：留置針穿刺宜選擇粗直、富有彈性、血流量豐富、無靜脈瓣的血管，注意避開關(guān)節(jié)位置。長(zhǎng)期臥床病人因下肢血流緩慢易形成血栓，應(yīng)盡量避免在下肢靜脈使用留置針。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈路徑

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）一般分為：?jiǎn)吻?、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、頸內(nèi)/鎖骨下/股靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等。1、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管便于從肘部或頸部快速置入，一般用于搶救。導(dǎo)管質(zhì)地較硬，保留時(shí)間7～15天，缺點(diǎn)是導(dǎo)管尖端沒有到達(dá)上腔靜脈，如輸入刺激性化療藥物對(duì)靜脈內(nèi)膜仍會(huì)有損傷。此類導(dǎo)管在臨床較少應(yīng)用。2、頸內(nèi)/鎖骨下/股靜脈導(dǎo)管常用于手術(shù)、搶救、中心靜脈營養(yǎng)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。該導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，可保留15～30天。導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，可以輸注刺激性化療藥物，對(duì)外周靜脈內(nèi)膜有保護(hù)作用，缺點(diǎn)是保留時(shí)間不長(zhǎng)，一次置管不能滿足腫瘤病人多療程化療的需要。3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）質(zhì)地最為柔軟，可在靜脈內(nèi)保留1年。導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，是長(zhǎng)期輸液及靜脈化療病人首選的靜脈路徑?？沙掷m(xù)或間斷輸注刺激性溶液，對(duì)溶液的滲透壓和PH值無限制，特別適用于全腸外營養(yǎng)和腫瘤病人的化療，也可用于新生兒及早產(chǎn)兒。目前在國內(nèi)使用較為廣泛。4、植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下，長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，其導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，通過無損傷針穿刺輸液港即可建立靜脈通路，是中心靜脈導(dǎo)管的一種。留置時(shí)間大于PICC。需長(zhǎng)期輸液治療或化療病人、外周靜脈條件不適宜PICC的病人，可以選擇。該操作由醫(yī)師在手術(shù)室完成。第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)，最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下/頸內(nèi)靜脈穿刺置管的護(hù)理要點(diǎn)1、每日對(duì)穿刺部位消毒，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、分泌物，并更換敷料。2、輸入高滲溶液或靜脈高價(jià)營養(yǎng)后，用生理鹽水沖洗管道，防止堵塞。3、每日輸液前后以生理鹽水10ML沖管，輸液結(jié)束后給予100U/ML肝素液正壓封管，或使用正壓無菌接頭以生理鹽水封管。4、長(zhǎng)期輸液者每日更換輸液器，注意將導(dǎo)管和三通管連接處擰緊，嚴(yán)防空氣栓塞。5、每日輸液前抽回血，如未見回血，應(yīng)查明原因，一旦為血栓栓塞，不能盲目沖管，應(yīng)與醫(yī)師協(xié)商，及時(shí)處理。6、觀察病人體溫，定期查血常規(guī)。如不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮是否為導(dǎo)管引起的感染，拔管做導(dǎo)管頭端及導(dǎo)管血和外周血細(xì)菌培養(yǎng)。7、中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)不得輸入血管活性物質(zhì)以免引起血管周圍組織壞死。必要時(shí)重新建立靜脈通路。8、病人及家屬不能自行調(diào)節(jié)滴速，以免輸液過快造成液體走空，導(dǎo)致空氣栓塞。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PICC置管的護(hù)理PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺，將一條放射顯影、硅膠材料制成的導(dǎo)管沿靜脈送入，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。穿刺部位的選擇一般首選貴要靜脈，該靜脈直短、靜脈瓣少，置管成功率高；肘正中靜脈粗、直，但靜脈瓣多，與貴要靜脈交匯處形成角度，導(dǎo)管送至此處如受阻需調(diào)整病人肢體位置；頭靜脈靜脈瓣多，易反折進(jìn)入腋靜脈。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下二橫指。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PICC置管后常見問題穿刺點(diǎn)出血導(dǎo)管堵塞機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管斷裂血栓形成PICC導(dǎo)管相關(guān)感染穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏性皮炎第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PICC置管后注意事項(xiàng)輸入血漿、蛋白等黏性較大的液體后，應(yīng)當(dāng)以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無菌生理鹽水沖管?？梢允褂肞ICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。嚴(yán)禁使用小于10ML注射器，否則如遇導(dǎo)管堵塞可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PICC置管后護(hù)理要點(diǎn)置管術(shù)后24小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換1～2次。更換貼膜時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明貼膜。定期檢查導(dǎo)管位置、導(dǎo)管頭端定位、流通性能及固定情況。每次輸液后，封管時(shí)不要抽回血，用10ML以上的注射器抽吸生理鹽水10～20ML以脈沖方式進(jìn)行沖管，并正壓封管。治療間歇期每周對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，更換貼膜、正壓接頭或肝素帽。密切觀察病人狀況，發(fā)生感染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理或者拔管。第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療藥物外滲的特性腐蝕性化療藥物外滲后可引起局部組織發(fā)皰、潰瘍、壞死。如多柔比星、表柔比星、柔紅霉素以及長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞濱等。刺激性化療藥物能引起注射部位疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎及局部過敏反應(yīng)。如依托泊苷、紫杉醇、博來霉素、順鉑和氟尿嘧啶等。非刺激性化療藥物對(duì)局部組織沒有潰瘍、壞死等不良反應(yīng)。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療藥物所致化學(xué)性靜脈炎的特性

