甲狀腺疾病的外科治療體會

關(guān)于甲狀腺疾病的外科治療體會甲狀腺

第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺解剖分部：1-峽部2-4氣管軟骨

2-側(cè)葉

上極平氣管軟骨，

下極平5-6氣管軟骨環(huán)

血管及神經(jīng)：

甲狀腺下動脈3-靜脈甲狀腺中靜脈2-神經(jīng)甲狀腺上靜脈甲狀腺下靜脈喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)2-動脈甲狀腺上動脈2-被膜第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素作用：1、加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2、促進(jìn)人體的生長發(fā)育，在出生后影響腦與長骨的生長、發(fā)育。甲狀腺的功能活動受大腦皮層——下丘腦——垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天炎癥：

急性

亞急性

慢性（橋本?。?/p>

甲狀腺腫：單純性甲狀腺腫

毒性甲狀腺腫（甲亢）

良性腫瘤：甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤）

畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕見）

惡性腫瘤：甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、髓樣癌、未分化）

甲狀腺淋巴瘤

其他（鱗癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等）

甲狀腺疾病分類所有疾病均可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)尸體解剖：50%以上人群普查可觸及：3-7%（高分辨率）超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-70%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：5%左右隨年齡增大而增加男女比可達(dá)到1:4超聲>觸診檢出率取決于檢測方法!!!第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷核心：區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天惡性可能性大有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史生長迅速，尤其在服用左旋甲狀腺素治療期間兒童或青春期頸部外照射史甲狀腺觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)腫大年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性結(jié)節(jié)>4cm占位效應(yīng)癥狀：發(fā)聲、呼吸或吞咽改變.第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查T3、T4、TSHTgAb,TPOAb降鈣素（CT）：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪注意：Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法（ATA：A級推薦）不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。高清晰甲狀腺超聲檢查美國甲狀腺協(xié)會2009年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺混合性腫物甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲癌變征象微鈣化腺體外延伸富血流前后徑大于左右徑第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。但在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫以及發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有特殊診斷價值。CT、MRI檢查第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)細(xì)針穿刺。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和無水酒精注射等治療第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天可疑惡性/診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查。重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證絕對手術(shù)適應(yīng)證之一可考慮惡性：

1）年齡<15歲，男，結(jié)節(jié)直徑>4.0cm2）右頸部放射史，有甲狀腺相關(guān)疾病史（骨瘤，家族性結(jié)腸息肉病等）。

3）結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)血管豐富，邊界不清，微鈣化，甲狀腺PET/ＣＴ檢查陽性發(fā)現(xiàn)的。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證絕對手術(shù)適應(yīng)證

4）結(jié)節(jié)迅速增大（6~8個月內(nèi)結(jié)節(jié)縱、橫雙徑增加20%以上，體積至少增加50%）

5）質(zhì)地堅(jiān)硬，固定于鄰近結(jié)構(gòu)；甲狀腺癌家族史，聲帶麻痹，局部淋巴結(jié)腫大?？梢傻木鶓?yīng)做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA)檢查或術(shù)中切片。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證相對手術(shù)適應(yīng)證

1】細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）提示濾泡性或嗜酸性細(xì)胞腫瘤，如果同時促甲狀腺激素（TSH）水平升高或正常或同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，一般都需要手術(shù)。

2】超聲提示：低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，不規(guī)則邊緣，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化，暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度的。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證相對手術(shù)適應(yīng)證

3】囊實(shí)性，實(shí)性部分不能確定的；囊內(nèi)有出血的；囊性結(jié)節(jié)反復(fù)穿刺抽液復(fù)發(fā)的。一般需手術(shù)治療。

4】繼發(fā)甲亢：藥物控制不滿意或不能耐受藥物治療或停藥后復(fù)發(fā)的。也考慮手術(shù)

5】影響美容（嚴(yán)重）

6】思想顧慮過重，影響生活的。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價

2000年才明確了各種甲狀腺手術(shù)名稱，及其相應(yīng)的甲狀腺切除范圍的分類和定義，目前已被多數(shù)學(xué)者接受并引用。有五種術(shù)式可以作為甲狀腺結(jié)節(jié)的備選術(shù)式。它的切除范圍、適應(yīng)癥、評價具體如下：第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價1】甲狀腺部分切除術(shù)：切除范圍為結(jié)節(jié)及其周圍部分正常甲狀腺組織，包括不到一側(cè)全腺葉的廣泛局部切除。適應(yīng)證：主要適用于單個結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望手術(shù)影響到甲狀腺功能；也可作為活檢的手術(shù)方式。評價：優(yōu)點(diǎn)；操作簡單，損傷小，對側(cè)無干擾，對甲狀腺功能無影響或影響小，術(shù)第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價

后不需要甲狀腺激素替代治療。缺點(diǎn)；是以后手術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)再手術(shù)時難度加大，發(fā)生副損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大。

2】甲狀腺大部切除術(shù)：切除范圍為雙側(cè)葉超過一半的體積加峽部。適應(yīng)證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望甲狀腺完全缺失；或手術(shù)醫(yī)生施行雙側(cè)全切經(jīng)驗(yàn)少，擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價評價：優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對于雙側(cè)全切低一些，對手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求較低。缺點(diǎn)；是這類病人手術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，再手術(shù)難度大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也高。（需要注意的是：甲狀腺部分切除和大部切除，不是近年來歐美主流指南推薦的術(shù)式。中國不同）

第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價

3】甲狀腺腺葉切除術(shù)：切除范圍為完整的一側(cè)腺葉及峽部。適應(yīng)證：主要適用于甲狀腺單個結(jié)節(jié)或性質(zhì)不確定的單個結(jié)節(jié)，病人不愿意接受更大范圍的手術(shù)，也可用于微小甲狀腺乳頭狀癌（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移低危），且病人不愿接受雙側(cè)全切。評價：優(yōu)點(diǎn)；不會發(fā)生雙側(cè)手術(shù)并發(fā)癥，第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價

以后復(fù)發(fā)需要手術(shù)只需行對側(cè)手術(shù)，操作難度降低。缺點(diǎn)；有一定的復(fù)發(fā)和再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

4】甲狀腺近全切術(shù)：切除范圍為一側(cè)腺葉固有被膜外完整切除，以及峽部和對側(cè)腺葉絕大部切除，只保留對側(cè)葉背側(cè)不超過10%體積的甲狀腺組織。適應(yīng)證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價

良惡性或性質(zhì)是否確定，或單個結(jié)節(jié)可疑惡性，且病人希望手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較小。評價：優(yōu)點(diǎn)；可以盡力可能避免發(fā)生雙側(cè)嚴(yán)重并發(fā)癥，對手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求相對較低。缺點(diǎn)；手術(shù)后病理檢查如果為甲狀腺癌，為了便于隨訪，病人或可能需要碘-131清除殘留的少量正常甲狀腺組織。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價

5】甲狀腺全切術(shù)：切除范圍為固有被膜外完整切除雙側(cè)葉及峽部，只保留有活力的甲狀旁腺（無活力的需要自體移植）。適應(yīng)證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論其良惡性或性質(zhì)是否確定，病人不愿意有復(fù)發(fā)和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；或可疑為惡性的單個或多個結(jié)節(jié)，病人希望手術(shù)徹底。（為歐美主流推薦術(shù)式，適用面最高）第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式的選擇和評價評價：優(yōu)點(diǎn)；是復(fù)發(fā)和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極小，如果術(shù)中、術(shù)后結(jié)節(jié)確認(rèn)為甲狀腺癌，易于隨訪。缺點(diǎn)；是對手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求高，經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生的4倍或更高。第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天甲亢外科治療

手術(shù)：適應(yīng)癥中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)甲狀腺較大伴有壓迫癥狀的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療第35頁,共37頁