化學(xué)性靜脈炎是化療引起的常見毒副作用之一，是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無菌性炎癥。其發(fā)生原因和藥物的PH值和滲透壓有關(guān)。主要表現(xiàn)：1、局部靜脈的疼痛、腫脹。2、觸到條索狀靜脈或有硬結(jié)，有壓痛，周圍皮膚充血、紅腫，一般持續(xù)1～2周左右，而后逐漸消退，疼痛緩解，色素沉著，呈樹枝狀、條索狀改變，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生靜脈閉塞。3、紅腫型表現(xiàn)為沿靜脈走向的區(qū)域出現(xiàn)皮溫增高、腫脹、疼痛；血栓型表現(xiàn)為沿靜脈走向局部變硬，呈現(xiàn)條索狀靜脈或硬結(jié)，有色素沉著和疼痛；壞死型表現(xiàn)為沿靜脈走向的區(qū)域持續(xù)疼痛不能緩解，皮膚壞死發(fā)黑。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的分級(jí)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定：Ⅰ級(jí)：隱痛，穿刺點(diǎn)周圍紅腫，穿刺點(diǎn)周圍變硬。Ⅱ級(jí)：輕微觸痛，穿刺靜脈局部紅腫，穿刺周圍局部變硬。Ⅲ級(jí)：明顯疼痛，整條靜脈紅腫，整條靜脈條索狀改變。Ⅳ級(jí)：局部劇痛，紅腫或有膿性分泌物流出，靜脈條索狀改變>2.5mm。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療前靜脈的評(píng)估程序1、與醫(yī)師溝通，了解化療方案及療程，評(píng)估藥物的刺激性和毒性、藥物的PH值和滲透壓。2、清楚血管壁解剖、周圍組織結(jié)構(gòu)及病人疾病的整體情況；掌握靜脈管腔的直徑、出凝血時(shí)間等。3、綜合分析以上各因素，進(jìn)行血管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及合理選擇輸液路徑，即根據(jù)不同的病人及藥物選擇不同的血管、輸液路徑和工具。1）刺激性及毒性強(qiáng)的藥物：如多柔比星、表柔比星、柔紅霉素以及長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、紫杉醇、博來霉素、大劑量順鉑等。①宜選用中心靜脈導(dǎo)管路徑：療程短者可選用CVC或PICC，長(zhǎng)者宜選用PICC。②實(shí)行化療前談話告知制度：告知病人及家屬在化療中可能出現(xiàn)的不良靜脈反應(yīng)及最佳靜脈化療路徑的選擇。③如果病人拒絕中心靜脈置管，選用外周靜脈進(jìn)行化療藥物輸注，則應(yīng)采取靜脈保護(hù)措施。選用靜脈留置針穿刺時(shí)，應(yīng)選上肢粗直、彈性好的血管，可減少滲漏的發(fā)生，并沿靜脈走向涂抹喜療妥霜。2）4.1<pH值<9的藥物如氟尿嘧啶、長(zhǎng)春瑞濱等，宜選用中心靜脈路徑。3）非刺激性化療藥物：如阿糖胞苷等。可選用外周靜脈路徑，采用24G套管針或5號(hào)頭皮針。在輸液目的能達(dá)到的前提下，以最細(xì)的針頭為佳。第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療病人外周靜脈的使用原則當(dāng)輸注刺激性及毒性強(qiáng)的藥物時(shí)，如果病人因經(jīng)費(fèi)原因或其他原因不能選擇CVC或PICC時(shí)，或輸注非刺激性的化療藥物，可選用外周靜脈。輸注化療藥物時(shí)避免在關(guān)節(jié)、指間小靜脈及下肢靜脈穿刺。外周血管條件較好者，有計(jì)劃的由遠(yuǎn)端小靜脈開始，注意不要反復(fù)在一條靜脈輸注化療藥物。輸注化療藥物前連接生理鹽水穿刺，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)再注藥，輸注完畢后再輸入生理鹽水，以沖洗附著在血管壁上的化療藥物。在滿足治療需要的情況下，盡量選擇小號(hào)針頭穿刺。輸液過程中觀察病人的反應(yīng)，對(duì)于化療藥物外滲，要觀察局部有無腫脹、疼痛和燒灼感。不論局部是否腫脹，只要病人感到輸液部位有疼痛或燒灼感，都應(yīng)立即拔針，按化療藥物滲漏處理。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療藥物外滲的預(yù)防1、由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑時(shí)，必須了解各類藥物的局部刺激性，對(duì)于強(qiáng)刺激性藥物切忌漏于皮下。2、選擇最佳穿刺部位。

1）選擇前臂大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)處穿刺，以防造成局部功能損傷。

2）避免在放射治療的肢體、有動(dòng)靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺。避免在24小時(shí)內(nèi)被穿刺過的靜脈給藥。

3）穿刺過程避免針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。

4）手背和腕部富于細(xì)小的肌腱和韌帶，藥液一旦外滲損傷極難處理，因此輸注強(qiáng)刺激性藥物宜用前臂較粗的靜脈。

5）選用靜脈留置針可減少外滲的發(fā)生，但是應(yīng)注意此時(shí)靜脈留置針不能常規(guī)留置3天，只能留置1天，以免反復(fù)在同一靜脈輸入化療藥物。3、建議選用PICC或深靜脈置管給藥。4、輸注前告知病人，輸注過程中有疼痛、局部隆起、腫脹應(yīng)立即告知護(hù)士，如懷疑藥物外滲，應(yīng)立即停止藥物輸入，按化療藥物外滲處理。5、輸注化療藥物前，檢查是否有回血，如果無回血，或不能確定針頭完全在靜脈內(nèi)，則另外選擇靜脈重新穿刺，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。如果同時(shí)輸入多種藥物，應(yīng)先注入非刺激性藥物。6、強(qiáng)刺激性藥物輸注過程中，護(hù)士必須在床邊監(jiān)護(hù)直至藥物全部輸入體內(nèi)；輸注完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水充分沖洗管道后再拔針。輸入奧沙利鉑后應(yīng)以5%葡萄糖充分沖洗管道后再拔針，保證化療藥物完全進(jìn)入體內(nèi)，并減少藥物對(duì)血管壁的刺激。輸入長(zhǎng)春瑞濱前后給予生理鹽水100ml+地塞米松10mg靜脈快速滴入，可以減輕靜脈炎及局部發(fā)皰性反應(yīng)的發(fā)生。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療藥物外滲的處理1、如果病人訴輸注部位不適、疼痛、燒灼感、輸液速度發(fā)生變化，即使沒有發(fā)現(xiàn)肉眼可見的滲漏，也立即停止輸液。2、外周靜脈輸注者根據(jù)需要原位保留針頭，中心靜脈導(dǎo)管者必要時(shí)拍胸片，確認(rèn)滲漏的原因及影響范圍。3、用針頭盡量抽出局部外滲的液體。4、使用相應(yīng)的解毒劑，注意避免局部組織壓力過大，皮下注射解毒劑時(shí)先拔了針頭。5、抬高患肢48小時(shí)；局部間斷冷敷6～12小時(shí)，冰敷時(shí)注意防止凍傷發(fā)生。6、及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并詳細(xì)記錄外滲情況?？山o予1%普魯卡因+地塞米松作環(huán)形封閉。

化療藥物特殊解毒劑

藥物局部解毒劑處理方法順鉑硫代硫酸鈉用4-8ml硫代硫酸鈉和6ml注射用水配制，外滲1mg氮芥或100mg氮芥順鉑局部注射2ml配制液絲裂霉素50%-99%二甲基亞砜局部注射1.5ml，每6小時(shí)1次，連用14天，避免覆蓋，自然晾干多柔比星冷敷立刻冷敷30-60分鐘，然后每隔15分鐘冷敷15分鐘，連用1天柔紅霉素長(zhǎng)春新堿熱敷立刻熱敷30-60分鐘，然后每隔15分鐘熱敷15分鐘，連用1天或長(zhǎng)春堿透明質(zhì)酸酶局部注射透明質(zhì)酸酶150U第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)接觸抗腫瘤藥物對(duì)護(hù)士的危害骨髓抵制特別是氮芥、多柔比星、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、鉑類等藥物均有中、重度抵制骨髓的不良反應(yīng)。生殖系統(tǒng)危害孕期流產(chǎn)、胎兒先天畸形、月經(jīng)不調(diào)、女性不孕等。致癌作用外周血淋巴細(xì)胞微核細(xì)胞率及染色體畸變率增加。其他影響肝細(xì)胞損傷、頭暈、惡心、過敏反應(yīng)。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療藥物配制操作規(guī)程

抗腫瘤藥物的配制工作應(yīng)在專門的配藥室和層流操作臺(tái)（生物安全柜）上進(jìn)行，以減少醫(yī)護(hù)人員被動(dòng)吸收化療藥物的概率。1、配藥前準(zhǔn)備（1）備藥前洗手，佩戴一次性口罩、帽子，工作服外面套一次性防滲透防護(hù)大衣。（2）配藥時(shí)戴雙層手套，即在聚氯乙烯手套外戴一副無粉乳膠外科手套，且最好每操作60分鐘或一旦手套破損便立即更換，使之保持有效的防護(hù)效果。（3）柜內(nèi)操作臺(tái)面應(yīng)覆以一次性防滲透性防護(hù)墊，以防因操作不慎使藥液溢灑臺(tái)面便于清理，減少藥液污染。一旦污染或備藥完畢應(yīng)即刻更換。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

2、配藥操作規(guī)程（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，以防藥液污染而給病人造成不良后果。（2）準(zhǔn)備藥液時(shí)在割鋸安瓿前應(yīng)輕彈其頸部，使附著之藥粉或藥液降至瓶底。掰開安瓿時(shí)應(yīng)墊以紗布，可避免藥粉、藥液、玻璃碎片四處飛濺，并防止劃破手套。（3）掰開粉劑安瓿溶解藥物時(shí)，溶酶應(yīng)沿瓶壁緩慢注入瓶底，等藥粉浸透后再行攪動(dòng)，防止粉末逸出。（4）瓶裝藥液稀釋后立即抽出瓶?jī)?nèi)氣體，以防瓶?jī)?nèi)壓力過高藥液從針眼處溢出。從藥瓶中吸取藥液后在針頭撤出時(shí)應(yīng)用無菌棉球或紗布裹蓋住藥瓶塞穿刺針孔，防止藥液外溢。（5）抽取藥液應(yīng)采用一次性注射器，并應(yīng)注意抽出藥液以不超過注射器容量的3/4為宜，防止針?biāo)摮?。?）藥物備好在標(biāo)簽上注明病人姓名、床號(hào)、藥物名稱、劑量、給藥途徑、配制時(shí)間后，應(yīng)放在一次性防滲透無菌巾鋪成的無菌盤中備用。（7）備藥過程中所用一切廢棄物統(tǒng)一放于防穿透的密閉的污物專用容器中集中封閉處理。（8）操作完畢脫去手套及防護(hù)用具后用肥皂及流動(dòng)水徹底洗手并行淋浴，以減輕在皮膚的殘留量。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天化療藥物溢出處理防護(hù)規(guī)則1、操作者誤觸化療藥物的處理（1）操作者不慎接觸藥物立即脫去手套，以大量清水沖洗雙手。（2）如果眼睛內(nèi)濺入化療藥物，立即用大量清水或生理鹽水持續(xù)沖洗5分鐘。2、化療藥物外濺后處理（1）正確評(píng)估暴露在有溢出物環(huán)境中的人員，如果接觸者皮膚或衣服直接接觸到藥物，必須立即用清水沖洗被污染的皮膚及衣物。（2）化療藥物外濺后應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，避免其他人員接觸。（3）清除溢出物時(shí)護(hù)士必須戴一次性帽子、N95口罩、放護(hù)目鏡及雙層手套，并穿好防護(hù)大衣，做好個(gè)人防護(hù)后方